專科護(hù)理常規(guī)VIP

目錄

第一章危重病人護(hù)理常規(guī)

一、危重病人一般護(hù)理常規(guī).................................3

二、呼吸困難護(hù)理常規(guī).....................................3

三、顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī).....................................4

四、高熱護(hù)理常規(guī).........................................4

五、驚厥護(hù)理常規(guī).........................................5

六、咯血的護(hù)理常規(guī).......................................5

七、彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī).............................5

八、休克護(hù)理常規(guī).........................................6

九、昏迷護(hù)理常規(guī).........................................6

十、經(jīng)口氣管插管病人的護(hù)理常規(guī)...........................8

H-一、急性左心衰護(hù)理常規(guī).................................8

十二、過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī).................................8

十三、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī).........................9

第二章分級(jí)護(hù)理常規(guī)

一、特級(jí)護(hù)理常規(guī)........................................10

二、一級(jí)護(hù)理常規(guī)........................................10

三、二級(jí)護(hù)理常規(guī)........................................10

四、三級(jí)護(hù)理常規(guī)........................................11

第三章特殊檢查護(hù)理常規(guī)

一、特殊檢查一般護(hù)理常規(guī)...............................12

二、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī)....................................12

三、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)....................................13

四、腦血管造影護(hù)理常規(guī)..................................13

五、CT掃描護(hù)理常規(guī)......................................13

第四章內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)...............................14

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)...............................14

（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)..................................14

（二）、心絞痛護(hù)理常規(guī)............................................15

（三）、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)......................................15

（四）、急性心衰護(hù)理常規(guī)..........................................15

（五）、心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)........................................16

（六）、心律失常護(hù)理常規(guī)..........................................16

（七）、原發(fā)性高血壓護(hù)理常規(guī)......................................17

（八）、慢性心衰護(hù)理常規(guī).........................................18

三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)..............................18

（一）、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)..................................18

（二）、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)..........................................18

（三）、上消化道出血護(hù)理常規(guī)......................................19

（四）、肝硬化護(hù)理常規(guī)............................................19

（五）、胃炎護(hù)理常規(guī)..............................................19

（六）、肝性腦病護(hù)理常規(guī).........................................20

四、血液系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī).............................20

（一）、血液系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī).................................20

（二）、過(guò)敏性紫瘢護(hù)理常規(guī).....................................21

（三）、貧血護(hù)理常規(guī).............................................21

（四）、急性白血病護(hù)理常規(guī).....................................22

五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī).............................22

（一）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī).................................22

（二）、腦梗死護(hù)理常規(guī)...........................................22

（三）、腦出血護(hù)理常規(guī)...........................................22

（四）、癲癇護(hù)理常...............................................23

（五）、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)...............................................23

第一章危重病人護(hù)理常規(guī)

一、危重病人一般護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)士應(yīng)日夜予以慎密，全面的觀察，及時(shí)分析判斷疾病的發(fā)展和變化情況，必要

時(shí)設(shè)專人護(hù)理。

二、將嚴(yán)密觀察的結(jié)果和治療的經(jīng)過(guò)及護(hù)理措施詳細(xì)按要求規(guī)范記錄于危重病人護(hù)理

記錄單上，以供醫(yī)生作診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

三、加強(qiáng)臨床護(hù)理：

1.眼的保護(hù)：眼瞼不能自行閉合的病員，應(yīng)涂紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布以保護(hù)角

膜。

2.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，以增進(jìn)病人食欲。

3.預(yù)防壓瘡發(fā)生：①經(jīng)常幫助病人變換體位，加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理；②鼓勵(lì)病人定時(shí)

作深呼吸或叩背，幫助分泌物排出；③注意保持病人肢體的功能位置，病情許可時(shí)，可每

日2-3次為病人肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

4.保持呼吸道通暢，昏迷病人應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道的分泌

物，保持呼吸道通暢。

5.注意大小便的情況：如發(fā)生尿潴留，可采取幫助病員排尿的方法，以減輕病員痛

苦，必要時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿。大便干結(jié)的病人可用簡(jiǎn)易通便法或灌腸幫助病人排便。

6.安全護(hù)理：對(duì)意識(shí)喪失，澹妄、躁動(dòng)的病人要有安全防護(hù)措施；牙關(guān)緊閉，抽搐的

病人，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下齒之間防舌咬傷：室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作

要輕，避免由于刺激而引起抽搐。

7.密切觀察生命體征的變化：如出現(xiàn)呼吸和心搏驟停，要立即派人通知醫(yī)生，并立即

采取胸外心臟按壓及人工呼吸等急救措施。

二、呼吸困難護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)

熱、喘鳴、下肢水腫等。

2.評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3.對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1.患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2.遵醫(yī)囑給予吸氧。

3.給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4.對(duì)外源性哮喘患者，去除過(guò)敏原如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做好氣管插管或切開(kāi)

的急救準(zhǔn)備。

三、顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，神志及尿量。

2.仔細(xì)觀察有無(wú)頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3.觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識(shí)模糊、劇烈頭

痛、噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1.絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭部15度一30度，頭偏向一側(cè)。

2.吸氧。

3.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背，避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時(shí)

作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

4.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈輸注速度應(yīng)按

要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5.保持大便通暢。

6.高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

四、高熱護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無(wú)皮疹、

出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。

【護(hù)理措施】

1.疑似傳染病時(shí)，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。

2.患者絕對(duì)臥床休息。對(duì)于煩躁不安、神志不清、澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜

床，必要時(shí)使用約束帶。

3.給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐鼓勵(lì)患者多飲水，出汗

多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料；

4.對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰

袋，或采用32—36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患者出現(xiàn)寒

顫，應(yīng)停止降溫。

5.經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

6.高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物理降

溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

7.保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服。體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保溫，避

免直接吹風(fēng)，防止著涼。

8.保持口腔和皮膚清潔。

9.及時(shí)采集各種標(biāo)本。

五、驚厥護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.詢問(wèn)患者過(guò)去有無(wú)類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。

2.評(píng)估患者、驚厥類型、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率。

3.評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)的變化。

4.觀察患者有無(wú)黃疸、皮疹、脫水等。

5.評(píng)估驚厥有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈頭痛等。

【護(hù)理措施】

1.病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護(hù)理，以免誘發(fā)驚

厥。

2.驚厥發(fā)作時(shí)患者宜解開(kāi)衣領(lǐng)，取半臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

3.對(duì)有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。驚厥發(fā)作時(shí)，切勿用力牽拉或

按壓患者肢體。

4.抽搐嚴(yán)重及發(fā)維者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。隨時(shí)做好氣管切開(kāi)等急救

準(zhǔn)備。

5.遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。

六、咯血的護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血

液病史等，詢問(wèn)既往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。

2.仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。

3.評(píng)估咯血有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出

血、黃疸、貧血等。

4.評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、

喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能：如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護(hù)理措施】

1.患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2.患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息。大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一

側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。

3.大咯血時(shí)禁食。咯血停止后，給予溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)和

粗糙的食物。

4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)師，作好搶救準(zhǔn)備。

5.大咯血的護(hù)理①護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者

突然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體

位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45℃,托起頭部向背側(cè)稍屈

曲，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設(shè)備時(shí)，

將患者平臥，撬開(kāi)牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無(wú)

效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開(kāi)。

6.咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。

七、彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估是否存在易引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病。

2.評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷

口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3.評(píng)估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)組及

神志改變等。

4.評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)組，進(jìn)而壞死、脫落；深部器官

栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。

5.評(píng)估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血。

【護(hù)理措施】

L患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2.給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食；

昏迷患者給予鼻飼。

3.做好口腔、皮膚護(hù)理。

4.有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)間；鼻出血時(shí)，可用0.1%鹽酸腎上

腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降溫。

5.應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時(shí)采集血標(biāo)本。同時(shí)備好魚(yú)精蛋白，以便

對(duì)抗肝素使用過(guò)量。

6.備齊搶救藥物和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者。

八、休克護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。

2.評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床有無(wú)發(fā)

維，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3.評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味

和節(jié)律改變等。

4.對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克

者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1.患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30度與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，

改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)50℃,防止?fàn)C

傷。

3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷

舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4.保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。

5.使用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

九、昏迷護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1.詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝

病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。

2.評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。

3.檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無(wú)改變、皮膚色澤、肢

體溫度等O

4.檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。

5.檢查有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征等。

6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。

【護(hù)理措施】

1.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道通暢。

2.病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、澹妄患者，必要時(shí)使用約束帶；對(duì)于痙攣或抽搐

者，可用開(kāi)口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，

以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。

3.保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。

床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體

萎縮和足下垂。

4.對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2—3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角

膜損傷。

5.口腔護(hù)理3次/日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏；張口呼吸

者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。

6.保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，消毒尿道口2次/日，及時(shí)傾倒尿液和更換

尿引流袋。

7.記錄24小時(shí)出入量，做好床頭交接。

8.配備搶救藥品和器械。

十、經(jīng)口氣管插管病人的護(hù)理常規(guī)

（一）、插管配合要點(diǎn)：

1.擺放體位：將病人頭后伸仰臥位，肩下墊一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、氣管三

者保持在一條直線上。

2.清除異物：放置開(kāi)口器使口張開(kāi)，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露

視野，取下義齒。

3.氣囊充氣：導(dǎo)管插好后推出管芯，取出喉鏡，立即連接簡(jiǎn)易呼吸囊，捏呼吸囊給肺

內(nèi)輸送氣體，試聽(tīng)兩肺呼吸音，證實(shí)插管位置合適后，用5ml注射器向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注

入3—5ml空氣，將簡(jiǎn)易呼吸囊與氧氣連接好。

4.固定：確定深度后，安置牙墊，用寬膠布在導(dǎo)管外漏的刻度作標(biāo)記，將導(dǎo)管及牙墊

固定牢固，另加一條系帶，長(zhǎng)度依據(jù)患者頭顱大小，繞過(guò)枕后和耳廓上方在插管上系好，

在環(huán)繞1—2圈打結(jié)，松緊以插管不滑動(dòng)為準(zhǔn)，防止氣管導(dǎo)管左右移動(dòng)或脫出。

5.連接呼吸囊及氧氣：證實(shí)氣管插管位置合適后，調(diào)整好氧氣流量及氧濃度，連接氧

氣管，將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸囊或者呼吸機(jī)相連，按照呼吸次數(shù)給病人加壓給氧

（二）、插管程序

將危重病人抬入搶救室，擺仰臥位，墊高肩部，抬頸壓額法打開(kāi)氣道，接通氧氣，判

斷病人有無(wú)呼吸，有呼吸時(shí)給予高流量吸氧，準(zhǔn)備用物，需要時(shí)插管；如無(wú)呼吸立即給予

面罩一呼吸囊輔助呼吸，并將搶救車推至患者身旁，用開(kāi)口器強(qiáng)迫病人張口，左手緊握喉

鏡柄，鏡片由病人右口角置入，將舌體推向左側(cè)，再移向中線，用喉鏡向上、向后、向右

用力提起，充分暴露聲門后輕輕向前推進(jìn)，暴露懸雍垂，咽腔和會(huì)厭。見(jiàn)聲門后，迅速將

氣管導(dǎo)管置入，使氣囊剛好位于聲門下，取出導(dǎo)管管芯，放置牙墊，取出喉鏡，聽(tīng)診上腹

部、腋中線、腋前線、胸部左右兩側(cè)確定導(dǎo)管位置，用5ml注射器吸空氣給氣囊充氣3-

5ml恰好封閉氣道，用膠布固定導(dǎo)管和牙墊，連接簡(jiǎn)易呼吸囊或呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。

（三）、插管后的護(hù)理

1.預(yù)防插管移位和脫出：妥善固定，及時(shí)清理口腔周圍皮膚并保持干燥，防止固定膠

布脫落。

2.防止牙墊移位：牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起，如果牙墊松動(dòng)、移位，應(yīng)及時(shí)取下膠

布重新固定，防止牙墊移位或滑出，或造成牙齒直接咬導(dǎo)管，阻礙通氣。

3.掌握氣囊充氣量：氣管導(dǎo)管氣囊充氣量約3-5ml,以氣管導(dǎo)管外圍不漏氣為準(zhǔn)，

留置導(dǎo)管時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)72小時(shí)，留置期間每2-4小時(shí)放氣一次，每次約5—10分鐘，

放氣時(shí)用5nli注射器抽出氣囊內(nèi)氣體約3—5ml為宜，定時(shí)放氣充氣，避免氣囊對(duì)氣管壓迫

時(shí)間過(guò)久造成管內(nèi)黏膜蒼白壞死。

4.及時(shí)正確吸痰：吸痰時(shí)由左手食指及中指夾住插管，無(wú)名指與小指置患者口角處，

夾緊固定，拇指阻斷負(fù)壓，右手持吸痰管，旋轉(zhuǎn)向上提出，邊吸邊提，徹底將導(dǎo)管下端的

痰液及分泌物吸凈，吸痰時(shí)若導(dǎo)管下端有阻力不易插入吸痰時(shí)，則提示氣道有堵塞，可能

為痰痂，應(yīng)進(jìn)行氣道濕化，徹底吸痰。

5.氣道濕化：氣管插管后為了防止氣道分泌物結(jié)痂、干燥，可用0.9%生理鹽水

500ml加抗生素如先鋒類抗生素，用輸液器正確排氣，再將頭皮針頭直接插入氣管導(dǎo)管側(cè)

壁內(nèi)滴入濕化液，調(diào)節(jié)滴速約5—6滴/min,持續(xù)氣道濕化，防止痰液干燥結(jié)痂堵塞氣管

導(dǎo)管。

6.保持口腔清潔：在不吸痰的情況下，可用鹽水濕紗布單層蓋于病人口、鼻部，紗布

干燥后及時(shí)更換，保持濕潤(rùn)。口腔護(hù)理由兩人進(jìn)行，一人于患者右側(cè)，固定頭部和插管，

另一人于左側(cè)擦洗口腔，每日口腔護(hù)理兩次，保持清潔舒適。

7.預(yù)防并發(fā)癥：氣管插管常見(jiàn)的并發(fā)癥為聲門、聲門下區(qū)、喉部壓力性創(chuàng)傷，誘發(fā)喉

或支氣管痙攣，心律失常，血壓變化等。為了預(yù)防上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察病

人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

（四）、拔管的護(hù)理

向病人解釋拔管過(guò)程，備好插管設(shè)備和急救藥品，以便出現(xiàn)異常時(shí)急救之用；調(diào)整病

人體位為半臥位，有利于胸部擴(kuò)張，可防止拔管時(shí)誤吸；停止氣道濕化，用吸痰管插入氣

管導(dǎo)管內(nèi)徹底吸痰，同時(shí)抽出氣囊內(nèi)氣體，氣囊放氣后，頸部能聽(tīng)診到吸氣時(shí)漏氣氣流，

確定無(wú)喉頭水腫或氣道堵塞；囑病人深呼吸，吸氣末時(shí)，緩慢將導(dǎo)管拔出，鼓勵(lì)病人咳嗽

或深呼吸，觀察病人生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、心律、血壓、發(fā)維等

情況。

（五）、拔管后的護(hù)理

根據(jù)臨床癥狀，拔管后30min可考慮抽血查血?dú)夥治觯悦嬲殖掷m(xù)高流量給氧。拔管

后給予霧化吸入減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)有效稀釋痰液以易咳出。鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，保持

呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)更換新管重插。

十一、急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3、評(píng)估患者有無(wú)發(fā)絹，是否缺氧，評(píng)估微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。

【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5?6L/min、濃度為40%?60%,用50%酒精作濕化吸

氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓吸氧。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過(guò)度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病

十二、過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2.評(píng)估患者精神情況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。

3、立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-lmg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔

20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg?

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，

行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶

液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺

等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導(dǎo)】

1、避免接觸過(guò)敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

十三、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔等。

3、評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。

4、觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮，抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣物，用肥皂水或1?5%的碳酸氫

鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的

碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫

磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錦酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無(wú)藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要

時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常立刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6、保持床單元干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普

食。

8、做好患者口腔護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第二章分級(jí)護(hù)理常規(guī)

一、特級(jí)護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)病情危急、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜、疑難、新開(kāi)展大型手術(shù)、各種嚴(yán)重?fù)p傷和

監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)給予特級(jí)護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，急救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，嚴(yán)格床

旁交接班。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作

安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。

4、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確

保病人安全。

5、危重病人必須嚴(yán)密觀察病情日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，

病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶

救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。準(zhǔn)確記錄出入

量，危重病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

6.保持患者的舒適和功能體位。

7.及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，了解患者心理狀況，適時(shí)進(jìn)行健康教育。

8.嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。

二、一級(jí)護(hù)理常規(guī)

1.對(duì)重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分

自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人等應(yīng)給予一級(jí)護(hù)理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥，按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到

位。

3.嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)病情測(cè)量生命體征，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。觀察用藥的效果及反

應(yīng)，按規(guī)定做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。根據(jù)病人病情記錄頻率，病情變化隨時(shí)記錄。

4.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，向患者實(shí)施心理護(hù)理及健

康教育。協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

5.正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。

6.做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

三、二級(jí)護(hù)理常規(guī)

1.對(duì)急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定及生活部分自理的病人；年老體弱或慢性病、不宜

過(guò)多活動(dòng)的患者給予二級(jí)護(hù)理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。

3.指導(dǎo)患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動(dòng)或室內(nèi)適當(dāng)活

動(dòng)。

4.協(xié)助并指導(dǎo)患者參與各項(xiàng)生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。

協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

5.按要求及時(shí)巡視患者，注意觀察病情變化、特殊治療用藥后的反應(yīng)和效果，做好各

項(xiàng)護(hù)理記錄。

6.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)病情做好記錄。

7.做好心理護(hù)理及健康教育，與患者進(jìn)行及時(shí)有效地溝通。

四、三級(jí)護(hù)理常規(guī)

1.各疾病康復(fù)期、生活能自理的患者給予三級(jí)護(hù)理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。

3.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，做好記

錄。

4.指導(dǎo)患者進(jìn)行自我生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)癥。根據(jù)

病情參加一些室內(nèi)集體活動(dòng)。

5.注意觀察病情，及時(shí)巡視患者，了解用藥反應(yīng)，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。

6.指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

7.做好心理護(hù)理及健康教育，與患者進(jìn)行及時(shí)有效的溝通。

參考資料：

1.醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范，主編，趙萬(wàn)華，四川省衛(wèi)生廳

2.新編臨床護(hù)理常規(guī)，主編，黃金、姜東九，人民衛(wèi)生出版社

第三章特殊檢查護(hù)理常規(guī)

一、特殊檢查一般護(hù)理常規(guī)

一、按規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，并作好相關(guān)檢查前的護(hù)理準(zhǔn)備工作。

二、作好特殊檢查前的心理護(hù)理，檢查前后的指導(dǎo)，以及費(fèi)用，檢查流程等相關(guān)事項(xiàng)

交待告知，并針對(duì)特殊項(xiàng)目檢查督促醫(yī)生履行知情同意，隱私保護(hù)簽字等依法執(zhí)業(yè)程序。

三、評(píng)估病員，根據(jù)評(píng)估情況準(zhǔn)備所需物品，安排陪送人員，準(zhǔn)備相關(guān)藥品，器械等

所需物品。

四、采取必要的安全保護(hù)及防受涼等措施。

五、清理并準(zhǔn)備床單位，使之處于暫空床狀態(tài)，保證病員回房的休息使用。

二、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.檢查前，詢問(wèn)患者是否做好檢查前準(zhǔn)備，包括禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)；幽門梗

阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線釧餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；

有活動(dòng)性義齒者應(yīng)取下，以免檢查中誤吸，了解藥物過(guò)敏史。

2.評(píng)估患者的心理狀況，有無(wú)恐懼，害怕。

3.檢查儀器的工作性能是否完好。

【護(hù)理配合措施】

1.檢查前，向患者簡(jiǎn)要解釋檢查目的，過(guò)程和配合要點(diǎn)。說(shuō)明檢查過(guò)程中，可能會(huì)出

現(xiàn)惡心、腹脹等不適。

2.安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3.在明確患者無(wú)藥物過(guò)敏史的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡

劑。

4.扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲，下肢屈曲，解開(kāi)衣

領(lǐng)，放松褲帶。

5.指導(dǎo)患者配合檢查。檢查開(kāi)始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤(rùn)滑劑后從口腔

插入咽喉，囑患者作吞咽動(dòng)作，以便胃鏡順勢(shì)送入食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑深

呼吸。

6.檢查中，觀察患者口圈有無(wú)脫落，避免咬壞鏡子。同時(shí)，如遇胃內(nèi)粘液，血跡量多

等而影響視野清晰度時(shí)，用20ml注射器吸水經(jīng)鉗道管沖洗。

7.必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行活檢術(shù)。

8.檢查過(guò)程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導(dǎo)】

1.檢查完后，囑患者不要吞唾液，以免嗆咳。告知患者不要反復(fù)用力咳嗽，以免損傷

咽喉部黏膜。

2.檢查后2小時(shí)能飲水、進(jìn)流質(zhì)，4小時(shí)后可正常進(jìn)食。如果患者行活檢后，咽喉部

擦傷，疼痛明顯時(shí)，宜當(dāng)天進(jìn)食清淡半流質(zhì)軟食，且溫度不宜過(guò)熱。

3.交待患者檢查后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。

4.叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

三、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.檢查前，詢問(wèn)患者腸道是否按要求進(jìn)行準(zhǔn)備，臨檢查前是否禁食。鋼餐或銀灌腸檢

查后3天內(nèi)不宜作腸鏡檢查。

2.評(píng)估患者對(duì)腸鏡檢查的了解程度，有無(wú)恐懼，害怕等心理，

3.檢查儀器功能是否完好。

【護(hù)理配合措施】

1.檢查前，向患者簡(jiǎn)要說(shuō)明檢查目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，以便取得患者配合。

2.安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3.協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，

暴露臀部。4.協(xié)助檢查醫(yī)師插鏡，指導(dǎo)患者放

松腹部，密切觀察患者病情變化。5.配合醫(yī)師完成活檢、息肉

摘除、止血等。

6.檢查后詢問(wèn)患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者進(jìn)食，一般檢查后即可進(jìn)食，行內(nèi)鏡下治療者，以無(wú)渣飲食為宜。

2.告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

四、腦血管造影護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者對(duì)腦血管造影的認(rèn)識(shí)和心理反應(yīng)。

2.評(píng)估患者是否做好造影前準(zhǔn)備：①碘過(guò)敏試驗(yàn)；②禁食4-6小時(shí)；③備皮：雙側(cè)

腹股溝、會(huì)陰部、大腿上1/3；④備皮后沐?。孩菪g(shù)前半小時(shí)排空大便：⑥去除頭部飾

物；⑦遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

3.妊娠3個(gè)月以內(nèi)的孕婦禁做此項(xiàng)檢查。

【護(hù)理措施】

1.腦血管造影前向患者及家屬說(shuō)明目的和注意事項(xiàng)，消除患者緊張心理，以取得患者

酉己哈-o

2.造影完畢，拔除導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)10分鐘，并予沙袋加壓包扎6小時(shí)。

3.造影后囑患者平臥12—24小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4小時(shí)，沙袋壓迫4小時(shí)。

4.觀察穿刺部位有無(wú)滲血、局部血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等。

5.鼓勵(lì)多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時(shí)告訴

醫(yī)護(hù)人員或舉手示意。

2.交待患者造影后保持規(guī)定體位，以免出血。

3.叮囑患者多飲水。

五、CT掃描護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者對(duì)CT掃描的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。

2.評(píng)估患者是否做好CT掃描前準(zhǔn)備：①需增強(qiáng)掃描者，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)；②檢查前

半小時(shí)排空大小便；③檢查前如有醫(yī)囑，遵醫(yī)囑用藥。

【護(hù)理措施】

1檢查前向患者及家屬解釋其目的及注意事項(xiàng)，消除心理緊張，取得患者的配合。

2.護(hù)送患者檢查途中防止過(guò)度震動(dòng)，保持患者頭部平穩(wěn)，防加重病情。

3.CT掃描完后，注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹，以便及時(shí)處理。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時(shí)告訴

醫(yī)護(hù)人員或舉手示意。

2.囑咐患者在造影時(shí)勿動(dòng)頭部，以保持造影圖像清晰。

第四章內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理。

2.保持病室清潔、整齊、安靜、安全、舒適。

3.遵醫(yī)囑給予分級(jí)護(hù)理。

4.遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，并給予飲食指導(dǎo)。

5.保證患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和充分的休息。

6.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物治療的效果及副作用。指導(dǎo)患者正確服藥、觀察藥物療效

及副作用。

7.做好晨晚間護(hù)理，保持床單元整潔和干燥，做好皮膚護(hù)理和生活護(hù)理。

8.入院后，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，3次/日。

9.密切觀察患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，注意分泌物、排泄物、嘔吐物的性質(zhì)、氣

味、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

10.保持急救物品及藥品的完好。

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸煙，飲

酒。

3、遵醫(yī)囑根據(jù)心功能情況，合理安排患者的活動(dòng)與休息。

4、密切觀察病情變化。

5、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察藥物的療效和不

良反應(yīng)。

6、做好?？聘黜?xiàng)檢查或治療、護(hù)理，做好患者健康指導(dǎo)。

7、協(xié)助患者完成生活護(hù)理，保持大便通暢。

8、加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育，消除不良情緒。

9、保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態(tài)。

（二）、心絞痛護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，警惕心肌梗發(fā)

生。

2、監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸變化。

3、監(jiān)測(cè)心電圖變化，評(píng)估有無(wú)心肌缺血、心律失常。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、根據(jù)患者病情合理安排休息和充分保證足夠的睡眠。疼痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，

就地休息。

2、合理飲食，給予低脂肪，低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。戒煙酒，不飲濃

茶和咖啡。

3、患者胸痛時(shí)給予中等流量的間斷吸氧，

4、心絞痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑舌下含服或靜脈注硝酸甘油等，用藥時(shí)注意滴速和血壓。

5、保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑等。

6、給予患者安撫和心理支持，指導(dǎo)患者放松，緩解和消除緊張情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心絞痛的因素，糾正不良生活方式，如避免高脂肪、高膽固醇、

高鹽飲食，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，戒煙酒，不飲茶和咖啡，避免寒

冷刺激，避免長(zhǎng)時(shí)間洗澡。

2、告訴家屬疼痛發(fā)作時(shí)的處理方式，隨時(shí)攜帶“保健盒”，學(xué)會(huì)正確服藥和療效的觀

察。

3、指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)心肌梗死的先兆。

（三）、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)價(jià)誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作

時(shí)有無(wú)大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療程及不良反應(yīng)。

2.監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無(wú)心律失

常。

3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心率、心律、尿量等變化，注意

潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏驟停。

4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮情緒。

【護(hù)理措施】

I、按內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、囑患者絕對(duì)臥床休息3—7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。

3、胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低脂

肪，低鹽、低熱量、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。

4、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3?7天或至生命體征平穩(wěn)。

5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

6、控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)肌注哌替咤50?lOOmg。

7、預(yù)防便秘，保持大便通暢。

8、給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如：避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免

重體力勞動(dòng)利劇烈活動(dòng)；避免便秘。

2、堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

3、指導(dǎo)患者識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀。

（四）、急性心衰護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。

2、評(píng)估患者缺氧的程度，有無(wú)煩躁不安等意識(shí)障礙、皮膚黏膜顏色有無(wú)發(fā)組等。

3、評(píng)估患者對(duì)疾病認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

2、急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。

3、給予高流量氧氣吸入。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等。

6、給予心理支持。

【健康指導(dǎo)】

1、針對(duì)患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對(duì)性地預(yù)防指導(dǎo)。

2、指導(dǎo)患者在藥物治療的過(guò)程中有異常情況，馬上報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

（五）、心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、監(jiān)測(cè)T、P、R、Bp及神志的變化，觀察有無(wú)腦、腎、肺等栓塞等并發(fā)癥。

2、評(píng)估有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的征象，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等。

3、評(píng)估有無(wú)心力衰竭、心律失常的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸困難、乏力、尿少、水腫及肺部

濕羅音等，提示心力衰竭發(fā)生。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、根據(jù)患者心功能情況合理休息和活動(dòng)，減輕心臟負(fù)荷。無(wú)癥狀患者均應(yīng)避免劇烈活

動(dòng)；有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息；發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2、在心功能代償期應(yīng)給予以標(biāo)重為標(biāo)準(zhǔn)的適宜熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的

飲食。少食多餐。心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝入。

3、注意觀察和評(píng)估病情變化，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。高熱、心力衰竭等患者按相應(yīng)的護(hù)

理常規(guī)護(hù)理。

4、對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，注意口腔和皮膚護(hù)理；定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡和肺部感染；進(jìn)

行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防栓塞。

5、給予患者心理疏導(dǎo)和安撫，消除緊張和恐懼等不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6、對(duì)于特殊治療患者，做好相應(yīng)的護(hù)理。

7、遵醫(yī)囑用藥并觀察療效及副作用。

【健康指導(dǎo)】

1、注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染，以防誘發(fā)風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作。

2、囑咐患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，積極控制并發(fā)癥。

3、避免加重心臟負(fù)荷的因素。避免劇烈活動(dòng)和勞累；指導(dǎo)育齡婦女妊娠，心功能III級(jí)

以上不宜妊娠，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，造成生命危險(xiǎn)。

（六）、心律失常護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者既往有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)類似發(fā)作病史。

2、評(píng)估患者血壓、心率、心律、神志等，評(píng)估心律失常發(fā)生的時(shí)間、頻率和類型，了

解抗心律失常藥物的效果。

3、評(píng)估心律失常發(fā)作時(shí)有無(wú)伴隨癥狀如脈搏加快或細(xì)弱、血壓下降、頭暈、黑蒙、暈

厥、氣短、胸痛等。注意嚴(yán)重的心律失?？梢l(fā)的心臟驟停。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮情緒。

【護(hù)理措施】

1、根據(jù)心律失常的程度和特點(diǎn)合理安排休息和活動(dòng)。嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)臥床休息；

心動(dòng)過(guò)速者，應(yīng)限制活動(dòng)；心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)避免興奮迷走神經(jīng)的活動(dòng)，如避免排便時(shí)屏氣；

室性心動(dòng)過(guò)速者，指導(dǎo)患者嘗試頻繁用力咳嗽，促進(jìn)心律復(fù)律。

2、飲食宜清淡無(wú)刺激，避免進(jìn)食刺激性的食物和飲用興奮性飲料。戒煙、酒。低鉀

時(shí)，給予含鉀高的食物，如橙子、香蕉等。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

4、監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、神志等。

5、急性心律失常者給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。評(píng)估心律失常發(fā)作的時(shí)間、頻率和類型。對(duì)于

室顫等嚴(yán)重的心律失常，及時(shí)作急救準(zhǔn)備，立即給予復(fù)律和心肺復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑給予生命

支持療法。

6、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的作用及副作用。

7、給予患者安撫和心理支持，穩(wěn)定患者情緒，緩解緊張和焦慮。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心律失常的誘因。保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合；建立健康的生

活方式，戒煙酒、控制體重：保持大便通暢；及時(shí)治療腹瀉、脫水等引起的電解質(zhì)紊亂的

疾??；避免從事高空作業(yè)、駕駛等緊張工作。

2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

3、教會(huì)患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。

（七）、原發(fā)性高血壓護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者有無(wú)原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。

2、評(píng)估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動(dòng)范圍。

3、詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、胸悶、惡心等癥狀。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、用藥史及對(duì)治療的依從性。

【護(hù)理措施】

1、根據(jù)患者的血壓合理安排休息和活動(dòng)，保證充足睡眠。血壓控制不理想，波動(dòng)大

時(shí)，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)：嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。服藥后注

意預(yù)防直立型低血壓，如避免突然改變體位，動(dòng)作宜緩慢等。

2、飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白高、含鉀高、清淡為宜。戒煙、酒。

3、密切觀察患者的生命體征，觀察有無(wú)頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的

發(fā)生。

4、遵醫(yī)囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效和副作用。

5、保持大便通暢，忌用力大便。

6、并發(fā)心衰、腎功能不全、高血壓腦病者按相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7、給予心理護(hù)理，引導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免劇

烈活動(dòng)：避免便秘；控制情緒，避免過(guò)度激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒等。

2、向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

3、教會(huì)患者及其家屬測(cè)量血壓?；颊呷绯霈F(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、等不適，須

立即就地休息，盡快到醫(yī)院就診。

（八）、慢性心衰護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估可能導(dǎo)致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病。

2、評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。

3、評(píng)估患者有無(wú)周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細(xì)數(shù)、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈

等。

4、評(píng)估患者有無(wú)體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大

等。

5、評(píng)估患者有無(wú)腎灌注不足的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。

6、評(píng)估患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。

7、觀察應(yīng)用洋地黃后有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常

等。

8、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護(hù)理措施】

1、根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)。心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。

2、給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食。嚴(yán)格控制液體攝入

量。

3、給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。

4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及處理。

5、遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)張劑，靜脈使用時(shí)

控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓變化；使用利尿劑時(shí)，以清晨或上午為宜，防止夜尿過(guò)多影響睡

眠，并應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)防低鉀、低鈉等發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，

如出現(xiàn)脈搏〈60次、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并停

用。

6、準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量體重。

7、做好水腫患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚壓瘡并發(fā)癥。

8、做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、積極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動(dòng)、勞累、飲食過(guò)咸等。

2、合理安排休息，恢復(fù)期活動(dòng)以不引起心慌、氣促為宜。

3、囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

4、教會(huì)患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直立性低血壓；學(xué)會(huì)

監(jiān)測(cè)脈搏，使用洋地黃類藥物前必須數(shù)脈搏，如脈搏＜60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力

模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。

五、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

（一）、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，飲食宜清淡易消

化，避免過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸等刺激性的食物。

3、危重患者或行特殊治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

4、密切觀察病情變化。注意評(píng)估有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉黑糞、黃疸、吞咽困難

等；重點(diǎn)評(píng)估嘔血和黑糞的量及性狀，皮膚的色澤、溫度、彈性及靜脈的充盈等情況。

5、備好?？茡尵任锲?，如三腔管、靜脈留置針等。

6、遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本和嘔吐物標(biāo)本，做好輸血前的準(zhǔn)備和隱血試驗(yàn)。

7、及時(shí)做好?？茩z查、治療和護(hù)理的健康指導(dǎo)。

8、加強(qiáng)心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。

（二）、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高的特點(diǎn)。

2、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.急性發(fā)作期和重癥者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免精神和身體過(guò)度疲勞。

3.給予心理支持，使其積極配合治療。

4.發(fā)病早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐

富飲食。

5.嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食。

6.密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量，評(píng)估腹痛、腹脹的程度和范圍，注意

水、電解質(zhì)的平衡，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。

7.減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥，以及胃腸減壓。

8.遵醫(yī)囑使用抗生素，抑制胰酶活性等，觀察期療效和副作用。

9.對(duì)于出血壞死性胰腺炎伴有腹腔大量滲液者，或伴有急性腎功衰者做好腹膜透析準(zhǔn)

備。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲(chóng)等與胰腺炎發(fā)病有關(guān)的疾病。

2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，

防止胰腺炎的復(fù)發(fā)。

3、指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，及時(shí)赴醫(yī)院就醫(yī)。

（三）、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位和時(shí)間。

2、評(píng)估患者體溫、脈博、血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。

【護(hù)理措施】

1、患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

2、活動(dòng)性出血期間禁食。

3、給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征和神志變化，評(píng)估出血量及活動(dòng)性出血的情況。

4、積極做好搶救準(zhǔn)備。

5、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。

6、做好口腔和皮膚護(hù)理。

7、安撫患者及家屬。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)和休息。

3、指導(dǎo)患者關(guān)注有無(wú)繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血，黑便等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（四）、肝硬化護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)引起肝硬化的病因。

2、了解患者飲食習(xí)慣和特殊愛(ài)好。

3、評(píng)估患者目前的癥狀和體征

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)和社會(huì)狀況。

【護(hù)理措施】

1、飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜。忌酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)

硬食物，禁用損害肝臟的藥物。

2、遵醫(yī)囑使用利尿、保肝、提高血漿膠體滲透壓等藥物，觀察療效和副作用。

3、觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、肝性腦病等，及時(shí)搶救。

4、評(píng)估腹水的增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水1次在4000?6000ml,不超過(guò)

10000ml,防止因放腹水引起的虛脫。

5、給予口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

6、了解患者情緒反應(yīng)，給予心理安慰和支持。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。

2、指導(dǎo)患者合理休息和飲食，預(yù)防發(fā)生。

3、指導(dǎo)用藥，避免用損害肝臟的藥物。

（五）、胃炎護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣、用藥史以及有無(wú)應(yīng)激因素等，了解與本疾病有關(guān)的誘因。

2、評(píng)估患者有無(wú)曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥

狀。

3、評(píng)估患者有無(wú)黑糞或嘔血，并評(píng)估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無(wú)焦慮、抑郁等情緒。

【護(hù)理措施】

1、一般患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2、飲食應(yīng)避免粗糙、濃烈辛辣和過(guò)熱以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水果。

盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫時(shí)

禁食，癥狀緩解后逐漸進(jìn)流質(zhì)、無(wú)渣半流質(zhì)飲食。

3、對(duì)大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑

等抑制胃酸分泌，促進(jìn)修復(fù)胃粘膜控制出血；對(duì)頻繁嘔吐、腹瀉等患者，靜脈輸液糾正水

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4、注意評(píng)估患者有無(wú)曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道

癥狀，觀察用藥的作用和副作用。

5、對(duì)于危重及大出血患者，注意觀察有無(wú)黑糞或嘔血并評(píng)估其量及性狀，密切觀察生

命體征的變化，及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

6、加強(qiáng)心理支持，給予安慰。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，避免過(guò)度緊張和勞累，戒除

煙酒。指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。

（六）、肝性腦病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無(wú)引起肝性腦病的病因如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼

發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食等。

2、評(píng)估患者有無(wú)性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減

退，有無(wú)語(yǔ)言錯(cuò)亂、言語(yǔ)遲緩、或欣快激動(dòng)、撲翼樣震顫以及有無(wú)神經(jīng)癥狀，如意識(shí)模

糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)。

【護(hù)理措施】

1、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)于