胸部疾病的介入治療課件

胸部疾病的介入治療-胸部疾病的介入治療胸部疾病的介入治療-第五章基本介入治療技術(shù)

第一節(jié)灌注術(shù)胸部疾病的介入治療-概述定義:

經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)（trans-arterialinfusion，TAI）是通過導(dǎo)管經(jīng)動脈注入各種不同的藥物到病變的組織或器官，以達(dá)到療效高而副作用輕的治療效果。胸部疾病的介入治療-歷史回顧始于1921年Beichrder首次報道對產(chǎn)婦膿毒血癥進(jìn)行化學(xué)藥物TAI。50年代Bierman、Klopp應(yīng)用于惡性腫瘤治療。1953年Seldinger首創(chuàng)經(jīng)皮股動脈穿刺。60年代Baum、nusbaum消化道出血。Britt、Beley腸道與四肢缺血性病變。20世紀(jì)80年代初Chaise較早報道了纖維蛋白溶解劑TAI治療因手術(shù)所致的血栓形成。胸部疾病的介入治療-TAI特點(diǎn)經(jīng)皮插管TAI的主要優(yōu)點(diǎn)有：創(chuàng)傷小、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、插管位置準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥小和療效高等。特別在腫瘤化療性TAI治療肺癌、肝癌等已取得令人矚目的成果。胸部疾病的介入治療-基本原理藥物療效：與藥理作用、敏感性、藥物濃度、接觸時間有關(guān)，副作用隨著外周血藥濃度的升高而增加?；驹恚?/p>

1）靶器官藥物分布量---不受血流分布的影響。

2）靶器官藥物接受量---Rt=1+表面總體清除率/腫瘤血流量。3）首過效應(yīng)---主要是指藥物第一次循環(huán)通過靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象，表現(xiàn)在靶器官對藥物代謝和攝取程度及濃度較高、與血漿蛋白結(jié)合率較低、外周血漿的最大藥物濃度（Cmax）和血漿藥物濃度時間曲線下面積（AUC）較低。胸部疾病的介入治療-灌注方法1）一次性沖擊法：（oneshot）TAI是指在較短時間內(nèi)，通常為30min至數(shù)小時將藥物注入靶動脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。胸部疾病的介入治療-灌注方法2）長期藥物灌注法:

該法是相對于一次沖擊性灌注而言，導(dǎo)管留置時間較長，灌注為持續(xù)性或間斷性，適于腫瘤的姑息性治療、胃腸道出血和溶栓治療等。①普通導(dǎo)管留置法；②導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入法。胸部疾病的介入治療-灌注方法3）TAI與動脈栓塞術(shù)的配合：TAI常與動脈栓塞術(shù)配合治療臟器惡性腫瘤。①化療性栓塞術(shù)（chemoembolization）②血流重分布（bloodflowredistribution）胸部疾病的介入治療-臨床應(yīng)用腫瘤化療

在施行TAI術(shù)時必須堅(jiān)持聯(lián)合化療，因?yàn)槁?lián)合化療有以下優(yōu)點(diǎn)：①在每種藥物的可承受的藥物毒性范圍內(nèi)聯(lián)合化療能最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞。②由于腫瘤細(xì)胞的異源性，聯(lián)合化療能起到擴(kuò)大化療藥物與腫瘤細(xì)胞間的作用范圍，起到大規(guī)模殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。③聯(lián)合化療也能減慢腫瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生。溶栓治療止血治療胸部疾病的介入治療-灌注術(shù)相關(guān)問題及不良反應(yīng)多支動脈供應(yīng)腫瘤導(dǎo)管梗阻導(dǎo)管周圍滲漏或脫位灌注后患者出現(xiàn)疼痛或惡心關(guān)注動脈血栓形成重復(fù)灌注間隔時間胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物

目前用于惡性腫瘤TAI治療的藥物主要有化療藥物、生物制劑和輔助藥物等，化療藥物為基本藥物。胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物

1）細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：烷化劑:

氮芥是最早的烷化劑產(chǎn)物,亞硝脲類藥物作為氮芥的替代物于19世紀(jì)50年代開始研究，主有要卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀、鏈脲霉素。

胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物

1）細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：抗腫瘤抗生素

絲裂霉素C(自力霉素)MitomycinC(MMC)

本品是從頭狀鏈霉菌培養(yǎng)液中分離提取的一種廣譜抗腫瘤抗生素，對多種癌癥有抗癌作用。

阿霉素：（adriamycin，ADM）屬蒽環(huán)類抗生素。表阿霉素（epirubicin）和吡喃阿霉素（pirarubicin，THP）是阿霉素的同類藥物。胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物1）細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：金屬類藥物：

順鉑：（cisplatin，DDP或CDDP），其最主要的作用在于使DNA的鏈間鉸鏈形成，為最常用的CCNSA，不良反應(yīng)有胃腸不適和骨髓抑制，腎和聽神經(jīng)的損害均與藥物劑量有關(guān)。用藥前后應(yīng)給患者充分的水化?？ㄣK：（carboplatine,paraplatine,CBP）為第二代鉑類抗腫瘤藥。胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物2）細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）：

氟脲嘧啶：(5-氟尿嘧啶)Fluorouracil(5-FU)

本品為嘧啶類的氟化物，屬于抗代謝抗腫瘤藥，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)換成胸腺嘧啶核苷核，干擾DNA合成。

胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物2）細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）：

甲氨喋呤(氨甲蝶呤，氨甲葉酸)

Methotrexate(Amethopterin,MTX)

本品為抗葉酸類抗腫瘤藥，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制而達(dá)到阻礙腫瘤細(xì)胞DNA的合成，而抑制腫瘤細(xì)胞的生長與繁殖。本藥選擇性地作用于S期。

胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物2）細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）

鬼臼乙叉甙（etoposide，VP-16）

具有阻止有絲分裂的紡錘體形成，而且顯示抗腫瘤的活性，如抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的作用。主要對處于S期和G2期的瘤細(xì)胞有較大的殺傷作用，屬CCSA。VP-16對小細(xì)胞肺癌療效較好，副作用主要為骨髓抑制和消化道反應(yīng)。胸部疾病的介入治療-常用藥物1、化療藥物

3）聯(lián)合用藥原則---

癌細(xì)胞增殖動力學(xué)抗癌藥作用原理藥物抗癌譜藥物毒性胸部疾病的介入治療-常用藥物生物制劑

腫瘤的過繼免疫治療（adoptiveimmunotherapy）亦稱生物治療（biotherpy）在近年興起。它們主要起免疫調(diào)節(jié)，刺激機(jī)體內(nèi)抗腫瘤免疫系統(tǒng)對腫瘤產(chǎn)生反應(yīng)，部分制劑能直接殺傷腫瘤細(xì)胞。目前常用于臨床腫瘤治療的生物制劑有：

1）干擾素（interferon，IFN）

2）白細(xì)胞介素（interleukin，IL）

3）集落刺激因子（colonystimulatingfactor,CSF）

4）腫瘤壞死因子（tumornicrosisfactor，TNF）胸部疾病的介入治療-常用藥物3、溶栓藥物:常用溶栓藥物為鏈激酶(streptokinas)

尿激酶(urokinase)

組織纖溶酶原活化劑(tissueplasminogenactivator,t-PA)4、血管收縮止血藥

加壓素(vasopressin)

其他藥物:血管緊張素（AT-Ⅱ）和血管內(nèi)皮素（endothelin），均為天然血管活性物質(zhì)。胸部疾病的介入治療-胸部疾病的介入治療-第五章基本介入治療技術(shù)

第二節(jié)栓塞術(shù)胸部疾病的介入治療-栓塞術(shù)的定義

將某種物質(zhì)通過導(dǎo)管選擇性注入靶血管，使其阻塞，以達(dá)到預(yù)定治療的目的。胸部疾病的介入治療-歷史回顧1904年

Dawbain

熔化的石蠟頸外動脈1930年

Brooks

肌肉碎片頸內(nèi)動脈……1974年Serbinenko可脫性球囊腦血管疾病1990年我國馬廉亭真絲線段腦血管疾病胸部疾病的介入治療-栓塞的機(jī)制

栓塞物選擇性注入靶血管后，使其阻塞，造成靶血管、靶器官血流動力學(xué)的改變。胸部疾病的介入治療-栓塞水平毛細(xì)血管栓塞小動脈栓塞主干栓塞廣泛性栓塞胸部疾病的介入治療-栓塞劑的分類固體液體明膠海綿、彈簧圈、PVA、手術(shù)絲線、球囊、帶藥微（囊）無水酒精、氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、碘化油胸部疾病的介入治療-栓塞劑的分類按栓塞劑的效應(yīng)期短效(<48小時)中效(48小時－1月)長效(>1月)胸部疾病的介入治療-栓塞劑的種類按性質(zhì)分類：無活性物質(zhì)自體物質(zhì)放射性微粒胸部疾病的介入治療-栓塞劑的種類按作用時間分類：短期、中期、長期按體內(nèi)可否吸收分類：可吸收、不可吸收物質(zhì)胸部疾病的介入治療-栓塞劑的種類顆粒自體物質(zhì)：血塊、肌肉、脂肪、硬膜可吸收物質(zhì)：明膠海綿、氧化纖維素不吸收物質(zhì)：聚乙烯醇、硅橡膠小球、瓷球胸部疾病的介入治療-栓塞劑的種類液體可吸收物質(zhì)：無水乙醇不吸收物質(zhì)：NBCA、硅酮機(jī)械性栓子：彈簧圈、可脫球囊放射性微粒：載藥微囊、微球電凝胸部疾病的介入治療-栓塞劑的分類海綿狀栓塞劑液態(tài)栓塞劑微小栓塞劑大型栓塞劑明膠海綿、聚乙烯醇無水酒精、NBCA、魚肝油酸鈉PVA顆粒、各種微球彈簧圈、可脫性球囊胸部疾病的介入治療-常用栓塞劑——PVA胸部疾病的介入治療-常用栓塞劑不可吸收性栓塞劑NBCA碘油？NBCA%碘油%聚合時間(s)109016725753133668.440604.460402.166331.27525<1.0胸部疾病的介入治療-常用栓塞劑——彈簧圈胸部疾病的介入治療-常用栓塞劑——球囊胸部疾病的介入治療-栓塞劑的分類按栓塞劑栓塞的血管大小近端栓塞遠(yuǎn)端栓塞末梢栓塞胸部疾病的介入治療-栓塞術(shù)的相關(guān)問題明確診斷準(zhǔn)確插管選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┱_的栓塞劑釋放技術(shù)控制栓塞程度胸部疾病的介入治療-臨床應(yīng)用止血治療血管病治療腫瘤器官滅活血流改道胸部疾病的介入治療-栓塞后并發(fā)癥栓塞后綜合征疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐反射性腸淤積或者淤積性腸梗阻胸部疾病的介入治療-栓塞后并發(fā)癥組織壞死異位栓塞感染胸部疾病的介入治療-不同治療目的的插管要求惡性腫瘤的插管化療越近腫瘤效果越好出血的止血栓塞一定要超過其它分支胸部疾病的介入治療-不同治療目的的插管要求溶栓一定要插到血栓處或穿過血栓微小邊遠(yuǎn)病變的診斷越近病灶造影才顯示得越清胸部疾病的介入治療-栓塞的目的終止血供胸部疾病的介入治療-栓塞的目的治療血管病變胸部疾病的介入治療-栓塞的目的治療富血管性腫瘤胸部疾病的介入治療-栓塞的目的器官滅活胸部疾病的介入治療-栓塞的目的動脈瘤胸部疾病的介入治療-胸部疾病的介入治療-原發(fā)性支氣管肺癌的灌注治療概述

原發(fā)性支氣管肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。病因吸煙、化學(xué)因素、空氣污染、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、遺傳因素胸部疾病的介入治療-病理與臨床大體分型

中央型、周圍型、彌漫型病理分型

鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌臨床病例

約有2/3失去手術(shù)機(jī)會，成為近年來新的治療手段。胸部疾病的介入治療-診斷影像學(xué)診斷（胸片、CT、MRI）直接征象間接征象轉(zhuǎn)移征象血管造影經(jīng)皮穿刺活檢痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查胸部疾病的介入治療-支氣管動脈解剖胸部疾病的介入治療-支氣管動脈解剖胸部疾病的介入治療-支氣管動脈解剖胸部疾病的介入治療-支氣管動脈解剖胸部疾病的介入治療-支氣管動脈解剖胸部疾病的介入治療-適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證晚期不能手術(shù)的肺癌雖能手術(shù)切除,但有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)者手術(shù)切除前的局部化療手術(shù)切除后胸內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者及預(yù)防性局部化療禁忌證惡液質(zhì)或有心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重障礙者有高熱、感染跡象及白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×109/L者發(fā)生嚴(yán)重腦及全身轉(zhuǎn)移者或嚴(yán)重出血傾向者胸部疾病的介入治療-介入治療術(shù)前準(zhǔn)備插管技術(shù)常規(guī)經(jīng)皮股動脈穿刺插管后，將導(dǎo)管頭抵達(dá)T5-6水平緩慢上下移動，以尋找支氣管動脈開口，以順時針方向逐漸調(diào)整導(dǎo)管頭的方向：插右支氣管動脈自右后壁至右前壁，插左支氣管動脈自左前壁至右側(cè)壁。當(dāng)導(dǎo)管頭有嵌頓感或掛鉤感時，表示可能已插入血管開口，此時可推注稀釋后的造影劑1~2ml，一旦證實(shí)導(dǎo)管已插入靶血管后，即進(jìn)行支氣管動脈造影，詳細(xì)了解腫瘤的血供情況。胸部疾病的介入治療-原發(fā)性支氣管肺癌的灌注治療原發(fā)性肺癌支氣管動脈造影表現(xiàn)

供血動脈增粗、扭曲，腫瘤內(nèi)可見增多扭曲、粗細(xì)不均、不規(guī)則的腫瘤血管及腫瘤染色。有時可見血管僵硬、狹窄等血管被侵蝕征象及支氣管動脈-肺動脈或支氣管動脈-肺靜脈瘺。腫瘤較大時可見抱球征。肺門、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移時，也可見腫瘤血管和腫瘤染色。灌注要點(diǎn)

按照血管供血比例、控制造影劑濃度及用量、注意有無脊髓動脈與支氣管動脈吻合。胸部疾病的介入治療-原發(fā)性支氣管肺癌的灌注治療術(shù)后處理

補(bǔ)液、利尿、對癥、支持、抗感染并發(fā)癥及防治

化療毒副作用---對癥處理