胎膜早破護(hù)理有內(nèi)容模板

《胎膜早破指南（20XX）》解讀

匯報(bào)人：1PROM的背景知識(shí)PROM的高危因素PROM的診斷方法目錄12345）PROM的臨床處理總結(jié)推薦胎膜早破（PROM））一、PROM的背景知識(shí)）指南更新背景

2018年1月，婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，并為足月PROM孕婦的最佳管理提供了最新的循證支持。隨著人們對(duì)胎膜早破認(rèn)識(shí)的深入，胎膜早破分類(lèi)逐漸細(xì)化。在我國(guó)，妊娠28周前后發(fā)生的胎膜早破的處理更具有挑戰(zhàn)性。）

PROM是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。PROM早產(chǎn)發(fā)生率為7%～12%，是圍產(chǎn)兒病率及死亡的主要原因；足月PROM的發(fā)生率約為8%，未足月胎膜早破（PPROM）的發(fā)生率約為3%，可成活前PROM的發(fā)生率不足1%。其診斷和治療手段仍有爭(zhēng)議，處理方式主要取決于分娩風(fēng)險(xiǎn)與期待治療風(fēng)險(xiǎn)（如感染、胎盤(pán)早剝、臍帶意外）的權(quán)衡。））定義與發(fā)生率1.胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。2.妊娠達(dá)到及超過(guò)37周后發(fā)生者稱(chēng)足月胎膜早破；未達(dá)到37周發(fā)生者稱(chēng)未足月胎膜早破。3.足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%-4%；雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。4.PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。胎膜早破）二、PROM的高危因素）PROM的高危因素PPROM通常與羊膜腔內(nèi)感染相關(guān)，尤其是在孕齡較小的情況下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素。此外，宮頸管長(zhǎng)度縮短、中晚孕期出血、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、吸煙以及使用藥物等都是PROM的危險(xiǎn)因素。）厭氧菌、衣原體、B族鏈球菌、淋球菌等→胎膜炎雙胎、羊水過(guò)多→羊膜腔力過(guò)高頭盆不稱(chēng)、胎位異常、宮頸機(jī)能不全→胎膜受力不均VC、鋅、銅等營(yíng)養(yǎng)素缺乏→胎膜抗張力不均羊膜腔穿刺不當(dāng)、性生活刺激、撞擊腹部→創(chuàng)傷胎膜早破病因）三、PROM的診斷方法）（一）臨床診斷

對(duì)于癥狀典型的患者，通過(guò)問(wèn)診和一般的外陰、陰道視診即可做出診斷。但有一部分患者癥狀不典型，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，需要高度重視。雖然，陰道檢查是主要的檢查方法，但PROM時(shí)不應(yīng)頻繁進(jìn)行，否則可能會(huì)導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，且陰道檢查時(shí)應(yīng)盡可能減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。）（二）輔助檢查

對(duì)于臨床診斷不確切者，必須明確診斷，減少過(guò)度干預(yù)、醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生以及羊膜絨毛膜炎的漏診。（1）陰道酸堿度：羊水的pH值為7.1～7.3，應(yīng)注意假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果。（2）陰道液涂片：干燥后鏡檢，顯微鏡下出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶。羊齒植物狀結(jié)晶）（二）輔助檢查（3）生化指標(biāo)：通過(guò)宮頸陰道分泌物檢測(cè)羊水特異蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能夠提高可疑胎膜早破的檢出率。以上這些生化指標(biāo)已經(jīng)在臨床上使用，但只適用于臨床診斷不確切或可疑的情況。（4）超聲檢查羊水量：超聲檢查羊水量前后對(duì)比，僅為輔助診斷，但不能確診。）

若通過(guò)臨床癥狀和體征及輔助檢查仍不能確診，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹注射靛藍(lán)胭脂紅燃料，若見(jiàn)棉塞或襯墊被陰道流出液藍(lán)染，則明確PROM的診斷。目前在我國(guó)應(yīng)用較少。）四、PROM的臨床處理）1、足月PROM的管理（1）妊娠≥37周的PROM孕婦，如未出現(xiàn)自發(fā)性臨產(chǎn)，無(wú)陰道分娩禁忌證，應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)（B級(jí)證據(jù)）。但目前針對(duì)足月胎膜早破，尚無(wú)較為成熟的引產(chǎn)方法，引產(chǎn)具有挑戰(zhàn)性。首先，此時(shí)球囊引產(chǎn)有風(fēng)險(xiǎn)，其次米索前列醇說(shuō)明書(shū)不支持在胎膜早破時(shí)應(yīng)用。盡管如此，在宮頸不成熟時(shí)應(yīng)先考慮促宮頸成熟，然后再應(yīng)用縮宮素否則縮宮素應(yīng)用效果不佳。）（2）足月PROM容易自發(fā)性臨產(chǎn)，但可以期待的時(shí)限并無(wú)準(zhǔn)確數(shù)值。有文獻(xiàn)報(bào)道，50%的足月PROM，從破膜到分娩的潛伏期為33h，另有文獻(xiàn)顯示95%的足月PROM，在破膜后94～107h內(nèi)臨產(chǎn)，這可能與人為干預(yù)、縮宮素和前列腺素制劑的使用有關(guān)。）（3）足月PROM常見(jiàn)的孕婦并發(fā)癥是羊膜腔感染，其風(fēng)險(xiǎn)隨胎膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)而增加。此時(shí)需要權(quán)衡分娩方法，由于感染，可能出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良等問(wèn)題，因此如果足月PROM72小時(shí)內(nèi)的孕婦，適宜陰道分娩時(shí)，應(yīng)該選擇陰道分娩，同時(shí)做好絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)。）（4）引產(chǎn)方式的選擇：足月PROM者一般使用縮宮素滴注引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)時(shí)，在診斷引產(chǎn)失敗并行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩前，應(yīng)給予足夠的誘發(fā)宮縮時(shí)間（至少12～18h），期待產(chǎn)程進(jìn)展到活躍期。前列腺素制劑與縮宮素的引產(chǎn)效果相似，但前列腺素制劑引產(chǎn)時(shí)絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更高。機(jī)械性促宮頸成熟，如Foley尿管用于PROM孕婦的引產(chǎn)，需要考慮到其增加感染的可能，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持作為首選。）2、PPROM的處理（1）推薦所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕婦，應(yīng)考慮終止妊娠（B級(jí)證據(jù)）。關(guān)于妊娠≥34周的胎膜早破，是否應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟治療，目前尚有爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以早產(chǎn)新生兒分娩后存活為主要考量，而非地塞米松的遠(yuǎn)期效應(yīng)，因此有學(xué)者推薦妊娠<37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治療。近期的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，引產(chǎn)并沒(méi)有顯著降低新生兒敗血癥的發(fā)生率，但能顯著降低絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此妊娠≥34周的PROM應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)終止妊娠。）（2）妊娠<34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應(yīng)采取期待治療（a級(jí)證據(jù)）。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但期待治療也存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如期待過(guò)程中PPROM并發(fā)宮內(nèi)感染時(shí)，會(huì)增加胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)離足月的PROM，新生兒腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，PROM發(fā)生后，在期待治療的過(guò)程中，出現(xiàn)胎兒狀況不良、臨床絨毛膜炎和胎盤(pán)早剝則是終止妊娠的明確指征。）3）妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療主要包括宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑使用、抗生素的使用等。）宮縮抑制劑宮縮抑制劑并不能延長(zhǎng)未足月PROM的潛伏期，改善新生兒結(jié)局。因此，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑（B級(jí)證據(jù)）。PPROM的宮縮常常因感染引起，若一味使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周，反而增加了感染的幾率，新生兒結(jié)局反而不佳。使用宮縮抑制劑可以短期（48～72h）延長(zhǎng)孕周，希望保證促肺成熟治療的完成，但并不能改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后，反而可能增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，宮縮抑制劑使用應(yīng)適可而止，不應(yīng)過(guò)度使用，以免出現(xiàn)妊娠>34周后，胎膜早破遲遲不出現(xiàn)臨產(chǎn)的狀況。）糖皮質(zhì)激素孕周在240/7到340/7周之間，7日內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，推薦使用單療程的糖皮質(zhì)激素治療（A級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)證據(jù)支持在胎兒可存活前（<23周）使用糖皮質(zhì)激素。反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素與低出生體重和頭圍小有關(guān)，因此不推薦反復(fù)使用。未足月prom孕婦是否可緊急使用一個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，仍存在爭(zhēng)議，尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)支持或反對(duì)。）硫酸鎂硫酸鎂作為神經(jīng)保護(hù)劑的使用：妊娠<32周的PROM孕婦，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)（A級(jí)證據(jù)）。）抗生素的使用胎膜早破最重要的處理手段是及時(shí)使用抗生素，也是妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療內(nèi)容中最為關(guān)鍵的?？股氐氖褂每裳娱L(zhǎng)孕周，減少母胎感染，并降低了早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。）抗生素的使用<34周的PROM孕婦，期待治療期間建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口服阿莫西林和紅霉素，療程為7日（A級(jí)證據(jù)）。阿莫西林-克拉維酸復(fù)合制劑的使用可增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率，不推薦使用。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療。無(wú)論之前是否進(jìn)行過(guò)抗B族鏈球菌（GBS）的治療，未足月PROM的胎兒可存活時(shí)，產(chǎn)時(shí)應(yīng)預(yù)防GBS的垂直傳播（A級(jí)證據(jù)）。）感染）五、總結(jié)推薦）A級(jí)推薦（1）妊娠<34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應(yīng)采取期待治療。（2）妊娠<34周的PROM孕婦，期待治療期間建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口口服阿莫西林和紅霉素，療程為7日。（3）無(wú)論之前是否進(jìn)行過(guò)抗B族鏈球菌的治療，PPROM胎兒可存活時(shí)，產(chǎn)時(shí)應(yīng)預(yù)防GBS的垂直傳播。（4）孕周在240/7周到340/7周之間（甚至早至230/7周），7d內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，推薦使用單療程的糖皮質(zhì)激素治療。（5）妊娠<32周的PROM孕婦，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用硫酸鎂進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)。）B級(jí)推薦（1）妊娠≥37周的PROM孕婦，如未出現(xiàn)自發(fā)性臨產(chǎn)，無(wú)陰道分娩禁忌證，應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)。（2）妊娠≥34周，推薦所有胎膜破裂的孕婦終止妊娠。（3）宮縮抑制劑并不能延長(zhǎng)PPROM的潛伏期，改善新生兒結(jié)局。因此，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑。）C級(jí)推薦因難以確保其安全性，不推薦胎兒可存活的PPROM孕婦進(jìn)行院外觀察。胎膜早破指南解讀

匯報(bào)人：1胎膜早破匯報(bào)人：查房目的了解胎膜早破的病因掌握胎膜早破的診斷及依據(jù)掌握胎膜早破的護(hù)理流程掌握胎膜早破的健康宣教病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營(yíng)養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶病理生理圖生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎胎膜局部張力下降雙胎妊娠羊水過(guò)多妊娠晚期性交羊膜腔壓力增高頭盆不稱(chēng)胎位異常胎先露部不能銜接前羊水囊壓力不均缺乏vitc、鋅及銅胎膜抗張能力下降手術(shù)創(chuàng)傷先天性宮頸組織薄弱宮頸內(nèi)口松弛前羊水囊鍥入受壓不均IL-6、IL-8、TNF-α升高激活溶酶體酶破壞羊膜組織臨產(chǎn)前胎膜破裂臨床表現(xiàn)：較多的液體不由自主的從陰道流出，無(wú)腹痛情景一產(chǎn)婦急診收住入院接待護(hù)士熱情自我介紹，根據(jù)需要立即安排床、臥位，聽(tīng)取胎心音為150次/分，胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生。介紹管床責(zé)任護(hù)士，修剪指甲，入院評(píng)估體檢，血標(biāo)本采集。詳細(xì)的入院須知，講解胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)，產(chǎn)科談話(huà)并簽字完成入院的病歷書(shū)寫(xiě)并記錄。病史簡(jiǎn)介患者XXX，女，22歲，已婚待業(yè)漢族X(qián)X人，因“停經(jīng)35+6周，陰道流液4小時(shí)余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)：20XX年XX月XX日，行徑如常。預(yù)產(chǎn)期：20XX年XX月XX日。停經(jīng)60余天于婺城區(qū)婦保院查B超示“宮內(nèi)早孕”。孕期定期產(chǎn)檢無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，，孕5+月開(kāi)始出現(xiàn)胎動(dòng)至今，XX月XX日晨4點(diǎn)發(fā)現(xiàn)陰道流液，色清，量中等，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)頭暈乏力，于20XX年X月XX日我院就診。輔助檢查查體：T36.8℃P78次/分R18次/分BP106/77mmHg。神志清，精神可，無(wú)貧血貌，全身鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意，無(wú)下肢浮腫。產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍93cm，胎心150次/分，胎位LOA，無(wú)宮縮。陰道檢查：宮口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清.其他：20XX年XX月XX院NST：反應(yīng)型，急診B超示：羊水指數(shù)6.2cm。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.8×109/L；嗜中性粒細(xì)胞百分比：78.9%；血紅蛋白105g/l；血小板計(jì)數(shù)：262×109/L；快速CRP24.1mg/l。20XX年XX月XX日復(fù)查CRP20mg/l，血紅蛋白90g/l。產(chǎn)前宣教如有陰道不由自主的流液，立即平臥病床，告知醫(yī)務(wù)人員。臥床臀部抬高10~15cm，減少羊水流出，避免臍帶脫垂。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔及干燥，用消毒治療巾，勤換內(nèi)褲。保持愉快放松的心情，積極配合治療。定時(shí)吸氧，定時(shí)數(shù)胎動(dòng)每日3次，每次1小時(shí)，及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況，判斷胎兒宮內(nèi)安危，胎動(dòng)過(guò)多（>10次/小時(shí)）或過(guò)少（<3次/小時(shí)）及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。絕對(duì)臥床休息。學(xué)會(huì)床上大小便。注意觀察羊水顏色、量、性狀，如羊水發(fā)黑發(fā)綠，有異味，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。不挑食，不偏食，合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。護(hù)理問(wèn)題有胎兒受傷的危險(xiǎn)有早產(chǎn)的可能有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂，細(xì)菌進(jìn)入宮腔相關(guān)。知識(shí)缺乏：與初次妊娠，對(duì)胎膜早破知識(shí)不了解相關(guān)。自理能力受限：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變相關(guān)。焦慮：與擔(dān)心胎兒的安危相關(guān)。潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤(pán)早剝護(hù)理措施破膜后立即聽(tīng)胎心，必要時(shí)陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，有無(wú)臍帶脫垂。宮口未開(kāi)全，先露未入盆，應(yīng)立即絕對(duì)臥床并抬高臀部，防止臍帶脫垂，放置外陰消毒墊，盡量避免陰道檢查，以減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。注意聽(tīng)胎心音及宮縮情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，每2~4小時(shí)聽(tīng)1次，每日測(cè)體溫及脈搏4次，以及血象，C反應(yīng)蛋白等，注意感染跡象。遵醫(yī)囑靜脈注射抗生素，預(yù)防感染，口服奧氟林抗炎治療保持外陰清潔，每日兩次外陰擦洗，并勤換消毒衛(wèi)生墊。促進(jìn)胎肺成熟，地塞米松定期監(jiān)測(cè)胎兒，以了解