腎性貧血靜脈鐵劑應用的評價

腎性貧血靜脈鐵劑應用的評價內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？正常人體內(nèi)鐵的分布1、Hb—1800–2800mg肝細胞、巨噬細胞—800~1200mg骨髓—150mg血漿—4mg2、鐵可以循環(huán)利用，每天丟失或攝入吸收約1mg3、除非失血，一般不容易出現(xiàn)缺鐵鐵缺乏絕對性缺鐵總鐵儲備不足功能性缺鐵總鐵儲備充足或增加，但不能快速轉(zhuǎn)運出貯存鐵，不能滿足骨髓生成紅細胞的需求鐵儲備的目標值(EBPG)所有病人應該達到的目標值：血清鐵蛋白＞100

g/l轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20％或低色素性紅細胞＜10％或網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(CHr)含量＞29pg/cell（證據(jù)水平B級）補鐵目標值(EBPG)實際應用中的推薦值：血清鐵蛋白200-500

g/l

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度30-40%,或低色素性紅細胞<2.5%，或CHr>35pg/cell（證據(jù)水平C級）補鐵目標值(K/DOQI,2006)

HD-CKD血清鐵蛋白>200ng/mlTSAT>20%或CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白>100ng/mlTSAT>20%內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？評價指標評價體內(nèi)鐵儲備：血清/血漿鐵蛋白（SF）反映鐵利用狀況：—低色素性紅細胞(HRC)百分比—血清/血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)—網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(CHr)含量“指南”留下的遺憾臨床實踐中，一些評價指標留給臨床醫(yī)生很大困惑臨床施行靜脈補鐵方案時依然莫衷一是，各顯“神通”，無可信服的指導意義TheFascinatingbutDeceptiveFerritin:ToMeasureItorNottoMeasureItinChronicKidneyDisease?

ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血清鐵蛋白（SF）—美麗的謊言SF可靠嗎？SF的正常值難以確定，育齡與非育齡婦女、不同人種均不同SF在非炎癥狀態(tài)>100mg/l這一低限值只是根據(jù)低于正常人均數(shù)而言，并不能反映血透病人的實際狀態(tài)SF是急性反應蛋白，受很多因素影響，包括炎癥狀態(tài)、感染、營養(yǎng)不良、肝臟疾病、惡性腫瘤等可使其升高（并未改變鐵儲備）SF可靠嗎？高SF既可以是鐵充足，也可以是鐵缺乏，如何決定是否需補鐵？（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）HD-CKD病人，SF評價鐵儲備比非透析病人可靠性更差目前尚無證據(jù)說明SF上限是多少，也缺少高SF可能帶來的風險證據(jù)，如何指導治療？在炎癥、營養(yǎng)不良、肝病、腫瘤等時，SF如何評價鐵狀況？SF可靠嗎？SF的上限尚無共識。美國半數(shù)透析病人鐵蛋白大于500ng/ml，并不增加死亡率目前尚沒有充分證據(jù)評價SF＞500ng/ml時靜脈用鐵劑的療效和安全性K/DOQI(2000)及EBPG提到SF＞800ng/ml為上限值并沒有可信的證據(jù)（ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006）SF可靠嗎？流行病學資料提示SF＞500ng/mL，無論TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV補鐵的生存率高于未IV補鐵者資料顯示SF接近1000ng/mL的患者給與靜脈補鐵后仍有很強的紅細胞生成反應（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與SF水平的關(guān)系SF＞800ng/mL患者靜脈補鐵后的反應不同SF水平靜脈補鐵治療的反應SF＞500ng/mL仍有很好的治療反應率SF可靠嗎？ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血透病人SF水平與死亡率ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.TSATTSAT也會受營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥狀態(tài)等影響（通過轉(zhuǎn)鐵蛋白），不同時間（daytoday）檢測變化較大TSAT＜20%提示絕對鐵缺乏以及＞50%，提示鐵過量也僅僅是觀點，缺乏證據(jù)。SF、TSAT敏感性和特異性的評價ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.

*SF判斷鐵缺乏敏感性不足50%*TSAT相對敏感，但特異性欠佳CHr與SF、TSAT敏感性和特異性的比較CHr敏感性和特異性均優(yōu)于SF和TSATClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.CHr與PHRC敏感性和特異性的比較ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.HRC與CHr敏感性和特異性的比較結(jié)果尚不太確定對IV補鐵治療反應性的評價

預判透析病人靜脈補鐵的反應性：HRC(efficiency89.6%,cutoff6%)CHr(efficiency78.4%,cut-off29pg)TSAT(efficiency70.4%,cut-off19%)SF(efficiency64%,cut-off50mg/ml)金指標臨床療效（治療反應）骨髓鐵肝細胞鐵內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？補鐵途徑口服補鐵：多數(shù)非透析的患者部分接受CAPD治療的患者吸收差（證據(jù)水平A）補鐵途徑靜脈補鐵：

—血液透析患者口服鐵劑能夠維持鐵平衡的人數(shù)即便有也很少，多數(shù)需靜脈補鐵

—其他口服補鐵效果不佳者也需靜脈補鐵

—可減少ESA的用量—部分患者單用靜脈鐵劑后貧血獲得改善靜脈鐵劑使用現(xiàn)狀（美國）KidneyInternational(2006)69,S13–S18.Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月血紅蛋白、鐵儲備狀況均有明顯改善Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月血紅蛋白、鐵儲備達標人數(shù)逐月增加Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月少數(shù)患者對治療無反應ND-CKD靜脈與口服補鐵比較AmJKidneyDis49:736-743.?2007口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：51口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：51不良反應：口服組:9例，發(fā)生率為14.7%，主要表現(xiàn)為胃腸道反應靜脈組:1例,發(fā)生率為1.7%，表現(xiàn)為顏面皮膚變黑RoleofOralIronintheManagementofLong-TermHemodialysisPatients

口服補鐵效果并不比靜脈補鐵差ClinJAmSocNephrol2:688-693,2007內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？三種靜脈鐵制劑6年總不良事件和致死事件發(fā)生情況（美國，1997—2002）

NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449

蔗糖鐵不良事件發(fā)生率最低三種靜脈鐵制劑過敏反應發(fā)生風險NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143不良反應：試驗組無對照組1例（下肢肌肉酸痛）安全性蔗糖鐵＞葡萄糖酸鐵＞右旋糖酐鐵一般不推薦靜脈用右旋糖酐鐵（證據(jù)水平B）內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？“指南”留下的疑問：單次劑量給多少？

—沒有最佳推薦方案—現(xiàn)行單次給藥劑量從50~1000mg不等，安全性報道也不同—有報道單次IV500mg蔗糖鐵很安全，1000mg則不能耐受（KidneyInternational(2006)70,S26–S29.）靜脈蔗糖鐵不同單次劑量不良事件比較KidneyInternational,2005;68:2846–2856蔗糖鐵200mg靜脈推注無嚴重不良事件發(fā)生維樂福?劑量mg患者N維樂福?治療次數(shù)嚴重不良事件數(shù)量嚴重不良事件發(fā)生率每例患者每次治療2006128000%0%500305813.3%1.7%“指南”留下的疑問：補鐵頻率？沒有最佳推薦方案現(xiàn)行補鐵頻率有：次/2wk、次/wk、2次/wk、3次/wk、1次/月、更長間隔期Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心臨床研究每周靜脈用蔗糖鐵50mg，以維持鐵的儲備，觀察6個月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好維持鐵的儲備Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心臨床研究每周靜脈用蔗糖鐵50mg，以維持鐵的儲備，觀察6個月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好維持血紅蛋白達標補鐵模式兩種廣泛使用的靜脈鐵劑治療模式階段性補鐵：每當鐵代謝狀況低于目標值時,給予靜脈鐵劑治療維持性補鐵：小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療,維持鐵代謝狀況達標兩種方式的鐵劑累積劑量相當維持SF水平所需靜脈鐵劑量為22-65mg/周

持續(xù)（每次透析）與間歇（1~4周）