《外科護(hù)理學(xué)》第十七章-外科急腹癥病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。而且在治療護(hù)理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)病情觀察和動(dòng)態(tài)評估并及時(shí)采取正確的護(hù)理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱矗患毙晕改c炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時(shí)發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗(yàn)、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別婦科腹痛特點(diǎn)包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會(huì)突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時(shí)，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別外科腹痛特點(diǎn)包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多；③有固定壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動(dòng)性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時(shí)腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計(jì)。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護(hù)理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無不當(dāng)運(yùn)動(dòng)史：飽餐后劇烈活動(dòng)時(shí)突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護(hù)理評估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時(shí)其他部位也發(fā)生疼痛，即某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護(hù)理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時(shí)，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護(hù)理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護(hù)理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時(shí)嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時(shí)嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護(hù)理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點(diǎn)檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時(shí)，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時(shí)可有移動(dòng)性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時(shí)直腸前壁飽滿、觸痛、有波動(dòng)感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護(hù)理評估（三）心理－社會(huì)狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感。護(hù)理評估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，可估計(jì)急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進(jìn)行此項(xiàng)檢查，常能得到有重要價(jià)值的評估資料。護(hù)理評估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評估尿量，成人尿量應(yīng)＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評估血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，確定有無內(nèi)出血；評估白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞升高提示可能有感染；評估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進(jìn)一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)外科急腹癥多需急癥手術(shù)治療，具體內(nèi)容參見各個(gè)疾病的治療要點(diǎn)及反應(yīng)。護(hù)理診斷及合作性問題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)憂預(yù)后等因素有關(guān)。3體溫過高：與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。4體液不足：與限制攝入（禁飲食）和丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫。1）病人恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，能配合診療護(hù)理工作。2）病人腹痛緩解，自述可忍耐。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人體液不足的狀況得以改善。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1）體位：一般情況良好或病情允許時(shí)，宜取半臥位。2）飲食：根據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。3）其他護(hù)理工作：做好物理降溫、口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。護(hù)理措施（二）病情觀察病情觀察包括：①定時(shí)觀察生命體征變化。注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)；②定時(shí)觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無牽涉性痛。腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化。同時(shí)注意觀察并分析有關(guān)伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸）以及呼吸、心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)；③動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，如三大常規(guī)、電解質(zhì)測定、二氧化碳結(jié)合力、肝腎功能等。同時(shí)注意X線、B超、腹穿和直腸指檢等特殊檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況；④記錄24h液體出入量；⑤觀察有無腹腔膿腫形成。病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理；①全身情況不良或發(fā)生休克；②腹膜刺激征明顯；③有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；④經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6～8h）病情未見改善或趨于惡化者等。護(hù)理措施（三）治療配合

1．胃腸減壓根據(jù)病情或醫(yī)囑的需要來決定是否實(shí)行胃腸減壓。但急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者必須做胃腸減壓，并保持有效引流。2．輸液或輸血建立通暢的靜脈輸液通道，必要時(shí)輸血或血漿等。防治休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正營養(yǎng)失調(diào)。3．抗感染很多急腹癥的病因都與感染有關(guān)，使用抗生素可改善病情，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥濃度、時(shí)間、途徑及配伍禁忌等。護(hù)理措施（三）治療配合4．疼痛護(hù)理病人若主訴疼痛，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，如安慰病人，給予舒適的體位，用枕頭支撐病人使其處于半臥位，可促使腹肌放松，有助于減輕對疼痛的敏感性。在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑，對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給解痙劑和鎮(zhèn)痛藥，凡一切診斷不明或治療方案未確定的急腹癥病人應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。對已決定手術(shù)的病人，為減輕其痛苦，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。護(hù)理措施（三）治療配合5．手術(shù)病人的護(hù)理1）術(shù)前準(zhǔn)備：及時(shí)做好藥物皮膚過敏試驗(yàn)、配血、備皮、有關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或器官功能檢查等，以備應(yīng)急手術(shù)的需要。急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重。但蛔蟲性腸梗阻病人口服液狀石蠟或腸套疊早期灌腸復(fù)位等治療性措施例外。2）術(shù)后護(hù)理：參考其他章節(jié)有關(guān)疾病的護(hù)理問題和措施。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理應(yīng)安慰、關(guān)懷病人。適當(dāng)?shù)叵虿∪嘶蚣覍僬f明病情變化以及有關(guān)治療方法、護(hù)理措施的意義，教育他們正確認(rèn)識疾病及其變化過程，使他們能很好配合醫(yī)護(hù)工作。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）告訴病人積極控制誘發(fā)急腹癥