糖尿病合并血脂異常的病例討論

糖尿病合并血脂異常的病例討論01020304病例摘要診療經(jīng)過藥物治療討論01020304病例摘要診療經(jīng)過藥物治療討論主訴：口干6月余，體重下降3月余?，F(xiàn)病史：6月余前無明顯誘因漸出現(xiàn)口干，伴多飲，每日飲水量較前增加約1000ml，無多尿、多食，無眼干、猖獗性齲齒，未在意，未就診治療。3月余前自覺體重下降明顯，無低熱、盜汗，無怕熱、多汗，無納差、腹瀉，無視物模糊、無肢體麻木、泡沫尿，未在意，口干、體重下降持續(xù)存在。今為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“2型糖尿病”收住我科。自發(fā)病來，神志清，精神可，飲食可、睡眠可，大、小便正常，體重較前減少約8kg。基本信息患者，男，29歲，BMI:26.0kg/㎡既往史：高血壓病2年，血壓最高180/130mmHg。自述血壓控制在130/90mmHg。心動過速病史，具體不詳。既往用藥史：硝苯地平、依那普利片（具體用量不詳）家族史：父親有“高血壓”病史。母親有“糖尿病”病史。獨(dú)生子。1子體健。家族中無遺傳性疾病史及傳染性疾病史。過敏史：對“大蒜”過敏，表現(xiàn)為出汗。基本信息查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，偏胖體型，神志清楚，自主體位。皮膚、黏膜無蒼白、黃染、出血點(diǎn)。眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜未見黃染。甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。雙足背動脈搏動尚可。單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確的理解您傳達(dá)的思想?；拘畔⑷朐涸\斷：2型糖尿病并糖尿病酮癥；高血壓3級很高危；高脂血癥（混合型）；心律失常心動過速。出院診斷：2型糖尿病并糖尿病酮癥高血壓3級很高危；高脂血癥(混合型)心律失常竇性心動過速維生素D缺乏癥低鉀血癥續(xù)發(fā)性高血壓待排基本信息心電圖:1、竇性心律2、T波改變尿常規(guī)：尿糖2+，尿酮體1+，尿蛋白陰性。血生化：空腹靜脈血糖：11.13mmol/L，糖化血紅蛋白：7.12%血脂：總膽固醇：6.82mmol/L、甘油三脂：5.05mmol/L、低密度脂蛋白：2.72mmol/L、高密度脂蛋白：1.53mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：38U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：342U/L。腎功能未見異常。輔助檢查：2019-04-16血常規(guī)：WBC：10.3×109/L，RBC:4.58×1012/L，PLT:269×109/L,HB：148g/L，N:59.1%,L:29%。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶：19U/L。電解質(zhì)：鉀：3.36mmol/L,磷：1.51mmol/L，其他正常。糖化血紅蛋白：6.98%?？崭寡牵?.54mmol/L。維生素D測定：8.7ng/ml。輸血八項：乙型肝炎病毒表面抗體陽性其他陰性心電圖：正常心電圖。胸部DR：胸部平片未見明顯異常。糞常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能、糖尿病抗體二項、同型半胱氨酸未見明顯異常。輔助檢查：2019-04-17（2019-04-20）尿常規(guī)無明顯異常。（2019-04-20）尿微量白蛋白、尿肌酐測定：尿微量白蛋白：17.94mg/L（參考值0-45）尿肌酐：10515.5umol/L（參考值8840-17680）尿微量白蛋白與肌酐比值：15.08mg/g（2019-04-22）電解質(zhì)：鉀：4.27mmol/L，磷：1.48mmol/L，其他無明顯異常。（2019-04-22）血脂：總膽固醇：3.28mmol/L，甘油三酯1.42mmol/L。

輔助檢查：

輔助檢查：01020304病例摘要診療經(jīng)過藥物治療討論4月16日患者以“口干6月余，體重下降3月”為主訴入院，空腹靜脈血糖：11.13mmol/L，糖化血紅蛋白：7.12%，血壓：144/95mmHg，谷草轉(zhuǎn)氨酶：342U/L。給予小劑量胰島素靜脈滴注，晚上餐后2h指尖血糖9.1mmol/L，轉(zhuǎn)胰島素泵（賴脯）治療，睡前血糖8.8mmol/L。診療經(jīng)過4月17日患者未訴不適，飲食睡眠可，大小便正常。Bp：130/90mmHg。入院后，完善三大檢查，復(fù)查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶：19U/L，無異常。維生素D測定：8.7ng/ml。血鉀低（3.36mmol/L），被診斷為低鉀血癥。今日凌晨指尖血糖7.1mmol/L；空腹靜脈血糖6.54mmol/L；午餐后2h、晚餐后2h血糖分別是11.5mmol/L，9.3mmol/L。睡前血糖4.9mmol/L。診療經(jīng)過4月18日患者未訴不適，飲食睡眠可，大小便正常。Bp：118/84mmHg。今日凌晨指尖血糖5.2mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L；午餐前、午餐后2h、晚餐后2h血糖分別是6.5mmol/L，10.2mmol/L，7.7mmol/L。睡前血糖4.6mmol/L。添加維生素D針，碳酸鈣D3顆粒，阿托伐他汀鈣片，阿昔莫司膠囊，氯化鉀緩釋片。診療經(jīng)過4月21日患者未訴不適，飲食睡眠可，大小便正常。昨日Bp：119/88mmHg。今日Bp：117/87mmHg。查尿常規(guī)無異常，尿微量白蛋白與尿肌酐比值15.08mg/g，無異常。4月19日～21日凌晨血糖穩(wěn)定在4.6mmol/L，空腹血糖4.7mmol/L，餐后血糖穩(wěn)定在6～9mmol/L，睡前血糖穩(wěn)定在4.4mmol/L。診療經(jīng)過4月22日患者未訴不適，飲食睡眠可，大小便正常。Bp：116/68mmHg。血糖控制可。復(fù)查電解質(zhì)（鉀：4.27mmol/L），復(fù)查血脂（總膽固醇3.28mmol/L，甘油三酯1.42mmol/L）?；颊咦鯫GTT試驗(yàn)和胰島功能示2型糖尿病明確，胰島功能受損。加用恩格列凈，明日停用氯化鉀緩釋片，后天出院。診療經(jīng)過01020304病例摘要診療經(jīng)過藥物治療討論D1D2D3D4D5D6D7D8D9降糖治療胰島素泵（賴脯胰島素）三餐前6u，基礎(chǔ)率19.4u/d三餐前6u，基礎(chǔ)率17u/d三餐前6u，基礎(chǔ)率12.2u/d三餐前6u，基礎(chǔ)率7.4u/d二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo→1gbidpo→0.5gbidpo二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo恩格列凈片10mgqdpo降血脂阿托伐他汀鈣片10mgqnpo阿昔莫司膠囊0.25gbidpo降血壓依那普利片5mgqdpo左旋氨氯地平片2.5gqdpo藥物名稱用量用法開始時間停止時間0.9%氯化鈉注射液100ml注射用胰激肽原酶40U2ml40Uimqd2019-04-162019-04-240.9%氯化鈉注射液注射用血栓通（凍干）150mg250ml300mgivgttqd2019-04-162019-04-240.9%氯化鈉注射液重組人胰島素注射液400U250ml4Uivgttqd2019-04-162019-04-16重組賴脯胰島素注射液300U

胰島素泵

二甲雙胍緩釋片（青島）0.5g0.5gpobid2019-04-162019-04-22

1gpobid2019-04-222019-04-22

0.5gpobid2019-04-222019-04-24依那普利片5mg5mgpoqd2019-04-162019-04-21左旋氨氯地平片2.5mg2.5mgpoqd2019-04-162019-04-24維生素D2注射液5mg15mgim2019-04-18

碳酸鈣D3顆粒

3g3gpoqn2019-04-182019-04-24阿托伐他汀鈣片10mg10mgpoqn2019-04-182019-04-24阿昔莫司膠囊0.25g0.25gpobid2019-04-182019-04-23氯化鉀緩釋片0.5g0.5gpobid2019-04-182019-04-23恩格列凈片10mg10mgpoqd2019-04-222019-04-2401020304病例摘要診療經(jīng)過藥物治療討論口服降糖藥聯(lián)合治療的選擇？患者需要血脂治療嗎？降脂藥物選擇？問題口服降糖藥聯(lián)合治療的選擇？患者需要血脂治療嗎？降脂藥物選擇？問題藥物種類代表藥物作用機(jī)制HbA1C降幅(%)低血糖體重心血管系統(tǒng)肝功能不全♀主要不良反應(yīng)雙胍類二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出1.0～1.5單用不引起低血糖輕度減輕可減少肥胖的T2DM患者心血管事件和死亡；禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭的患者禁用胃腸道反應(yīng)磺脲類格列本脲直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素1.0～1.5可導(dǎo)致低血糖

增加缺乏前瞻性心血管結(jié)局研究證據(jù)重度肝損害(ALT>8～10倍參考值上限或者ALT>3倍參考值上限且TBIL>2倍參考值上限)者禁用磺脲類藥物低血糖，胃腸道反應(yīng)；少見皮疹、血象異常、肝功能損害、黃疸格列吡嗪主要為低血糖，可有胃腸道反應(yīng)，少見皮疹、血象異常、肝功能損害、黃疸。格列齊特低血糖，胃腸道功能障礙。格列喹酮極少數(shù)人有皮膚過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、輕度低血糖反應(yīng)格列美脲偶見過敏反應(yīng)格列奈類瑞格列奈直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素0.5～2.0可導(dǎo)致低血糖增加心力衰竭[紐約心臟學(xué)會心功能分級2級以上]患者禁用嚴(yán)重肝功能不全的患者禁用低血糖、體重增加那格列奈對輕度至中度肝病患者藥物劑量不需調(diào)整；嚴(yán)重肝功能不全患者慎用肝功能不全的患者慎用米格列奈糖苷酶抑制劑阿卡波糖延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收0.5～1.0單用不引起低血糖

降低或中性中性個別患者發(fā)生與臨床有關(guān)的肝功能檢查異常，但這種異常在阿卡波糖治療過程中是一過性胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等伏格列波糖嚴(yán)重肝障礙的患者：慎用米格列醇不經(jīng)肝臟代謝TZDs羅格列酮改善胰島素抵抗0.7～1.0單用不引起低血糖增加

有心力衰竭(紐約心臟學(xué)會心功能分級Ⅱ級以上)患者禁用活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍的患者應(yīng)禁用體重增加和水腫。絕經(jīng)后婦女服用該類藥物增加骨折和骨質(zhì)疏松風(fēng)險吡格列酮可能引起或加重心力衰竭;對于NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ級和Ⅳ級的患者不宜使用如ALT水平超過3倍正常上限或病人出現(xiàn)黃疸，鹽酸吡格列酮治療應(yīng)中止DPP-4抑制劑西格列汀減少體內(nèi)GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素0.4～0.9單用不引起低血糖中性

不增加主要心血管事件輕度或中度肝功能不全的患者，不需要進(jìn)行劑量調(diào)整鼻咽炎，頭疼、上呼吸道感染等沙格列汀不增加主要心血管事件,可能增加HF住院風(fēng)險中度肝功能不全者要慎用；重度肝功能不全者不推薦維格列汀在充血性HF患者中使用經(jīng)驗(yàn)有限，慎用ALT>3倍正常上限的患者不推薦利格列汀不增加主要心血管事件不需調(diào)整劑量阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險,可能增加因心力衰竭住院肝功能檢查結(jié)果異常的患者應(yīng)慎用SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈減少腎小管對葡萄糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出0.5～1.5單用不引起低血糖減輕在減少主要心血管事件方面與安慰劑無顯著差異重度肝功能不全患者需減量生殖泌尿道感染，罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒(主要發(fā)生在1型糖尿病患者)恩格列凈顯著減少主要心血管事件輕中度肝功能不全時也可使用卡格列凈顯著減少主要心血管事件輕-中度肝損害患者無需調(diào)整劑量；不推薦重度肝損害的患者使用口服降糖藥聯(lián)合治療時應(yīng)遵循什么原則？推薦意見推薦級別無論采取何種聯(lián)合治療方案，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)A應(yīng)首先綜合評估患者的年齡、病程、血糖、體重、低血糖風(fēng)險、肝腎功能、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)能力、接受意愿等，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，然后結(jié)合藥品的具體特點(diǎn)選擇不同的聯(lián)合治療方案B聯(lián)合要點(diǎn)：①作用機(jī)制互補(bǔ)；②低血糖風(fēng)險最小化，不良反應(yīng)無疊加；③合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，優(yōu)先選擇聯(lián)合具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物；④超重或肥胖患者，優(yōu)先選擇聯(lián)合減重或不增加體重的藥物BA：強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；B：推薦。有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；C：不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但無法明確風(fēng)險獲益比；D：不推薦。證據(jù)不足或?qū)】到Y(jié)局弊大于利中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識何時啟動口服降糖藥聯(lián)合治療？推薦意見推薦級別二甲雙胍單藥治療且經(jīng)充分的劑量調(diào)整后治療3個月，如仍未達(dá)到個體化的血糖控制目標(biāo)，可啟動口服降糖藥二聯(lián)治療BHbA1c≥7.5%且伴有明顯臨床癥狀的新診斷2型糖尿病患者（老年及存在嚴(yán)重并發(fā)癥者除外），可早期啟動口服降糖藥二聯(lián)治療B大劑量二甲雙胍單藥治療不能耐受的患者，低劑量二甲雙胍與其他口服降糖藥起始聯(lián)合是一種選擇B需要短期胰島素強(qiáng)化治療的患者，其高血糖得到控制或緩解之后，部分患者可以改為口服降糖藥聯(lián)合治療B中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識不同特征的T2DM患者口服降糖藥二聯(lián)治療方案選擇流程針對不同患病特征的患者個體化選擇聯(lián)合方案主要推薦意見推薦級別如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥二聯(lián)治療方案；對于二甲雙胍存在禁忌證或不耐受的患者，可以考慮其他不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)合A磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物療效確切，但可增加低血糖風(fēng)險和（或）體重，其心血管安全性缺乏心血管結(jié)局研究證據(jù)；其與二甲雙胍聯(lián)合治療比較適合于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM患者Bα-糖苷酶抑制劑適用于以餐后血糖升高為主的患者，其與二甲雙胍聯(lián)合療效和安全性較好，可減輕體重，減少血糖波動，可作為餐后血糖升高明顯（尤其是合并超重或肥胖）的T2DM患者的首選二聯(lián)治療方案之一BDPP-4抑制劑療效確切，對體重影響小，低血糖風(fēng)險低，胃腸道不良反應(yīng)少，且多數(shù)DPP-4抑制劑的心血管結(jié)局研究證據(jù)顯示其不增加主要不良心血管事件風(fēng)險；DPP-4抑制劑聯(lián)合二甲雙胍可作為多數(shù)T2DM患者的起始二聯(lián)治療方案BSGLT-2抑制劑的長期療效和減重優(yōu)勢明顯，低血糖風(fēng)險低，且能夠減少M(fèi)ACE風(fēng)險和延緩慢性腎臟病進(jìn)展（恩格列凈和卡格列凈）；SGLT-2抑制劑聯(lián)合二甲雙胍可作為T2DM合并ASCVD或CKD患者的首選二聯(lián)治療方案A已經(jīng)接受二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案的患者，如血糖控制良好、能夠耐受且無明顯低血糖、體重增加或其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生，無需更換原有的治療方案B結(jié)論：患者，29歲，BMI:26.0kg/㎡（超重），2型糖尿病，選擇二甲雙胍+恩格列凈是合適的口服降糖藥聯(lián)合治療的選擇？需要患者血脂治療嗎？降脂藥物選擇？問題血脂異常的臨床分類血脂異常的篩查對象20～40歲成年人至少5年檢測1次40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年檢測1次ASCVD患者及高危人群，3～6個月檢測1次因ASCVD入院，應(yīng)于24h內(nèi)檢測ASCVD病史存在多項ASCVD危險因素早發(fā)性心血管病家族史者（男性一級親屬55歲前患缺血性心血管病或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病或家族性高脂血癥患者）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者血脂異常的篩查時間中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）2型糖尿病患者血脂異常檢測的頻率1、血脂正常，無其他心血管風(fēng)險，在T2DM治療過程中每年至少1次2、伴有多重心血管風(fēng)險因素（男性>40歲或絕經(jīng)后女性、吸煙、肥胖和缺血性心血管家族史等），則在診斷T2DM后每3月監(jiān)測1次3、對于合并血脂異常的T2DM患者，生活干預(yù)和藥物治療，及藥物調(diào)整期間每1～3月監(jiān)測1次，此后每3～12月監(jiān)測1次中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017修訂版）依據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略

符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者（1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲）不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險ASCVD10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險具有以下任意≥2項危險因素者，定義為高危：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸煙危險因素個數(shù)*包括：吸煙低HDL-C男性≥45歲或女性≥55歲血清膽固醇水平分層（mmol/L）3.1≤TC<4.1(或)1.8≤LDL-C<