超聲引導下腰方肌阻滯

關于超聲引導下腰方肌阻滯CarlKoller:1884年9月15日，海德堡眼科會議，可卡因用于角膜表面麻醉WilliamStewartHasted:1885年報道了可卡因神經阻滯用于千余例小手術（NYMedJ）現代部位麻醉的歷史第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月異感法：直接主觀體驗神經刺激器：間接客觀征象超聲：直接/間接客觀征象外周神經的定位技術第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月文獻最早報道超聲用于定位神經阻滯：1978年LaGrangeP等利用多普勒超聲間接定位鎖骨上動脈實施鎖骨上臂叢阻滯早期超聲下的神經第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月TheErectorSpinaeBlock:planeandsimple.El-BoghdadlyK.Anaesthesia.2017Apr,72(4):434-438.發(fā)展歷史筋膜平面阻滯FascialPlaneBlocks第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月發(fā)展歷史腰方肌阻滯是近年來一種新型的軀干神經阻滯技術，最早由Blanco于2007年提出，適用于腹部、髖部及下肢手術的圍術期鎮(zhèn)痛。研究表明，與腹橫肌平面阻滯(TAPB)比較，QLB能同時阻斷體表軀體痛與內臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時間更長，在臨床上具有廣闊的應用前景。第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月

腰方肌起自第12肋骨下緣和第1-4腰椎橫突，止于髂嵴上緣。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱側屈和后伸。受腰神經前支支配。腰方肌解剖結構后面觀橫斷面前面觀第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月操作方法第一步：找到TAP肌群將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線的位置，可以很容易的看到腹橫平面的幾層肌肉（腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌）圖中左上角彩色的三層肌肉為TAP肌群，黃色的為腰方肌，右下角紅色為豎脊肌第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月操作方法第二步：找到腰方肌

向后方滑動探頭，TAP肌群收尾處可見橢圓形的肌肉即為腰方肌第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月操作方法第三步：通過橫突確認腰方肌

根據腰方肌附著于橫突的特點，朝頭尾端左右滑動探頭找到橫突，橫突指向的肌肉即為腰方肌第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月操作方法第四步：選擇注藥位置

目前有四種注藥位置，分別為：?QL1腰方肌前外側路?QL2腰方肌后路?QL3腰方肌前面?腰方肌肌肉內進針方法：平面內從前向后進針（供參考）參考劑量：單側0.375%羅哌卡因20ml第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月外側路QLB是在QL前外側、與腹橫筋膜的交界處注藥，首次于2007年由Blanco在7例腹壁成形手術患者中成功實施。局麻藥擴散方式與后路TAPB相似，可向胸段椎旁間隙擴散四種不同入路第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月四種不同入路后路QLB注藥位置位于QL的后側、豎脊肌的外側緣、稱之腰筋膜三角的區(qū)域。該方法相較于其他方法注藥位置更淺表，超聲顯像更清晰,且針尖與腹膜之間隔著QL，操作更安全，避免腹膜內注射及腸損傷的風險第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月四種不同入路前路QLB注藥位置在QL前側，超聲引導下針尖穿破其腹側筋膜，在QL和腰大肌之間注藥，注藥后可觀察到QL受壓征象.第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月四種不同入路肌肉內QLB是在QL肌肉內注藥，超聲引導下找到QL，探頭稍向尾端傾斜以顯示QL的最大截面，平面內進針，針尖前行直到穿破QL的筋膜進入肌肉內進行注藥。這種阻滯方法操作相對簡單易行，但作用機制目前尚不明確，可能與局麻藥滲出至TLF有關.第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月四種不同入路第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月局麻藥直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB的主要作用機制TLF不僅作為局麻藥向胸段椎旁間隙擴散的通路，其本身亦分布有脊神經分支（L1—L3脊神經后支的外側支由此穿過分布至臀區(qū)上部皮膚）及交感神經，并富含機械性刺激及疼痛感受器注射在QL周圍的局麻藥可通過TLF、繼而通過腹橫筋膜及弓狀韌帶等向胸段椎旁間隙進行擴散，達到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。作用機制第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月Carline等對外側路、后路及前路3種入路方法的藥物擴散進行比較，對10具尸體分別用３種入路方法（分別為3、3、4具）注射染料，結果顯示：外側路QLB

和后路QLB組中均有兩具的染料是在TAP平面內擴散，而前路QLB組4具標本中的染料都局限在腰大肌和QL的肌間隙，并且都向L1—L3的神經根處擴散。局麻藥的擴散分布第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月一項雙盲、隨機對照研究觀察48例剖宮產術后行QLB的產婦，觀察組與對照組分別推注0.125%布比卡因與生理鹽水（均為0.2ml/kg），結果顯示觀察組產婦術后6、12h的嗎啡用量及術后6、12、24、48h的嗎啡需求量均明顯低于對照組；另外，術后4、6、12、48h觀察組產婦安靜和運動時VAS評分均明顯低于對照組.產科臨床應用第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月Blanco等針對76例行剖宮產術的產婦隨機實施QLB與TAPB進行術后鎮(zhèn)痛的比較，結果顯示，QLB組術后12、24、48ｈ嗎啡使用量明顯少于TAPB組，QLB組的中位鎮(zhèn)痛作用時間超過24h。產科臨床應用第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月

Murochi等將QLB用于11例腹腔鏡卵巢手術患者的術后鎮(zhèn)痛，并且與TAPB進行比較。結果顯示，QLB作用時間明顯長于TAPB，并且阻滯范圍更廣（前者阻滯范圍為T7~T12，后者為T10~T12），安全性更高（血藥峰濃度前者<后者）婦科臨床應用第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月

Cardoso等報道1例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術，應用QLB2可減輕術后疼痛而避免阿片類藥物的使用;普外科臨床應用第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月

Baiday等報道了5例行腎盂成形術的患兒，年齡3～5歲，體重12～18kg，全麻誘導插管后實施前路QLB法，單次推注0.2%羅哌卡因0.5ml/kg。術中除了誘導插管時給予的芬太尼外全程未再追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，術后需要追加嗎啡鎮(zhèn)痛的中位時間為5h，最長為8h.兒科應用第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月Ueshima等報道兩例全髖關節(jié)置換術的老年患者，采用前路QLB單次注藥后并置管用作術后鎮(zhèn)痛，導管在目標位置留置長度為4cm，接PCIA泵，配方為0.125%左布比卡因，背景劑量6ml/h，初始劑量3ml，鎖定時間30min。兩例患者術后PCIA按壓次數均為0，且均未使用其他鎮(zhèn)痛藥直至出院.骨科應用第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月

Ueshima等報道1例QLB3用于股骨骨折切開復位內固定手術的麻醉，認為QLB3可能會阻滯腰叢從而完成手術。骨科應用第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月穿刺部位感染血腫器官（腎臟、腸管等）損傷低血壓和心動過速下肢肌力減弱并發(fā)癥第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥Sa等報道，在對兩例全胃切除術、右半結腸切除術的患者實施后路QLB后30～40min，出現嚴重的低血壓和心動過速，推測原因是局麻藥向頭端擴散至胸段椎旁和硬膜外間隙產生的交感阻滯而導致.第28頁,共30頁，星期六，2024