腦出血護(hù)理查房

encephalorrhagia腦出血匯報(bào)人：

學(xué)校：

腦出血護(hù)理查房1_1

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型。前言腦出血護(hù)理查房1_1病例分析腦出血的基本信息病例結(jié)合文字信息輔助檢查護(hù)理診斷即措施腦出血總結(jié)123456目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1病例分析

2016-10-918:50患者張某某，女，44歲，以“突發(fā)人事不醒半小時(shí)”為代主述由120車急送入院。

癥狀：雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5-5mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，右上肢肌張力較高。立即給予平臥位頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查示竇性心律，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。建立靜脈通路，固定良好，遵醫(yī)囑抽血送檢血常規(guī)、急診全套，手術(shù)前檢查，給予甘露醇全速降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，硝酸甘油以2ml/h泵入。攜氧護(hù)送患者至CT室行頭顱CT。腦出血護(hù)理查房1_1分析病例鼻導(dǎo)管吸氧3L/min平臥位頭偏向一側(cè)右上肢肌張力較高44歲突發(fā)人事不醒半小時(shí)①②③④⑤數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰多發(fā)50～70歲高血壓患者“三偏征”-對(duì)側(cè)肢體感覺障礙防吐胃內(nèi)容物止嘔時(shí)誤吸防止呼吸衰竭，保持呼吸通暢腦出血護(hù)理查房1_1病例分析1腦出血的基本信息2病例結(jié)合文字信息3輔助檢查4護(hù)理診斷即措施5腦出血總結(jié)6目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1發(fā)病的因素60%87%35%80%高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療等顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等誘因：患有高血壓且不按時(shí)吃藥的人；脾氣暴躁，容易激動(dòng)的人；精神長期處于緊張、勞累的人。睡眠不好，口味重、油性大的食物，使勁過大低頭時(shí)間過長。外界天氣。環(huán)境等因素，有高血壓家族史等。腦出血護(hù)理查房1_1腦出血就發(fā)生在我們身邊自發(fā)性的腦出血死亡精神緊張集中腦出血死亡外傷導(dǎo)致腦出血死亡過度疲乏腦出血死亡高血壓導(dǎo)致腦出血死亡腦出血護(hù)理查房1_1腦出血的臨床表現(xiàn)1進(jìn)行性頭痛加重（持續(xù)性，頭痛無緩解）意識(shí)障礙：

小量出血—嗜睡、意識(shí)模糊

大量出血—昏迷（腦疝-死亡的主要原因）嘔吐物為胃內(nèi)容物稱噴射狀。生命體征的改變：體溫：持續(xù)性低熱（持續(xù)性高熱-腦橋出血）呼吸：深沉而有鼾聲如果轉(zhuǎn)為不規(guī)則呼吸（潮式呼吸—提示病情惡化）血壓：升高脈搏：緩慢有力顱內(nèi)高壓（頭痛、惡心、視乳頭神經(jīng)水腫）腦出血護(hù)理查房1_1眼部癥狀：內(nèi)囊出血患者常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”壯，嚴(yán)重者天幕疝：兩側(cè)瞳孔不等大，出血側(cè)瞳孔散大“三偏征”：出血灶對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲。失語：如若出血在優(yōu)勢半球可有失語。肌腱反射：急性期腱反射消失，十日后癱瘓肢體肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。時(shí)間段：多在白天發(fā)?。ㄈ缜榫w激動(dòng)、過分興奮、勞累、用力排便等）腦出血的臨床表現(xiàn)其他癥狀：腦出血護(hù)理查房1_1病例分析1腦出血的基本信息2病例結(jié)合文字信息3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與不足4護(hù)理診斷即措施5腦出血總結(jié)6目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1病例分析

2016-10-918:50患者張某某，女，44歲，以“突發(fā)人事不醒半小時(shí)”為代主述由120車急送入院。

癥狀：雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5-5mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，右上肢肌張力較高。立即給予平臥位頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查示竇性心律，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。建立靜脈通路，固定良好，遵醫(yī)囑抽血送檢血常規(guī)、急診全套，手術(shù)前檢查，給予甘露醇全速降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，硝酸甘油以2ml/h泵入。攜氧護(hù)送患者至CT室行頭顱CT。腦出血護(hù)理查房1_1病例結(jié)合文字信息T:38.0℃R:23次/minP:70次/minBP:201/148mmHgSaO2:100T:38.5℃R:23次/minP:68次/minBP:196/126mmHgSaO2:96T:38.7℃R:25次/minP:66次/minBP:223/133mmHgSaO2:9720%甘露醇注射液125ml/ivgtt持續(xù)補(bǔ)液中，泵硝酸甘油調(diào)節(jié)為4ml/h5%葡萄糖250ml奧拉西坦注射液4g/20ml氯化鉀5ml2016-10-918:50

2016-10-919:202016-10-919:50腦出血護(hù)理查房1_1病例分析

患者返回?fù)尵却髲d，接心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。CT示腦出血，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、ICU會(huì)診，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，尿道通暢，固定良好，導(dǎo)出淡黃色尿液。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝酸甘油組4ml/h，密切觀察病人的血壓?；颊邍I吐出大量胃內(nèi)容物約300ml，后又嘔出暗紅色液體約5ml，立即將病人頭偏向一側(cè)，清楚口鼻腔分泌物，保持呼吸通道，遵醫(yī)囑給予利尿、止吐等處理?；颊呱裰境蕼\昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，左側(cè)約2mm,右側(cè)約2.5mm，靜脈通路通暢，固定良好，硝酸甘油組以4ml/h泵入，留置導(dǎo)尿通暢，固定良好。攜氧護(hù)送至ICU進(jìn)一步治療。腦出血護(hù)理查房1_1病例結(jié)合文字信息T:37.8℃R:23次/minP:70次/minBP:240/116mmHgSaO2:98T:37.8℃R:23次/minP:71次/minBP:260/158mmHgSaO2:99T:38.0℃R:22次/minP:70次/minBP:212/136mmHgSaO2:98密切觀察患者情況持續(xù)泵入硝酸甘油持續(xù)補(bǔ)液中，硝酸甘油調(diào)節(jié)為4ml/h呋塞米20mg/2ml甲氧氯普胺10mg/1ml2016-10-920:102016-10-920:352016-10-921:00腦出血護(hù)理查房1_1病例結(jié)合文字信息用于腦損傷及引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙的治療。奧拉西坦12014尿毒癥,腸胃炎,神經(jīng)性嘔吐,急性胃腸炎甲氧氯普安31.降低腦水腫，顱內(nèi)壓，避免腦疝2.下降眼內(nèi)壓。3.滲透性利尿藥。5.毒物中毒的排泄，并避免腎毒性。硝酸甘油220141.治療各種原因引起的低鉀血癥2預(yù)防低鉀血癥3洋地黃中毒引起頻發(fā)性4多源性早搏或快速心律失常。氯化鉀注射液42014用于嚴(yán)重肺水腫和腦水腫。高血壓首選藥，預(yù)防急性腎功能衰竭，呋塞米6腦出血護(hù)理查房1_1病例分析1腦出血的基本信息2病例結(jié)合文字信息3輔助檢查4護(hù)理診斷即措施5腦出血總結(jié)6目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1輔助檢查血生化、血液血流變檢查、心電圖等腦脊液檢查：多正常CT檢查：最常用的檢查。主要確診依據(jù)TCD：經(jīng)顱多普勒：有助判斷顱內(nèi)高壓和腦死亡MRI：可早期顯示缺血組織的大小、部位等DSA：腦血管造影可顯示血栓形成的部位等腦出血護(hù)理查房1_1病例分析1腦出血的基本信息2病例結(jié)合文字信息3輔助檢查4護(hù)理診斷即措施5腦出血總結(jié)6目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥生活自理能力缺陷與患者突發(fā)腦出血有關(guān)與腦疝、上消化道出血有關(guān)與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)ABCD有語言溝通障礙與長期臥床、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)E有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與語言中樞功能受損有關(guān)腦出血護(hù)理查房1_1腦出血的護(hù)理措施1.首先患者處于急性期需要絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15～30°，盡量保持患者的周圍環(huán)境安靜，避免刺激。2.為患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量避免移動(dòng)，必須更換體位、治療及護(hù)理時(shí)動(dòng)作要做到輕柔，翻身的角度不宜太大。3.病情危重者發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)禁食，如若是72小時(shí)仍不能自口進(jìn)食者，為保證患者的營養(yǎng)需求則可行鼻飼流質(zhì)飲食。4.患者急性期每小時(shí)測體溫1次，如提問＞38.5℃，可于頭、腋窩、腹股溝等處放置冰袋進(jìn)行物理降溫。腦出血護(hù)理查房1_15.密切觀察患者嘔吐物及大便的顏色及性質(zhì)，同時(shí)及時(shí)留取標(biāo)本，以防消化道出血。6.保持患者的呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣管、口腔分泌物及嘔吐物，如呼吸道分泌物量多、不易吸出時(shí)，準(zhǔn)備氣管切開用品。如有肺炎時(shí)，及時(shí)做痰培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。7.注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄入量，及時(shí)留取血標(biāo)本，查鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮等，了解結(jié)果，及時(shí)提供醫(yī)師參考。8.昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)腦出血的護(hù)理措施腦出血護(hù)理查房1_1護(hù)理人員用藥時(shí)的觀察要點(diǎn)（1）觀察用藥前后的意識(shí)改變，從而了解顱內(nèi)壓的變化，亦可間接地知道脫水劑是否起治療作用。（2）觀察脫水劑的滴速，應(yīng)保持快速靜脈滴注，即250ml液體應(yīng)在0.5h內(nèi)完成，這樣才能發(fā)揮其治療作（3）防止?jié)B入皮下引起組織壞死，一旦發(fā)現(xiàn)有滲出現(xiàn)象，應(yīng)立即用25%硫酸鎂濕敷，起消腫收斂作用。（4）觀察有無電解質(zhì)紊亂，特別是預(yù)防發(fā)生低血鉀現(xiàn)象。（5）觀察尿量。腦出血護(hù)理查房1_1病例分析1腦出血的基本信息2病例結(jié)合文字信息3輔助檢查4護(hù)理診斷即措施5腦出血的急救措施6目錄CONTENTS腦出血護(hù)理查房1_1腦出血的急救措施1、可用冷毛巾、冰水、冰袋等覆蓋患者頭部，使頭部血管收縮，減少腦部出血，減少后遺癥的發(fā)生，2、患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重；3、可拿出血壓計(jì)給病人量血壓。如果此時(shí)腦出血患者的血壓不超過180mmHg，那么嚴(yán)密觀察患者病情變化即可暫不處理；如果超過180mmHg，那么則準(zhǔn)遺囑給予降壓藥。腦出血護(hù)理查房1_1

4、保持鎮(zhèn)靜不要驚慌，腦出血從發(fā)作到昏迷有一段時(shí)間，要利用這段時(shí)間迅速撥打120與急救中心取得聯(lián)系

5、不要往病人嘴內(nèi)灌藥喂氺，以免誤入氣管引起咳嗆和窒息而加重病情。

6、不要用拇指指甲狠掐病人上唇人中穴位，因病人此時(shí)多處于昏迷狀態(tài)，掐是掐不醒來的，反易引起病人疼痛掙扎引發(fā)腦再出血和病人上唇被掐欄、感染，嚴(yán)重者還可影響今后治療和病情康復(fù)。

7、千萬不要把病人從地上或床上扶起或任意搬動(dòng)，如確有需要，亦應(yīng)采用擔(dān)架或2~3人同時(shí)平托病人的枕、肩、臀和腿部的搬運(yùn)方式。以免引起再次腦出血，嘔吐的加劇和病情的加重。

腦出血護(hù)理查房1_1

8、解開病人的衣領(lǐng)、褲帶和取出假牙。病人的頭部側(cè)向一側(cè)，以加速病人口內(nèi)嘔吐、分泌物的引流和保持呼吸道的通暢。如嘔吐、分泌物阻塞病人咽部，或病人出現(xiàn)呼吸不暢和痰鳴音較重時(shí)，可通過朔料管或橡皮管用嘴將其吸除，以緩解呼吸道梗阻和改善病人呼吸。9、處理好病人現(xiàn)場搬離中的安全工作最好通過平車或擔(dān)架經(jīng)電梯從居室或辦公室搬運(yùn)病人；如經(jīng)樓梯搬運(yùn)病人，應(yīng)采取頭高腳低位進(jìn)行搬運(yùn)，以免引起腦充血和血壓的進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦疝的形成或加劇，甚至呼吸、心搏驟停。腦出血護(hù)理查房1_110、如果病人的一般生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)就地先予適當(dāng)處理，等穩(wěn)定后方可考慮轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中，病人仍應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)和盡量減少病人不必要的翻動(dòng)。為了減免病人頭部在行車中的晃動(dòng)，可輕輕地托住其頭部和上半身。同時(shí)注意病人的呼吸和心跳情況，如有驟停應(yīng)及時(shí)實(shí)施急救。應(yīng)切實(shí)做好病人的保暖防寒工作，同時(shí)應(yīng)用被單和安全帶將病人的癱瘓肢體