腎功能不全的圍手術(shù)期管理

腎功能不全患者圍手術(shù)期管理外一科2018年04月07日一般情況：患者女，30歲，因“全身骨痛半年余”入院簡(jiǎn)要病史：既往有“慢性腎小球腎炎”11年2011年因“乏力、納差”，肌酐785umol/L服中藥治療，后因“呼吸困難”入院查肌酐2856umol/L,血清尿素69.12mmol/L于腎內(nèi)科行透析治療，近半年來(lái)感全身多處疼痛，給予降磷、控制甲狀旁腺亢進(jìn)治療。入院診斷及診斷依據(jù)：1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（排除原發(fā)性甲狀胖腺功能亢進(jìn)病因出現(xiàn)的甲狀旁腺激素升高，PTH2110pg/ml）2、慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持血液透析（既往血清肌酐、尿素高，達(dá)到尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期血液透析維持治療）3、腎性貧血（血紅蛋白108g/L）4、腎性高血壓?。阅I病伴血壓升高，）手術(shù)方式及手術(shù)指征：雙側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)1、高鈣血癥，經(jīng)透析后出現(xiàn)低鈣血癥；2、嚴(yán)重的骨營(yíng)養(yǎng)不良；3、骨骼疼痛；4、堿性磷酸酯酶持續(xù)升高5、有演變?yōu)槿l(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)可能患者術(shù)前情況評(píng)估基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)01月28日血液透析心電圖正常，射血分?jǐn)?shù)60%用力呼吸量占比59.5%凝血項(xiàng)正常電解質(zhì)正常FT410.71pmol/L肝功能正常PTH2110pg/ml患者術(shù)后情況評(píng)估基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)無(wú)心慌胸痛上感治療后好轉(zhuǎn)無(wú)胸悶氣喘電解質(zhì)正常肝功能正常PTH1671、<3、3.09、54.4、<3、90pg/ml切口愈合良好術(shù)后治療補(bǔ)鈣降磷優(yōu)質(zhì)蛋白血液透析對(duì)癥麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎負(fù)擔(dān)，急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血清尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、術(shù)中低血壓、膿毒癥、使用腎毒性藥物、老年等。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24h內(nèi)進(jìn)行。盡量避免使用氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥。全身麻醉可導(dǎo)致腎血流量減少，導(dǎo)致腎毒性藥物排泄減少。術(shù)前注意事項(xiàng)：注意水電解質(zhì)平衡、避免使用碘造影劑檢查、選用腎毒性低、腎排泄少藥物，避免使用非甾體類藥物，必要時(shí)術(shù)前透析術(shù)中注意事項(xiàng)：縮短麻醉時(shí)間、維持腎臟血液灌注量、麻醉時(shí)普魯卡因、含氟化合物、琥珀膽堿應(yīng)避免使用或調(diào)整。術(shù)后注意事項(xiàng)：杜冷丁會(huì)導(dǎo)致慢性腎病患者（特別是透析患者）癲癇發(fā)作，避免使用杜冷丁止痛；選用腎毒性低、腎排泄少藥物，避免使用非甾體類藥物，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)透析治療。手術(shù)對(duì)腎功能的影響常見(jiàn)抗細(xì)菌藥物排泄途徑及半衰期β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類及利奈唑胺包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、頭霉素類、單環(huán)類環(huán)丙沙星50~70%以原形經(jīng)腎臟排泄，半衰期5-6h；、左氧氟沙星主要以原形經(jīng)腎臟排泄，半衰期6-8h；莫西沙星經(jīng)肝腎雙通道排泄，半衰期12h阿奇霉素以原形經(jīng)膽汁排泄，半衰期68h；克拉霉素40%經(jīng)腎臟，30%經(jīng)肝臟，半衰期5.3h萬(wàn)古霉素85%原形經(jīng)腎臟排泄，半衰期6h替考拉寧80%原形經(jīng)腎臟排泄，半衰期70-100h利奈唑胺65%經(jīng)腎外途徑排泄，半衰期4.4h除頭孢曲松（50%經(jīng)肝臟）、頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）外，其余β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均主要通過(guò)腎臟排泄除頭孢曲松8h外，其余約為1~2h腎功能不全患者抗細(xì)菌藥物選用可選用，按原始治療量或略減量紅霉素、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、甲硝唑可選用，劑量需中等度減少青霉素、羧芐西林、頭孢唑林、頭孢拉丁、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、氨曲南、亞胺培南避免應(yīng)用，無(wú)其他治療方案替代時(shí)在監(jiān)測(cè)下大量減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素禁用四環(huán)素類（除多西環(huán)素）、呋喃妥因腎功能不全患者不用調(diào)整劑量的常用抗細(xì)菌藥物三代頭孢頭孢哌酮、頭孢曲松氟喹諾酮莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素四環(huán)素類多西環(huán)素用藥原則：1、簡(jiǎn)化用藥；

2、盡可能選擇肝腎雙通道排泄或經(jīng)肝臟排泄的抗菌藥物

3、避免使用腎毒性較大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、兩性霉素B等）（血透除外）腎功能不全患者劑量調(diào)整