智慧醫(yī)保管理平臺(tái)需求說(shuō)明

智慧醫(yī)保管理平臺(tái)需求說(shuō)明一、內(nèi)容及需求1.1、內(nèi)容一覽表序號(hào)名稱(chēng)功能要求數(shù)量1智慧醫(yī)保管理平臺(tái)1套1.2、項(xiàng)目要求1.2.1指導(dǎo)思想醫(yī)院是醫(yī)療保障的提供方，提供基本的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)保是醫(yī)療保障內(nèi)容，保障公民的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院和醫(yī)保目標(biāo)都是保障區(qū)域居民的健康。但是由于資源的缺少和有限性與需要無(wú)限性之間的矛盾是客觀(guān)存在的，所以醫(yī)院和醫(yī)保又是對(duì)立統(tǒng)一的雙方。當(dāng)醫(yī)院和保方利益達(dá)到平衡時(shí)，患者的利益也就得到了保障，醫(yī)方和保方必須長(zhǎng)期、有效的合作、協(xié)調(diào)溝通才能實(shí)現(xiàn)共贏。在行業(yè)自律的大環(huán)境下，醫(yī)院需要不斷的提高自己的管理水平，從之前以數(shù)量增長(zhǎng)為主的粗放式經(jīng)營(yíng)逐步轉(zhuǎn)為以質(zhì)量提升為主的精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。在這個(gè)過(guò)程中就需要醫(yī)院在成本管理、經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)調(diào)整、臨床路徑管理等方面加強(qiáng)投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。1.2.2規(guī)劃設(shè)計(jì)充分利用信息化的手段，完善院內(nèi)自查自測(cè)機(jī)制，全面實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一運(yùn)作、整合資源、提升管理、優(yōu)化服務(wù)”的信息化目標(biāo)，進(jìn)一步提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平，提高醫(yī)保辦辦事效率及服務(wù)質(zhì)量，違規(guī)數(shù)據(jù)有效治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)可視化，透明化。（一）統(tǒng)一運(yùn)作建設(shè)整體的信息化運(yùn)作體系，以統(tǒng)一規(guī)劃為指導(dǎo)，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管理制度和安全體系建立為手段，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)信息化建設(shè)、管理與維護(hù)的整體、協(xié)調(diào)、一體化運(yùn)作。（二）整合資源以醫(yī)院醫(yī)保辦為主管部門(mén)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)各個(gè)科室細(xì)致化管理，充分利用信息化資源，對(duì)現(xiàn)有信息資源進(jìn)行整合與共享，各個(gè)科室可以利用信息化手段，查看到每個(gè)月的醫(yī)保行為數(shù)據(jù)分析情況，科室內(nèi)的醫(yī)生違規(guī)情況等信息，進(jìn)而提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。（三）提升管理通過(guò)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部辦公協(xié)同化、信息網(wǎng)絡(luò)化、業(yè)務(wù)電子化和決策分析數(shù)字化，全面提升醫(yī)保辦事的工作效能、管理水平和決策能力。（四）優(yōu)化服務(wù)建立醫(yī)保管理醫(yī)保審核服務(wù)系統(tǒng)，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。1.2.3建設(shè)目標(biāo)根據(jù)國(guó)家對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)管的要求，信息化建設(shè)的重點(diǎn)為利用信息化的手段建設(shè)“一個(gè)平臺(tái)、二大系統(tǒng)”，即建立醫(yī)保自律平臺(tái)；建立和完善以醫(yī)療行為管理為主線(xiàn)、以成本、安全和質(zhì)量管理為核心的綜合項(xiàng)目管理系統(tǒng)，建立和完善以互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。建立醫(yī)保自律管理信息平臺(tái)，院內(nèi)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的抽取；建立醫(yī)保數(shù)據(jù)分析模型，已實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、透明化、節(jié)約化和快速化醫(yī)療行為管理解決方案。1.3、智慧醫(yī)保管理平臺(tái)采購(gòu)項(xiàng)目功能模塊及其它要求序號(hào)功能說(shuō)明一數(shù)據(jù)中心1數(shù)據(jù)中心根據(jù)用戶(hù)醫(yī)保主體數(shù)據(jù)為主索引，通過(guò)抽取工具，對(duì)接抽取各個(gè)系統(tǒng)中關(guān)于該主體相關(guān)的數(shù)據(jù)構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。2數(shù)據(jù)模型管理：1.支持查看醫(yī)保部門(mén)所需等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)，字段，字段的屬性等；2.支持查看每個(gè)表的數(shù)據(jù)量，數(shù)據(jù)明細(xì)。提供搜索及管理等功能；3.支持用建模工具或者數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件對(duì)數(shù)據(jù)模型進(jìn)行管理。二數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：1.支持多模式查看參保患者臨床數(shù)據(jù)信息。2.數(shù)據(jù)域包含：門(mén)診病歷、門(mén)診申請(qǐng)單、門(mén)診處方、門(mén)診就診登記、門(mén)診檢驗(yàn)檢查報(bào)告、門(mén)診結(jié)算。住院入出院登記、住院醫(yī)囑、住院檢驗(yàn)檢查報(bào)告、住院計(jì)費(fèi)、住院結(jié)算等。2醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)：1、根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)需求，可以靈活的選擇查詢(xún)條件，設(shè)置統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，生成醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、報(bào)表。2、統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以導(dǎo)出，供制作報(bào)表、分析共享。對(duì)于已使用的查詢(xún)條件，可保存在系統(tǒng)中，支持重復(fù)使用。三數(shù)據(jù)分析1可疑數(shù)據(jù)分析：1、支持根據(jù)規(guī)則分類(lèi)、規(guī)則明細(xì)，查詢(xún)違規(guī)記錄，并追溯違規(guī)詳情信息。2、針對(duì)已結(jié)算的就診數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的費(fèi)用或疑點(diǎn)對(duì)象（兩定、醫(yī)師、參保人），系統(tǒng)將預(yù)審結(jié)果分門(mén)別類(lèi)地展示給工作人員審查，有針對(duì)性地開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)審核、稽核工作。2科室醫(yī)生分析：支持根據(jù)科室、醫(yī)生，查詢(xún)分析醫(yī)?；鹗褂们闆r，并支持追溯異常數(shù)據(jù)詳情信息。3醫(yī)院業(yè)務(wù)分析：支持全院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析并提供相應(yīng)建議、解決方案（藥品控費(fèi)、耗材控費(fèi)、日間手術(shù)、分解住院、15天再入院等醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容），并分析原因提供建議或解決方案。4自定義分析：支持基于醫(yī)院自身特點(diǎn)提供個(gè)性化分析方案，支持不同賬號(hào)權(quán)限查看不同報(bào)表，以及同一報(bào)表不同賬號(hào)顯示不同數(shù)據(jù)。5政策知識(shí)庫(kù)：支持定期同步更新省醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，保持最新版本省醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，以便查閱。6患者分析：支持根據(jù)患者，查詢(xún)?cè)\療過(guò)程中醫(yī)保基金使用情況，并追溯異常數(shù)據(jù)詳情信息。四數(shù)據(jù)審核1醫(yī)保數(shù)據(jù)自檢：1、管理員可按照各個(gè)科室實(shí)際要求進(jìn)行差異化規(guī)則新建，支持不同場(chǎng)景下執(zhí)行不同規(guī)則。所執(zhí)行的規(guī)則可在任務(wù)執(zhí)行頁(yè)面進(jìn)行查看。2自動(dòng)審核：1、支持定時(shí)任務(wù)或臨時(shí)任務(wù)完成執(zhí)行后，針對(duì)任務(wù)規(guī)則，顯示疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。2、支持自定義時(shí)間進(jìn)行任務(wù)啟動(dòng)，顯示指定時(shí)間段內(nèi)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。3、支持將多個(gè)任務(wù)的同一違規(guī)行為進(jìn)行合并。4、支持用戶(hù)啟用或禁用的規(guī)則，并且規(guī)則啟用時(shí)可以排除不需要審核的科室。5、通過(guò)審核引擎調(diào)用系統(tǒng)已啟用的審核規(guī)則對(duì)每個(gè)病例的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行逐個(gè)審核，并展現(xiàn)審核結(jié)果，并向?qū)徍藢?zhuān)家提供人工審核功能。系統(tǒng)既支持病例批量審核，也支持單個(gè)病例審核。3人工復(fù)核：支持手動(dòng)修改違規(guī)記錄，標(biāo)記正常、疑似。五申訴反饋1文件導(dǎo)入：銜接醫(yī)保中心端反饋系統(tǒng)，支持將中心端下載的審核意見(jiàn)書(shū)直接導(dǎo)入系統(tǒng)。2自動(dòng)分發(fā)：將審核意見(jiàn)書(shū)中的問(wèn)題數(shù)據(jù)，自動(dòng)歸類(lèi)按住院、門(mén)診不同類(lèi)別分發(fā)給醫(yī)院各科室、醫(yī)生。3反饋：醫(yī)生對(duì)下發(fā)的數(shù)據(jù)，上傳圖片和文字反饋依據(jù)。4反饋審核：醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)生反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的審核，針對(duì)異議反饋數(shù)據(jù)，支持退回操作。5數(shù)據(jù)上傳：支持對(duì)反饋完成數(shù)據(jù)生成壓縮包，直接上傳醫(yī)保中心。六系統(tǒng)設(shè)置1系統(tǒng)管理：包括參數(shù)設(shè)置用戶(hù)管理、角色管理、菜單管理、限定權(quán)限，審核規(guī)則配置等功能。七數(shù)據(jù)BI1結(jié)算費(fèi)用維度：展示本院醫(yī)保結(jié)算人次、費(fèi)用。藥品、診療、耗材費(fèi)用占比。展示本院總體醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用總額。展示本院核查違規(guī)數(shù)據(jù)總額分布情況。2醫(yī)保數(shù)據(jù)維度：支持查詢(xún)醫(yī)保就診人次趨勢(shì)、醫(yī)保就診構(gòu)成比、醫(yī)保違規(guī)構(gòu)成比、醫(yī)保就診科室占比。3異常數(shù)據(jù)維度：支持醫(yī)保大額費(fèi)用分析，醫(yī)院醫(yī)保智能審核情況展示。4監(jiān)控大屏：從時(shí)間維度、科室維度、自檢審核維度展示數(shù)據(jù)情況；實(shí)時(shí)違規(guī)監(jiān)控：實(shí)時(shí)分析當(dāng)前違規(guī)提醒日志，展示控費(fèi)攔截細(xì)節(jié)。5數(shù)據(jù)趨勢(shì)：支持查詢(xún)按年/月度醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)趨勢(shì)圖。八基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)1藥品目錄：支持查詢(xún)醫(yī)保藥品目錄。2診療目錄：支持查詢(xún)醫(yī)保診療目錄。3疾病目錄：支持查詢(xún)醫(yī)保疾病目錄。4科室目錄：支持查詢(xún)醫(yī)保科室目錄，支持關(guān)聯(lián)醫(yī)保科室、醫(yī)院科室。九醫(yī)生績(jī)效1醫(yī)生記分：根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師行為管理規(guī)范，規(guī)范監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)生行為，針對(duì)于違規(guī)操作、違反醫(yī)保基金使用等情況的醫(yī)師，支持根據(jù)醫(yī)院績(jī)效管理辦定制扣分規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)記分管理。2個(gè)人信息管理：支持查看醫(yī)生個(gè)人違規(guī)扣分情況，包括：扣分分值，扣分原因，扣分佐證，違規(guī)記錄等。可對(duì)扣分進(jìn)行申訴。3約談管理：根據(jù)醫(yī)生記分情況，針對(duì)于扣分較多，情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)生，進(jìn)行約談，系統(tǒng)自動(dòng)生成待約談列表，并管理約談時(shí)間。4報(bào)表管理：根據(jù)醫(yī)生違規(guī)、違紀(jì)等情況，系統(tǒng)中扣除該醫(yī)生的個(gè)人分值，可根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)的賦分規(guī)則形成相應(yīng)報(bào)表。十綜合管理1規(guī)則管理：1、支持院內(nèi)所有規(guī)則明細(xì)的查詢(xún)，包括規(guī)則名稱(chēng)、項(xiàng)目名稱(chēng)和編碼、規(guī)則提示、預(yù)警級(jí)別、預(yù)警應(yīng)用場(chǎng)景等。2、支持規(guī)則明細(xì)新增，新增流程可視化操作，通過(guò)選擇即可完成規(guī)則新增。3、支持規(guī)則大類(lèi)和規(guī)則明細(xì)的關(guān)閉。4、支持調(diào)整規(guī)則預(yù)警級(jí)別、預(yù)警應(yīng)用場(chǎng)景、規(guī)則提示。2規(guī)則管理記錄：1、支持查詢(xún)規(guī)則大類(lèi)的關(guān)閉記錄。2、支持查詢(xún)規(guī)則明細(xì)調(diào)整、新增、關(guān)閉記錄。3、支持查詢(xún)規(guī)則包導(dǎo)入記錄。3其他管理：1、目錄管理：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄支付政策。2、在衛(wèi)健、醫(yī)保等部門(mén)有關(guān)規(guī)定下的合理檢查、合理用藥、合理診療。3、耗材管理：醫(yī)院耗材內(nèi)部精細(xì)化管理目錄。4