消化系統(tǒng)疾病的(肝膽)影像診斷

18/06/2024

|Supportingeducationandresearch|Slide1石家莊第三醫(yī)院CT、磁共振科

王書行消化系統(tǒng)(肝膽胰脾)疾病影像診斷空腔臟器實(shí)質(zhì)臟器消化腺消化系統(tǒng)肝臟（Liver）膽囊、胰腺X線檢查平片：由于診斷價(jià)值有限，目前已逐漸被淘汰。造影檢查：肝臟血管造影1、肝動(dòng)脈造影：可以獲得肝動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像。2、門脈造影：平片血管造影檢查肝動(dòng)脈造影超聲檢查1、肝臟的位置、形態(tài)、大小2、肝臟實(shí)質(zhì)回聲水平3、判斷有無彌漫性病變4、判斷有無局灶性病變及其物理性質(zhì)，即囊性、實(shí)性、混合性5、根據(jù)聲像圖和彩色多普勒表現(xiàn)，給出疾病的提示性意見，如幾個(gè)月復(fù)查、進(jìn)一步檢查。超聲肝臟圖像消化系統(tǒng)CT檢查主要用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷目的主要在于了解腫瘤向外侵犯的情況，與周圍器官組織的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨訪復(fù)查惡性腫瘤術(shù)后、放化療后為實(shí)質(zhì)臟器及后腹膜病變首選檢查手段除平掃外常需要增強(qiáng)掃描，必要時(shí)需行動(dòng)靜脈雙期掃描或者延時(shí)掃描，可以區(qū)分血管與非血管結(jié)構(gòu)，并且動(dòng)態(tài)的反映病變的血液供應(yīng)情況消化系統(tǒng)CT檢查技術(shù)操作步驟：

1、

檢查前胃腸道準(zhǔn)備：腹部CT檢查前應(yīng)充分做好胃腸道的準(zhǔn)備。

（1）除急診外，掃描前4—8小時(shí)應(yīng)禁食，掃描前一周不做胃腸鋇劑造影，不服含金屬的藥物；

（2）掃描前兩天不服瀉藥，少食水果、蔬菜，目的是減少胃腸道高密度物質(zhì)和氣體的偽影；

（3）檢查前常規(guī)口服低濃度碘水或水以及脂肪密度對(duì)比劑充盈胃腸道。2、體位和掃描范圍：常規(guī)取仰臥位，必要時(shí)也可取俯臥或側(cè)臥位，均采取橫斷層掃描；

（1）囑患者去除檢查部位穿戴的金屬物體后，仰臥于檢查床正中,身體長(zhǎng)軸與床板長(zhǎng)軸方向一致，背部緊靠床板，雙手上舉過頭；

（2）先掃正位定位圖已確定檢查部位和掃描范圍；

（3）肝臟、膽囊、脾臟掃描范圍自膈頂掃至肝右葉下緣，脾大者應(yīng)掃至脾下緣；

（4）胰腺掃描范圍自膈頂掃至胰腺鉤突下緣十二指腸水平段；

（5）腎臟掃描范圍自腎上腺區(qū)至腎下極下緣；

（6）腎上腺掃描范圍自膈頂掃至腎門平面，對(duì)臨床懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤而腎上腺區(qū)掃描陰性者，應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍至腹主動(dòng)脈分叉部；（7）胃和十二指腸掃描范圍自膈頂掃至臍部，部分病人視需要掃描至盆腔。

（8）小腸病變部位明確時(shí)可行病變部位局部掃描，不明確時(shí)應(yīng)行全腹掃描。

（9）腹膜腔和腹膜后病變掃描范圍根據(jù)病變所在的部位可分別行上、中、下腹部掃描。3、層厚和層距：

（1）腹部掃描的層厚和層距除胰腺和腎上腺為2.5--5mm外，肝臟、膽、脾、腎臟、胃腸道、腹膜腔和腹膜后掃描均常規(guī)采用5--10mm。

（2）病灶較小時(shí)局部可加薄層掃描。

（3）腹部掃描與胸部掃描相似，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較明顯，因此，掃描前應(yīng)訓(xùn)練病人屏氣，每次掃描一般在呼吸末期屏氣，可避免出現(xiàn)漏層和重復(fù)掃描。4、窗寬和窗位：腹部圖像的窗寬和窗位，根據(jù)觀察組織、器官不同而異，病人腹部脂肪的多少對(duì)窗寬和窗位的選取亦有影響。一般情況下：

觀察肝臟窗寬取100—150HU，窗位45—60HU。

觀察胰腺窗寬取250—350HU，窗位35—50HU。

觀察腎臟窗寬取250—350HU，窗位35—45HU。

觀察腎上腺窗寬取250—350HU，窗位10-45HU。

觀察腹膜腔和腹膜后窗寬取300—400HU，窗位20—40HU。5、（1）腹部組織、器官多為軟組織密度，為提高病變的檢出率，應(yīng)常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描。肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，而許多小的肝臟腫瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，只有動(dòng)脈期才能顯示病變，為提高肝臟小腫瘤的檢出率及了解腫瘤的血供情況，應(yīng)常規(guī)行螺旋CT多期增強(qiáng)掃描。

（2）臨床疑為肝海綿狀血管瘤時(shí)還需行延遲5—10min掃描或兩快一長(zhǎng)增強(qiáng)掃描，必要時(shí)可做CT-A或CTAP（動(dòng)脈性門靜脈造影CT）檢查。

（3）臨床疑為胰腺和腎臟小腫瘤時(shí)，可行胰腺和腎臟的雙期增強(qiáng)掃描，對(duì)腎盂病變還需加做排泄期掃描。

（4）腹部大血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄等可做CTA檢查。肝膽胰脾MRI檢查1、MRI對(duì)于肝臟病變的檢查與定性非常有價(jià)值2、MRCP對(duì)于膽系病變及胰管阻塞性病變敏感3、MRI細(xì)胞特異性對(duì)比劑（肝細(xì)胞特異性、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)特異性等）的發(fā)展提高了MRI的診斷水平正常肝臟正常肝輪廓光滑整齊。肝臟分為左葉、右葉和尾葉，肝葉的形態(tài)和大小正常變異多。肝臟臟面有“H”溝，橫溝即肝門內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管結(jié)構(gòu)。CT平掃時(shí)，肝實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值為40-60HU，高于脾、胰及腎臟。肝內(nèi)管道系統(tǒng)密度低于肝實(shí)質(zhì)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝動(dòng)脈內(nèi)含對(duì)比劑呈高密度；門脈期門脈呈高密度影。肝臟解剖尾狀葉左部正常肝臟CT圖像正常肝臟CT圖像正常肝臟CT圖像重建圖像MRI肝臟圖像MRI肝臟圖像肝臟疾病脂肪肝肝硬化肝膿腫肝包蟲病肝臟海綿狀血管瘤6原發(fā)性肝細(xì)胞癌7肝臟轉(zhuǎn)移性肝癌8肝囊腫一、脂肪肝正常情況下肝臟密度高于脾臟密度約8HU，但是在脂肪肝時(shí)，肝臟密度等于、低于脾臟密度。脂肪肝正常情況下肝臟密度高于脾臟密度約8HU，但是在脂肪肝時(shí)，肝臟密度等于、低于脾臟密度。脂肪肝正常情況下肝臟密度高于脾臟密度約8HU，但是在脂肪肝時(shí)，肝臟密度等于、低于脾臟密度。二、肝硬化肝硬化（cirrhosisofliver）CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：1早期肝臟體積增大，中晚期體積縮小，多表現(xiàn)為尾葉、左葉增大，右葉及方葉萎縮，導(dǎo)致肝臟各葉比例失調(diào)；2肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，肝門區(qū)擴(kuò)大。3肝臟密度不均勻，脂肪變性、纖維化可引起肝臟彌漫性或不均勻低密度減低，再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為散在高密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為與肝臟實(shí)質(zhì)相似程度的強(qiáng)化；4肝裂增寬。5繼發(fā)性改變；脾大；門脈擴(kuò)張；腹水。肝硬化邊緣凹凸不平再生結(jié)節(jié)CT平掃示肝臟左右葉普遍增大肝硬化靜脈注入造影劑后CT掃描，示肝實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化。肝硬化CT示肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝硬化肝硬化并門靜脈高壓、擴(kuò)張，脾門靜脈曲張。肝硬化分流靜脈擴(kuò)張的門脈胃底靜脈肝硬化擴(kuò)張門脈內(nèi)的血栓脾靜脈下腔靜脈分流靜脈肝硬化肝硬化的MRI表現(xiàn)肝硬化的MRI表現(xiàn)三、肝膿腫（hepaticabcess）分為細(xì)菌性和阿米巴性；細(xì)菌性多見，全身各部感染均可導(dǎo)致，膽道感染、血行感染、直接蔓延。阿米巴性繼發(fā)于腸阿米巴病膿液特殊臭味，顏色如巧克力樣，現(xiàn)在極為少見。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛。US單發(fā)或多發(fā)低回聲或無回聲腫塊，膿腫壁厚薄不等，可見“環(huán)中環(huán)”和“彗星征”。CT平掃呈低密度影，密度均勻或不均勻，圓形或橢圓形，較大的膿腔形態(tài)不規(guī)則；周圍見不同密度的環(huán)形帶呈環(huán)征或靶征。MRIT1WI呈均勻或不均勻的低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝臟內(nèi)類圓形低密度影邊界欠清晰，常見單腔，在病變?cè)缙谇闆r下其內(nèi)可有分隔呈多腔。彩色超聲檢查可以看到分隔內(nèi)有血管，并可見血液流動(dòng)。增強(qiáng)掃描可見壁明顯強(qiáng)化。磁共振平掃磁共振增強(qiáng)掃描四、肝包蟲病1、X線檢查：橫膈升高，動(dòng)度受限，局限性隆起，肝影增大。有時(shí)可顯示圓形，密度均勻，邊緣整齊的陰影，或孤形囊壁鈣化影。2、超聲檢查：（1）為首選檢查方法。囊腫呈圓形成類圓形，壁較厚，邊界清楚、光整，囊內(nèi)可見子囊，其中可見光環(huán)、光團(tuán)或活動(dòng)光點(diǎn)。（2）病變周圍可有回聲增強(qiáng)。3、CT表現(xiàn)（1）好發(fā)于肝右葉，肝內(nèi)圓形或類圓形低密度區(qū)，CT值-14～25HU，密度均勻一致，增強(qiáng)后無強(qiáng)化表現(xiàn)。邊界清楚，光整。囊壁及囊內(nèi)分隔有增強(qiáng)效應(yīng)。（2）大的囊腔內(nèi)可見子囊（囊內(nèi)囊）。子囊的數(shù)目和大小不一。子囊主要分布在母囊的周邊部分呈車輪狀。（3）囊壁可見鈣化，呈殼狀或環(huán)狀，厚薄規(guī)則，為肝包蟲病特征性表現(xiàn)。（4）因感染或損傷，可造成內(nèi)囊分離，如內(nèi)、外囊部分分離表現(xiàn)為雙邊征；如內(nèi)囊完全分離、塌陷、卷縮，并懸浮于囊葉中，呈水上荷花征。偶爾完全分離脫落的內(nèi)囊散開呈飄帶狀陰影。肝包蟲病CT肝包蟲病表現(xiàn)五、肝海綿狀血管瘤1CT平掃表現(xiàn)為低密度，密度均勻，境界清楚，大血管瘤中央可見更低密度影。2CT增強(qiáng)掃描從周邊部開始增強(qiáng)，增強(qiáng)密度接近同層面大血管的密度，隨時(shí)間延續(xù)增強(qiáng)范圍向中心擴(kuò)展且增強(qiáng)密度逐漸下降最后增強(qiáng)密度下降變成等密度。增強(qiáng)掃描病變呈“早出晚歸”的特征表現(xiàn)。3MRIT1WI呈均勻的低信號(hào)，T2WI呈特高信號(hào)，即“燈泡征”。肝臟海綿綿狀血管瘤肝臟海綿綿狀血管瘤肝臟海綿綿狀血管瘤肝臟海綿綿狀血管瘤肝臟海綿綿狀血管瘤MRI肝血管瘤原發(fā)性肝癌（primaryhepatoma）臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛、消瘦乏力、黃疸、腹部包塊。病理：肝動(dòng)脈供血，為富血供腫瘤；易侵犯門靜脈、肝靜脈及膽道；肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移（血行、淋巴、種植）。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP多陽(yáng)性。CT影像學(xué)典型表現(xiàn)（平掃）：病灶部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及肝臟基礎(chǔ)情況等。常呈低密度，少數(shù)等、高密度（合并脂肪肝），密度不均勻，邊界多不清。部分病例周圍可見環(huán)形更低密度影（假包膜）。CT影像學(xué)典型表現(xiàn)（增強(qiáng)）：通常為三期增強(qiáng)。動(dòng)脈期（<20s）:病灶迅速?gòu)?qiáng)化，密度高于同層肝實(shí)質(zhì)門脈期（>60s）:病灶開始密度下降，肝臟密度增高實(shí)質(zhì)期（120s）：肝密度高于病灶密度，被膜環(huán)狀增強(qiáng)六、原發(fā)性肝細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)：T1WI稍低或者等信號(hào)，如出血或脂肪變性則表現(xiàn)高信號(hào)，壞死囊變則為低信號(hào)；40%的肝癌可見到假包膜，T1WI呈環(huán)繞腫瘤的厚約0.5-3mm的低信號(hào)環(huán)。T2WI腫瘤為稍高信號(hào)；80%大于5cm的肝癌T2WI信號(hào)多不均勻，呈“鑲嵌征”。T2WI門靜脈周圍出現(xiàn)高信號(hào)套袖狀水腫，或者腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)血管影提示腫瘤侵犯血管；腫瘤假包膜和血管受侵是肝癌診斷的可靠征象。原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌巨塊型肝癌腹水原發(fā)肝癌動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化擴(kuò)張的膽管原發(fā)肝癌肝癌靜脈期病灶開始密度下降，肝臟密度增高原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌—肺轉(zhuǎn)移原發(fā)肝癌—肺轉(zhuǎn)移原發(fā)肝癌惡性腫瘤可經(jīng)門脈、肝動(dòng)脈或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，組織學(xué)特征與原發(fā)病灶相似。CT表現(xiàn)：平掃可見多發(fā)圓形或類圓形低密度腫塊，少數(shù)單發(fā)；腫塊密度均勻，伴鈣化或出血者可見高密度影；壞死液化呈低密度；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變不規(guī)則邊緣強(qiáng)化，門脈期可出現(xiàn)整個(gè)瘤灶均勻或不均勻強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化消退；少數(shù)腫瘤中央不強(qiáng)化呈低密度，邊緣強(qiáng)化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶，構(gòu)成所謂的“牛眼征”。七、轉(zhuǎn)移性肝癌（secondarytumoroftheliver）肝轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)T1WI表現(xiàn)為均勻稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)；25%腫瘤T2WI上中心呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，稱為“環(huán)靶征”。有時(shí)腫瘤周圍T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)環(huán)，稱為“亮環(huán)征”或者“暈征”，這可能與腫瘤周邊水腫或者血供豐富有關(guān)。肝轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)動(dòng)脈期早期肝轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)八、肝囊腫肝囊腫（hepaticcyst）可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性肝囊腫常與多囊腎同時(shí)存在，病變大小不等。CT顯示邊緣光滑、邊界清楚、水樣密度的圓形密度影。MRIT1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。肝囊腫：是最為常見的良性占位,其表現(xiàn)為CT平掃低密度,邊界清晰銳利,增強(qiáng)掃描無變化。肝囊腫多囊肝、腎肝囊腫肝臟囊腫的平掃及強(qiáng)化對(duì)比肝右葉前段異常供血區(qū)肝臟囊腫的平掃及強(qiáng)化對(duì)比肝多發(fā)囊腫肝臟挫裂傷1.肝實(shí)質(zhì)撕裂傷常見，占70%。平掃肝內(nèi)裂隙狀、星芒狀低密度，伸至周邊部；病變邊界不清，內(nèi)可有片狀高密度出血灶，病變內(nèi)偶有氣影（液化、壞死或感染）增強(qiáng)：裂隙狀或星狀低密度區(qū)無強(qiáng)化，更明確2.肝內(nèi)血腫和包膜下血腫單獨(dú)發(fā)生或并存平掃：肝內(nèi)血腫—早期類圓或不規(guī)則高或等密度灶，周邊低密度帶；后期密度減低，達(dá)水樣密度。包膜下血腫—早期肝周新月或雙突狀高密度灶；后期密度減低。增強(qiáng)：病灶無強(qiáng)化肝臟挫裂傷肝臟挫裂傷第二節(jié)、膽系膽囊位于膽囊窩內(nèi)。充盈時(shí)長(zhǎng)約10cm，寬約3-5cm，容量約50-60ml，肝管與膽囊匯合成膽總管，長(zhǎng)約10-15cm，直徑約3-6mm。膽囊造影可清晰顯示膽囊及膽道系統(tǒng)。正常膽囊壁光滑，厚度均勻一致。CT值0-20HU。檢查技術(shù)1、X線檢查經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影逆行胰膽管造影2、超聲檢查膽囊炎、膽囊息肉3、CT檢查4、MRI檢查MRCP膽總管末端結(jié)石梗阻彈道系統(tǒng)擴(kuò)張膽總管末端結(jié)石MRI膽囊表現(xiàn)膽系疾病1、膽囊炎、膽系結(jié)石2、膽囊癌3、膽管癌4、膽系先天性發(fā)育異常膽囊炎、膽結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)膽囊炎常與膽結(jié)石同時(shí)存在結(jié)石膽固醇性、膽色素性、混合性普通X線陽(yáng)性率不高，PTC或ERCP見膽管或膽囊內(nèi)有充盈缺損或膽道狹窄、梗阻超聲檢查強(qiáng)回聲斑塊后方有聲影CT表現(xiàn)(位置可隨體位改變而移動(dòng))高密度結(jié)石等密度結(jié)石低密度結(jié)石環(huán)狀分層結(jié)石--混合性結(jié)石MRI表現(xiàn)結(jié)石T1WI、T2WI及MRCP均呈圓形、橢圓形低信號(hào)，近側(cè)膽道擴(kuò)張CT膽囊及膽總管末端結(jié)石CT膽囊不同類型結(jié)石CT膽囊環(huán)形及靶樣結(jié)石CT膽囊結(jié)石CT膽總管末端結(jié)石磁共振膽囊結(jié)石磁共振膽總管末端結(jié)石CT膽囊息肉膽管癌發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。發(fā)生于肝內(nèi)較小膽管的叫膽管細(xì)胞型肝癌。多為腺癌。PTCERCP可直接顯示膽管癌的部位及范圍。CT可顯示膽管癌軟組織腫塊及膽管狹窄及其所致的上部膽管梗阻性擴(kuò)張。MRCP很好的顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，也可顯示擴(kuò)張膽管末端的腫瘤。膽總管中上段梗阻膽管癌--ERCP肝門區(qū)膽管癌膽管癌—CT圖像膽總管上段梗阻膽管癌--MRI動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化平衡期病灶開始明顯強(qiáng)化門靜脈期病灶有進(jìn)一步的強(qiáng)化，由于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化十分明顯，病灶仍然呈低密度。延遲掃描隨時(shí)間的延長(zhǎng)病灶逐步向心性強(qiáng)化，隨著肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度的減低，病灶密度高于正常肝實(shí)質(zhì)超聲：膽囊癌超聲檢查：簡(jiǎn)便無損傷可反復(fù)使用，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，膽囊疾病的首選檢查方法?？梢悦鞔_地觀察到膽囊病變的大小，對(duì)病變組織血流的觀察判定是否有癌變的發(fā)生，是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累，甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。CT掃描：膽囊癌的CT影像分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚；②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入腔內(nèi)；③實(shí)變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤(rùn)增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊。在增強(qiáng)時(shí)可見病變組織豐富的血供。如腫瘤侵犯肝臟或有相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多能在CT影像下顯示。CT：膽囊癌CT：膽囊癌CT：膽囊癌膽囊癌核磁共振檢查（MRI）：MRI不做為膽囊癌的首選檢查項(xiàng)目，在需要判定病變是否累及肝臟或者出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)做MRI。其準(zhǔn)確率與CT相似，但具有無射線損傷的優(yōu)點(diǎn)，可以多次重復(fù)檢查。MRI：膽囊癌三、膽管癌發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。發(fā)生于肝內(nèi)較小膽管的叫膽管細(xì)胞型肝癌。多為腺癌。PTCERCP可直接顯示膽管癌的部位及范圍。CT可顯示膽管癌軟組織腫塊及膽管狹窄及其所致的上部膽管梗阻性擴(kuò)張。MRCP很好的顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，也可顯示擴(kuò)張膽管末端的腫瘤。動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化門靜脈期病灶有進(jìn)一步的強(qiáng)化，由于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化十分明顯，病灶仍然呈低密度平衡期病灶開始明顯強(qiáng)化延遲掃描時(shí)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病灶逐步的向心性強(qiáng)化，并隨著肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度的減低，病灶密度高于正常肝實(shí)質(zhì)膽管癌膽管癌（MRI）膽總管癌四、膽系先天性疾病先天發(fā)育異常第三節(jié)、胰腺位于L1、2水平腹腔后上部。形狀狹長(zhǎng)，無包膜，長(zhǎng)約14-18cm，寬約3-9cm，分為頭、體、尾三部分，胰頭前后徑約為2.5cm，胰體和胰尾約為2.0cm。CT橫斷面影像上，胰腺呈帶狀，實(shí)質(zhì)密度均勻一致，CT值40—50HU，略低于脾臟，低于肝臟，周圍有脂肪包繞，邊緣多清晰可見。MRI呈均勻較低信號(hào)。檢查技術(shù)1、X線檢查：PTC、ERCP、血管造影2、超聲檢查：由于受到胃、腸管內(nèi)氣體的影響，目前應(yīng)用越來越少。3、CT檢查：常規(guī)檢查4、MRI檢查：逐漸增加胰腺CT正常圖像MRI胰腺基本病變表現(xiàn)1、胰腺大小、形態(tài)改變2、胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲、密度、信號(hào)改變。3、胰管的異常改變。4、胰腺周圍間隙及血管異常胰腺疾病診斷1、急性胰腺炎2、慢性胰腺炎3、胰腺癌4、胰腺囊性腫瘤急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis）為常見急腹癥之一，多見于成年人。病因多為膽源性（膽道結(jié)石、感染、蛔蟲）及酒精性。發(fā)病急驟，劇烈上腹部疼痛，呈持續(xù)性可放射到后背部。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶升高。多數(shù)為急性單純水腫性，少數(shù)為急性出血壞死性，重型胰腺炎可危及生命。X線—腹平片十二指腸充氣，還可見結(jié)腸中斷征，膽結(jié)石影和胰管結(jié)石影，及腰大肌影消失CT表現(xiàn)：急性胰腺炎時(shí)，由于水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、壞死等改變,胰腺局部或彌漫性腫大，外形模糊不規(guī)則，胰周脂肪間隙消失。CT：影像表現(xiàn)急性滲出性胰腺炎CT平掃CT：影像表現(xiàn)CT：影像表現(xiàn)MR表現(xiàn)：胰腺明顯增大，形狀不規(guī)則。于T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。由于胰腺周圍脂肪組織水腫，胰腺邊緣多模糊不清。MRI：影像表現(xiàn)MRI：影像表現(xiàn)慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)多由急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作所致。影像學(xué)主要表現(xiàn)：胰腺萎縮或局限性增大，表面不規(guī)則；胰管呈串珠狀擴(kuò)張，胰周筋膜增厚，50%有胰腺鈣化形成，34%有假性囊腫形成，29%有膽道擴(kuò)張；胰腺的鈣化和假囊腫是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。假囊腫MRI表現(xiàn)為圓形，邊界銳利、信號(hào)均勻，于T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。對(duì)于慢性胰腺炎所致的胰頭增大與胰頭癌鑒別十分困難。慢性胰腺炎慢性胰腺炎MRI:慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌胰腺癌影像表現(xiàn)：CT表現(xiàn)：胰腺局限性增大，腫塊形成是胰腺癌的主要表現(xiàn)；平掃表現(xiàn)為與胰腺正常組織等密度，腫塊大內(nèi)部有壞死時(shí)表現(xiàn)為部分不規(guī)則低密度區(qū)；胰腺癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描病變?cè)鰪?qiáng)不明顯，而正常胰腺?gòu)?qiáng)化明顯，腫瘤呈邊緣更加清晰的低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描可以鑒別直徑小于3cm的胰腺形態(tài)沒有明顯改變的胰腺癌！！胰頭癌常可見胰頭部增大，體尾部萎縮的表現(xiàn)；胰管阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留性囊腫；膽總管及胰管同時(shí)擴(kuò)張可現(xiàn)“雙管征”腫瘤常常侵犯周圍血管！MRIT1WI病變呈低或等信號(hào)，T2WI為等或高信號(hào)。CT：胰腺癌平掃腫塊與胰腺幾乎為等密度增強(qiáng)腫瘤呈邊緣清晰的低密度區(qū)CT：胰腺癌CT：胰腺癌CT：胰腺癌胰腺囊腫及囊性腫瘤胰腺囊腫分為真性和假性兩種：真性囊腫為先天性異常，較少見。假性囊腫多繼發(fā)與胰腺炎，偶繼發(fā)于手術(shù)、外傷。CT表現(xiàn)為均勻水樣密度的囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。增強(qiáng)掃描可見先天性囊腫的囊壁無強(qiáng)化，繼發(fā)的囊壁較厚有強(qiáng)化。胰腺囊腫漿液性囊性腫瘤(SCN)

微囊腺瘤少囊腺瘤粘液性囊性腫瘤(MCN)

粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌非浸潤(rùn)性（原位癌）浸潤(rùn)性

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤(IPMN)

腺瘤交界性原位癌

浸潤(rùn)性癌2000年WHO胰腺囊性腫瘤的組織學(xué)分型漿液性囊腺瘤

漿液性囊腺瘤（SCN）

占胰腺囊性腫瘤的20%-40%。法國(guó)外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：398例囊性胰腺腫瘤，170例SCN(45%)，其中86%是女性，平均年齡56.6歲。1/3的病人沒有癥狀，常見癥狀是腹痛和可觸及腹部包塊。黃疸、消瘦、胰腺炎少見(小于10%).影像學(xué)特點(diǎn)明顯，70–90%是微囊腺瘤，由充滿漿液的小囊組成，呈蜂巢樣結(jié)構(gòu)。小囊境界清楚，靜脈強(qiáng)化有增強(qiáng)，1/3有中心星狀的痂，有時(shí)鈣化。典型影像學(xué)特點(diǎn)71歲女性因“左腎結(jié)石”入院，腹部超聲發(fā)現(xiàn)胰腺占位。MRCP顯示胰腺的囊性腫物，呈蜂巢樣改變。典型影像學(xué)特點(diǎn)典型的蜂巢樣結(jié)構(gòu)，中心形成星狀的痂，伴有鈣化病例1：男性78歲，因腹部不適胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底3.5cm腫物，CT檢查CT同時(shí)發(fā)現(xiàn)：胰體部低密度灶2.5cm，密度不均，有強(qiáng)化。MRCP病例2：女性，64歲，胃炎、十二指腸球潰瘍2年，腹部CT顯示胰體尾7cm囊性占位MRI病例3：男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭部囊性占位，3cm粘液性囊腺瘤大多數(shù)是女性，平均年齡48–52歲。相關(guān)的浸潤(rùn)性癌平均在64歲，需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)展為明顯的惡性。25–50%的病人沒有癥狀。腹痛是常見癥狀。4–17%的病人可能出現(xiàn)急性胰腺炎。大部分位于胰體或胰尾，大小平均5–6cm，相關(guān)的浸潤(rùn)性癌直徑更大，平均7cm。典型的為體積較大而且有分隔的囊腫。囊壁薄而光滑，惡變機(jī)會(huì)相對(duì)小；囊壁出現(xiàn)乳頭狀隆起病變，多為惡性；囊壁增厚，多為交界性病變。少數(shù)患者M(jìn)CN囊壁有鈣化，多是惡性的特征。LeBorgneJ,deCalanL,PartenskyC.AnnSurg1999;230:152–161SohnTAetal.AnnSurg20