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疼痛介入治療常用穿刺方法“蘇格蘭狗”示意圖

椎弓根(P,眼睛),上關(guān)節(jié)突(S,耳朵),下關(guān)節(jié)突(I,前腿/足),橫突(TP,鼻子),頸(N,椎弓根峽部)腰椎小關(guān)節(jié)穿刺腰椎小關(guān)節(jié)軸位片上呈弓形結(jié)構(gòu),前半部?jī)A向于冠狀面,后半部?jī)A向矢狀面,因此后半部矢狀傾斜角度對(duì)穿刺進(jìn)針很重要。一般穿刺針與前后位呈10~20度角進(jìn)針較容易。有時(shí)可能需要30~45度角。小關(guān)節(jié)后部由一層厚而堅(jiān)韌的纖維囊所包繞,構(gòu)成后隱窩。腰椎小關(guān)節(jié)后隱窩下半部分比上半部分大,因此關(guān)節(jié)突下外側(cè)是理想靶區(qū)。針尖抵達(dá)時(shí)透視投影恰好位于狗頸部上方。

頸椎小關(guān)節(jié)穿刺軸位尸體冰凍纖維切片,頸椎小關(guān)節(jié)在冠狀面上略傾斜,經(jīng)側(cè)位容易進(jìn)針。頸椎小關(guān)節(jié)與冠狀或矢狀面成45度角,并有頭足方向的傾斜,所以側(cè)位容易進(jìn)針。腰脊神經(jīng)后支腰神經(jīng)椎間孔外側(cè)前支粗大腰骶神經(jīng)叢后支較細(xì)橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)支向后行經(jīng)骨纖維孔外側(cè)支腰神經(jīng)后外側(cè)支的行程分為四段,有六個(gè)固定點(diǎn)

出孔點(diǎn)(穿過(guò)橫突上方的骨纖維孔處)

骨表段橫突點(diǎn)(緊貼橫突背面被纖維束固定處)入肌點(diǎn)(進(jìn)入骶棘肌處)

肌內(nèi)段出肌點(diǎn)(穿出骶棘肌處)

筋膜下段出筋膜點(diǎn)(穿出腰背筋膜淺層處)

皮下段入臀點(diǎn)(越過(guò)髂嵴進(jìn)入臀部處)在各段轉(zhuǎn)折角處外傷或牽拉刺激后外側(cè)支腰痛20具尸體腰脊神經(jīng)后支測(cè)量結(jié)果:脊神經(jīng)后支長(zhǎng)約0.5~1cm,在下位椎體橫突上緣,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,60°角分位內(nèi)外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個(gè)椎體,在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支,支配下方相隔一、二個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)突、筋膜和韌帶。外側(cè)支向外下走行,其肌支支配椎旁肌,皮支下行三個(gè)椎體穿腰背筋膜達(dá)皮下并繼續(xù)下行:L1外側(cè)支至髂嵴下方;L2,3外側(cè)支經(jīng)臀到股后;L4,5跨髂嵴經(jīng)臀到骶后。內(nèi)側(cè)支的末梢一般分布在后正中線與小關(guān)節(jié)連線之間;外側(cè)支末梢分布在小關(guān)節(jié)連線外。內(nèi)外之間有吻合支,同一結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配是多源性的。如L4,5小關(guān)節(jié)由L2、3、4脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配。L1-4后支的內(nèi)側(cè)支跨過(guò)橫突與上關(guān)節(jié)突相連的底部。內(nèi)側(cè)支阻滯的第一靶區(qū)位于橫突內(nèi)上緣的下方。第二靶區(qū)在第一靶區(qū)的稍下方,位于橫突內(nèi)上緣與乳狀突副突韌帶之間的中心點(diǎn)。將橫突基底部和上關(guān)節(jié)突連接處置于正位透視野中央,向患側(cè)旋轉(zhuǎn)C形臂10~20度,最佳進(jìn)針點(diǎn)位于或稍高于橫突水平,針尖向前內(nèi)并稍向足端進(jìn)針抵達(dá)橫突、上關(guān)節(jié)突、和椎弓根結(jié)合處,調(diào)整進(jìn)針,直至于橫突上緣滑過(guò)橫突。L5內(nèi)側(cè)支沿著由骶骨和S1上關(guān)節(jié)突形成的小溝的內(nèi)上方走行。頸脊神經(jīng)后支C1后支:又稱枕下N,純運(yùn)動(dòng)性,從寰椎后弓上緣發(fā)出,支配枕下三角(頭后大小直肌和頭上下斜?。?,無(wú)皮支(感覺),沒(méi)有疼痛。C2后支:最大的頸神經(jīng)后支分支:(起源寰椎后弓與樞椎弓板間)內(nèi)、外側(cè)支,上、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)(多為感覺支),沿斜方肌和胸鎖乳頭肌腱性起點(diǎn)出上項(xiàng)線(枕N出孔,2種定位法),分?jǐn)?shù)支皮支。外側(cè)支:支配頭最長(zhǎng)肌、夾肌、頭半棘肌C3~4或以下頸神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支

C3后支(C2/3椎間孔發(fā)出)穿骨纖維孔橫突間區(qū)跨過(guò)C3橫突內(nèi)側(cè)支外側(cè)支(單根)第三枕N深支枕大N交通支支配枕外隆凸下方的項(xiàng)背及枕部皮膚感覺頭最長(zhǎng)肌、頸夾肌和頭半棘肌C3/4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)緊貼椎骨或交通支(肌支)淺支C2/3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)來(lái)自主干C3關(guān)節(jié)支C4~8后支由骨纖維孔入橫突間區(qū)跨過(guò)橫突向背側(cè)尾側(cè)走行內(nèi)側(cè)支外側(cè)支淺支(C4~5才有)深支穿過(guò)夾肌和斜方肌腱性起點(diǎn)變?yōu)槠ぶ4~7外側(cè)支支配頸最長(zhǎng)肌和頸夾肌上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(肌支)椎間孔發(fā)出后弧形向背側(cè)入骨纖維管后再分關(guān)節(jié)支下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或上關(guān)節(jié)支下關(guān)節(jié)支頸脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支在側(cè)位X線透視下穿刺定位點(diǎn)在關(guān)節(jié)柱中部。在C3~6后內(nèi)側(cè)支阻滯中,病人側(cè)臥,患側(cè)向上,頭下墊枕。有側(cè)方和后外側(cè)進(jìn)針兩種方法,其中后外側(cè)入路較安全。進(jìn)針點(diǎn)位于靶關(guān)節(jié)柱嵴突水平胸鎖乳突肌后緣,向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針直達(dá)關(guān)節(jié)柱。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯術(shù)患者體位:仰臥位,頸或肩部墊薄枕穿刺入路:前外側(cè)入路C-臂、DSA引導(dǎo)下操斜位法(常用):球管調(diào)至斜位,使椎間孔周徑達(dá)最大,選病變神經(jīng)相應(yīng)椎間孔的下后緣為進(jìn)針點(diǎn)側(cè)入法:X線透視下取上位頸椎橫突作為穿刺點(diǎn),再向內(nèi)、下、后方進(jìn)針,可有異感CT介導(dǎo)下穿刺方法1:消毒前將定位柵格粘貼在病人的患側(cè)頸部,進(jìn)行層厚1mm的CT掃描,范圍自靶椎間孔的上椎體頭端至下椎體的底端,確定穿刺神經(jīng)根最佳路徑,記錄掃描床位置與皮膚進(jìn)針點(diǎn)的柵格位置。然后技師將掃描床送至所記錄的位置并打開激光燈,在激光束與預(yù)計(jì)穿刺神經(jīng)根最佳路徑的皮膚進(jìn)針點(diǎn)的柵格交叉處,做標(biāo)記,然后取走柵格,常規(guī)消毒鋪巾。局麻,穿刺針于穿刺點(diǎn)向上關(guān)節(jié)突方向緩慢進(jìn)針,并位于靶區(qū)后方,以避開上關(guān)節(jié)突,進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)間斷行CT掃描,調(diào)整進(jìn)針?lè)较?。一旦針尖觸及上關(guān)節(jié)突,應(yīng)向后退針幾毫米,再調(diào)節(jié)針尖,向著椎間孔后部小心緩慢地推進(jìn)。再次CT掃描以確認(rèn)針尖位置,緩慢進(jìn)針調(diào)節(jié)方向,至患者出現(xiàn)根性癥狀,或注入造影劑確認(rèn)。方法2:應(yīng)用一小金屬BB園片替代柵格定位穿刺點(diǎn)。首先進(jìn)行一組CT定位掃描,隨后將BB園片置于激光束定位的皮膚位點(diǎn)上,然后行單層CT掃描以觀察所估計(jì)的穿刺的點(diǎn)是否接近最佳穿刺點(diǎn)。調(diào)整BB園片直至最佳穿刺點(diǎn)位置,然后標(biāo)記。選擇性腰脊神經(jīng)根阻滯術(shù)ScottieDogTarget蘇格蘭狗靶點(diǎn)Adamkiewez動(dòng)脈(位于腰膨大處的粗大前根動(dòng)脈,稱腰膨大動(dòng)脈),來(lái)自主動(dòng)脈發(fā)出的節(jié)段支,經(jīng)T7~L4之間的椎間孔進(jìn)入椎管,是下2/3脊髓的主要血供。經(jīng)過(guò)神經(jīng)根孔的中上部分,緊靠后跟節(jié)由椎間孔進(jìn)入椎管。因此再下胸段和上腰段的選擇性神經(jīng)根阻滯時(shí),應(yīng)在椎弓根外下方實(shí)施操作比較安全。L1~L4神經(jīng)根穿刺方法把球管轉(zhuǎn)至斜位約45度,顯示出蘇格蘭狗結(jié)構(gòu)斜位片上在“狗

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