腦出血患者營養(yǎng)治療

腦出血患者營養(yǎng)治療腦出血第一節(jié)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，也稱自發(fā)性腦出血。腦出血的定義腦出血發(fā)病常見病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化。其他病因包括腦動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，血液病，梗死后出血等。病因腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而且無外彈力層。長期高血壓使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死，管壁彈性減弱，血壓驟然升高使血管易破裂出血。高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見。發(fā)病機(jī)制腦出血常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)生，患者一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈，頭痛及肢體無力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛，嘔吐，肢體癱瘓，意識障礙，腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持第二節(jié)1.病人機(jī)體高分解，高代謝狀態(tài)2.應(yīng)激性胃腸道粘膜屏障受損（消化道出血、腸源性感染）3.胃腸道消化吸收功能障礙4.應(yīng)激性高血糖重癥病人營養(yǎng)代謝特點(diǎn)營養(yǎng)狀況面臨的挑戰(zhàn)代謝亢進(jìn)，能量消耗顯著提高，對營養(yǎng)需求增加營養(yǎng)需求增加免疫功能降低，傷口愈合不良，死殘率增加，影響神經(jīng)修復(fù)和功能代償外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少營養(yǎng)攝入減少重癥腦出血患者應(yīng)于住院后立即對其營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及吞咽功能進(jìn)行評估。如在入院前即存在營養(yǎng)不良,入院后又存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)立即啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。對于重癥腦出血患者,相對于發(fā)病7d后方開啟EN支持治療相比,在發(fā)病7d內(nèi)(尤其48h內(nèi))進(jìn)行EN支持治療能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),縮短住院周期,降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率等不良后果。重癥腦出血含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)配方,適用于消化道功能趨于正常的患者;對于消化功能障礙的患者,可選用含氨基酸或短肽較為豐富的營養(yǎng)配方;而合并有其他特殊疾病的患者,則需要配制或選用特定類型的EN制劑。營養(yǎng)配方的選擇腦出血后常常使用高滲性脫水劑,部分腦出血損害下丘腦后出現(xiàn)負(fù)反饋調(diào)節(jié)鈉潴留導(dǎo)致高鈉血癥易誘發(fā)血壓進(jìn)一步升高,而脫水劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致血鉀丟失。因此在為重癥腦出血患者積極降壓的同時(shí),營養(yǎng)配方中需含鉀豐富,適當(dāng)限制鈉鹽的含量,必要時(shí)輸注低滲性鹽水來維持血鈉濃度,但是需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化,必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充。電解質(zhì)重癥腦出血合并有糖尿病的患者也并不少見。血糖異常,無論是高血糖還是低血糖,都會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn),血糖可控制在7.7~10mmol/L。合并糖尿病適用于糖尿病患者的營養(yǎng)配方應(yīng)為含糖低及含膳食纖維、單不飽和脂肪酸、脂肪、果糖等豐富的營養(yǎng)劑型，尤其推薦適用于神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者。如果在該應(yīng)用配方中加用能增加短鏈脂肪酸含量的可溶性膳食纖維,能在一定程度上調(diào)節(jié)腸道菌群,減慢葡萄糖的吸收,降低胰島素抵抗,有利于控制血糖。對于重癥腦出血伴糖尿病及出血后應(yīng)激性血糖增高的患者,糖尿病適用型營養(yǎng)配方能夠明顯改善患者的預(yù)后,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。合并糖尿病對于重癥腦出血合并大小便障礙的患者,應(yīng)盡量選用含不溶性膳食纖維的營養(yǎng)配方;對于合并負(fù)氮平衡及低蛋白血癥的患者,提倡使用高蛋白營養(yǎng)制劑;對于合并貧血的患者,營養(yǎng)配方應(yīng)富含蛋白質(zhì)、鐵、葉酸、維生素B12、維生素C及多種微量元素;對于合并心功能不全的患者,需要限制液體的入量,應(yīng)使用高能量、高濃度營養(yǎng)制劑;對于合并高脂血癥患者應(yīng)使用含優(yōu)化脂肪的配方。合并便秘對于腸內(nèi)型營養(yǎng)配方,一項(xiàng)關(guān)于長期臥床患者行EN的臨床研究發(fā)現(xiàn),相對于重力直接滴注法,泵注法并發(fā)癥少、安全性更高。行EN時(shí)床頭需抬高≥30°,45°為最佳,入量由少到多,喂養(yǎng)第1日500mL,于2~5d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量;速度由慢到快,首日輸注速度20~50mL/h,以后每1~2d增加20mL/h。最大速度可達(dá)125mL/h或根據(jù)患者的耐受程度通過泵調(diào)整輸注速度,最好于12~24h內(nèi)輸注完畢。重癥腦出血患者營養(yǎng)支持給予方式對于自制勻漿膳,采用鼻飼管內(nèi)注射器推注形式,150~300mL/次,5~7次/d。中斷輸注前后用30mL左右生理鹽水或清水沖洗管道,每隔4h沖洗1次,喂養(yǎng)間期關(guān)閉喂養(yǎng)管入口端。重癥腦出血患者營養(yǎng)支持給予方式在傳統(tǒng)的EN基礎(chǔ)上添加益生菌等微生物制劑，有益菌群的生物拮抗作用不僅減少了致病菌過度生長，同時(shí)維護(hù)了腸道正常的微生態(tài)環(huán)境，保護(hù)了腸道功能，從而達(dá)到改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、提高抗病力、減少感染發(fā)生率及并發(fā)癥的目的。生態(tài)營養(yǎng)：添加益生菌顱內(nèi)出血后，由于患者體內(nèi)能量代謝顯著增加，對游離氨基酸尤其是對谷氨酰胺的需求增加，導(dǎo)致谷氨酰胺出現(xiàn)相對不足的狀態(tài)，腸黏膜細(xì)胞缺乏游離氨基酸支持，進(jìn)而逐漸萎縮。作為重要的非必需氨基酸，精氨酸參與體內(nèi)鳥苷酸循環(huán)以及