2023年熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識

2023〔最全版〕局部熱消融技術(shù)在肺部結(jié)節(jié)治療領(lǐng)域正處在起步與進(jìn)展階段，為了肺結(jié)節(jié)家組”“中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會”“中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會”“中國臨床腫瘤學(xué)會消融專家委員會”組織多學(xué)科年版〕”。前言在世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率雖位居其次，但死亡率仍高居首位，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低肺癌死亡率的重要手段。2023年，美國國家肺癌篩查試驗〔NLST〕首次報告了低劑量螺旋計算機(jī)斷層掃描〔LDCT〕篩查可以顯著降低高危人群肺癌的死亡率，與標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查相比，LDCT篩查可使肺癌病死率降低20%。近年來，隨著LDCT篩查工程的廣泛開展，越來越多的無病癥肺結(jié)節(jié)被覺察。肺結(jié)節(jié)在我國檢出率20%-80%，LDCT97%以上的肺部結(jié)節(jié)為良性病變，肺癌的檢出率僅為0.7%-2.3%。過高的檢出率可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、鋪張醫(yī)療資源及增加受檢者焦慮心理。目前針對肺結(jié)節(jié)的篩查和處理指南主要有：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)〔、r學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會家或地域不同，至今未達(dá)成統(tǒng)一的共識。無論何種指南存在何種差異，最終對于肺結(jié)節(jié)處理原則是全都的：隨訪觀看和外科手術(shù)切除。外科手術(shù)的〔VATS〕的普遍應(yīng)用，使得早期肺癌的治療療效、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有了確定的改善，但是仍有很多問題需要解決。肺部結(jié)節(jié)常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而磨玻璃結(jié)節(jié)〔GGO〕樣肺癌具有“惰性”進(jìn)展和極少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點，預(yù)后良好，手5100%，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺癌，應(yīng)當(dāng)是肺癌中的特別亞型。此類病變過早地應(yīng)用VATS切除存在確定的問題：肺結(jié)節(jié)尤其浸潤前病變，過早的手術(shù)介入，會導(dǎo)致過早的器官損傷和肺功能損失，術(shù)后可能會消滅各種并發(fā)癥，而且早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存期；多發(fā)肺結(jié)節(jié)目前仍無明確的手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，也無剩余結(jié)節(jié)的后續(xù)處理原則；術(shù)前肺結(jié)節(jié)的診斷是依靠影像學(xué)推斷，無病理支持，對術(shù)前推斷有風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)進(jìn)展手術(shù)切除，術(shù)后可能證明為良性病變，使患者經(jīng)受了不必要的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥；隨著人口的老齡化，越來越多的早期肺癌患者在75歲以上，這些患者往往無法選擇手術(shù)治療。另外，隨訪也存在問題：每次間隔多久隨訪？何時終結(jié)隨訪？對于受檢者每一次復(fù)查都可能帶來心理恐慌，甚至嚴(yán)峻地影響受檢者的生活質(zhì)量，同時也增加了受檢者的X射線暴露。為了抑制上述問題，需要拓展處理肺結(jié)節(jié)的方法。局部熱消融術(shù)作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，每年的治療例數(shù)快速增加，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特點。熱消融技術(shù)在肺部結(jié)節(jié)治療領(lǐng)域正處在起步與進(jìn)展階段，為了推動熱消融技術(shù)在肺結(jié)節(jié)治療中的合理運用，本著安全、有效、標(biāo)準(zhǔn)和可持續(xù)進(jìn)展的原則，由“中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤消融治療技術(shù)專家組”“中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會”“中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會”“中國臨床腫瘤學(xué)會消融專家委員會”組織多學(xué)科國內(nèi)有關(guān)專家，爭論制定了《熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識〔2023年版肺結(jié)節(jié)的概念和分類概念由于不同病因造成的肺泡內(nèi)含氣量削減、細(xì)胞數(shù)量增多、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間隔增厚和終末氣囊內(nèi)局部充血水腫，這種病理變化在肺部影像學(xué)上常表現(xiàn)為：局灶性、邊界清楚或模糊、直徑〔或最大徑〕≤30mm、圓形或類圓形、密度增高的陰影?？蔀閱伟l(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。分類按病變性質(zhì)①良性：良性腫瘤、各種感染性疾 病、風(fēng)濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；②惡性：肺癌〔浸潤前病變、浸潤性癌、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。按密度可分為實性和亞實性肺結(jié)節(jié)：①實性肺結(jié)節(jié)〔de：T肺窗觀看，肺內(nèi)圓形或類圓形的密度增高病變，可掩蓋其內(nèi)走行的血管和支氣管，縱隔窗圖像顯示為軟組織密度；②亞實性肺結(jié)節(jié)〔de：T肺窗觀看，肺內(nèi)圓形或類圓形的高密度病變，不掩蓋其內(nèi)走行的血管和支氣管影，縱隔窗圖像不顯示，GGNGGOGGN〔pureGGN,pGGN〕和磨玻璃密度中帶有實性密度成分的混合性GGNmixed,mGG，后者也稱局部實性結(jié)節(jié)ld。在亞實性肺結(jié)節(jié)中假設(shè)是潛在惡性或惡性其病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生〔atypicaladenomatoushyperplasia,AAH〕到原位腺癌〔adenocarcinomain,〔microinvasiveg,，GGN。按大小5mm〔體積0mm3；②小結(jié)節(jié)：直徑5mm-10mm〔體積0mm3-400mm3；③結(jié)節(jié)：直徑1mm-30mm〔體積0mm3。按數(shù)量①單發(fā)：單個病灶；②多發(fā)：2按危急因素高危因素結(jié)節(jié)：年齡≥50歲且具有以下一種危急因素者：吸煙≥0包年〔或0年支，或曾經(jīng)吸煙≥0包年〔或0年支，戒煙時間<15有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史〔如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者；合并慢性堵塞性肺疾病、布滿性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；40歲-50歲、不吸煙、無環(huán)境或高危職業(yè)暴露史、不合并慢性堵塞性肺疾病、無布滿性肺纖維化的女性表現(xiàn)為GGN除局部中國非吸煙女性有長期被動吸煙史〔香煙、烹飪煙霧〕這一潛在影響因素。依據(jù)結(jié)節(jié)大小和密度分類是最常用的分類方法，也是本共識的主要分類方法。CTCT掃描參數(shù)CT是診斷肺部GGN的首選方法，強(qiáng)調(diào)薄層低劑量高區(qū)分率CT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射比照劑。CT掃描探測器≥16排，掃描準(zhǔn)直層厚：建議1mm薄層重建。如掃描層厚>1mm，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的%。重建圖像矩陣2×2〔最好選擇4×4；1.0mSv，120kV，mAs≤40；窗寬窗位：推舉肺窗窗位為-700HU-600HU，窗寬為1,500HU-1,600HU30HU-70HU350HU-400HU；掃描范圍：深吸氣末掃描，從肺尖到肋膈角，掃描采樣時間≤10s。CT篩選推舉低劑量掃描，在覺察GGN更精準(zhǔn)地評估肺部GGN測量及觀看GGN的測量及觀看，是制定肺部GGN基于有用性、可操作性、可重復(fù)性和有確定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等原則達(dá)成如下共識：mmmm3；結(jié)節(jié)大小：肺窗下橫截面最大長徑；結(jié)節(jié)體積：依據(jù)對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果和結(jié)節(jié)所包含體素的數(shù)量計算結(jié)節(jié)體積；〔測量最大橫截面長徑；實性成分與腫瘤比率〔consolidationtumorratioCTR〕計算：肺窗下結(jié)節(jié)的橫截面實性成分最大長徑與結(jié)節(jié)最大長徑之比密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部構(gòu)造：承受肺窗和縱隔窗相結(jié)合的方法，同時可以在不同軸位上觀看，必要時三維重建；體積倍增時間〔g,T：T是推斷N良惡性的重要參數(shù)之一，一般良性病變≥800d，浸潤前或微浸潤病變?yōu)?00d-600d，浸潤性病變<400d100d-300d；人工智能〔artificialintelligence,AI〕AI較大，假設(shè)在同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用同型號CT掃描、同一種處理軟件包，并且持續(xù)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期隨訪復(fù)查，AICTGGNGGN的影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、邊緣、瘤-肺界面、內(nèi)部構(gòu)造特征、位置及隨訪的動態(tài)變化來推想，其中以結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部構(gòu)造特征〔特別是實性成分〕和隨訪的動態(tài)變化最為重要。GGN5mm〔體積0mm3，%為良性病變；5mm-10m〔體積0mm3-400mm為良性病變或浸潤前病變；③結(jié)節(jié)：直徑1mm-30mm〔體積0mm3，假設(shè)經(jīng)過3個月個月觀看隨訪，不消逝或不縮小并持續(xù)存在的GGN，60%-80%為浸潤前病變或浸潤性病變。形態(tài)GGNGGN邊緣假設(shè)N呈分葉狀〔以淺分葉多見GGN邊緣多模糊甚至有滲出樣轉(zhuǎn)變，良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多整齊光滑。假設(shè)GGN邊緣有尖角或纖維條索或四周消滅纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性。內(nèi)部構(gòu)造特征①CT值：目前認(rèn)為當(dāng)CT值>-450HU在病理上通常是浸潤性病變，但GGN；②mm、CTR≥25%時在病理上通常是浸潤性病變。CTR的增加或GGN整體增加或兩者同步增加都預(yù)示著與浸潤性肺癌的風(fēng)險高度相關(guān)；③結(jié)節(jié)其他征象：空泡征、支氣管充氣征、血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲或擴(kuò)張等征GGN隨訪的動態(tài)變化GGN40%-50GGN3-4個月后消逝，這些消逝的GGN多考慮是炎癥。將隨訪34GGNGGNGGN性的可能，這種潛在惡性的GGN〔watchful-waiting〕的方法進(jìn)展確定時間的隨訪，觀看其動態(tài)變化，以便確定GGN的性質(zhì)。pGGN和mGGN惡性：病灶最大徑或體積增大，VDT符合腫瘤生長規(guī)律；病灶穩(wěn)定或增大，并消滅實性成分；病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；消滅其他惡性征象：如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血GGN和實性成分變化是核心指標(biāo)，可參考圖1進(jìn)展隨訪和處理。GGNGGN30mmGGN，占肺部GGN的40%-50%。多發(fā)GGN有同側(cè)肺同肺葉內(nèi)多發(fā)、同側(cè)肺不同肺主要病AAHAISMIAIAC等多個腺癌進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，甚至還可消滅良惡性共存的狀況。由于多發(fā)GGN的多樣性和簡潔性，其處理手段仍未達(dá)成統(tǒng)一的共識。目前爭論認(rèn)GGNGGN理應(yīng)遵循先“主”后“次”的原則，即先處理主病灶，再處理次病灶。主病灶GGN的預(yù)后取決于主病灶大小和實性成分，次要或殘留病灶是否生長或是否有發(fā)病灶一般不影響預(yù)后。正電子放射型計算機(jī)斷層顯像〔positronemissioncomputedtomographyPET〕-CTGGNPET-CTGGN①pGGNPET-CT②長徑≤10mm、實性成分<5mmmGGNPET-CT；11mm-15mm、實性成分≥5mmmGGNPET-CT定性，但存在較高的假陰性；5m5mm的mGGN難時推舉T，陽性率較高；GGNPET-CT⑥PET-CT生物標(biāo)志物GGN活檢技術(shù)〔PTNB〕和經(jīng)支氣管鏡活檢是最常用的兩種非手術(shù)活檢技術(shù)。PTNBPTNBpGGN：①最大徑<8mm不主見活檢；②最大徑8mm-14mm15mm或在隨訪過程中增大或消滅實性成分。mGGN：①最大徑<8mm，實性局部<5mm或CTR<25%不主見活檢；②最大徑8mm-10mm5mm或CTR<25%假設(shè)在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆?；③最大?gt;10mm〔實性局部<5mm或CTR<25%〕在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆?；④最大?gt;10mm〔實性局部≥5mm或CTR≥25%〕假設(shè)在隨訪過程中增大或?qū)嵭猿煞衷龆?；⑤最大?mm〔實性局部≥5mm或R≥%，T檢查高度疑心惡性。PTNB惡病質(zhì)、嚴(yán)峻心肺功能不全；②嚴(yán)峻慢性堵塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化；③嚴(yán)峻肺動脈高壓；④機(jī)械通氣〔呼吸機(jī)〕患者；⑤發(fā)作期精神病患者。5.13PTNB①直徑≤8mm的肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率70%-75%；②直徑9mm-10mm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為1mm-20mm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率85%-95%；④PTNB55%-60%。5.1.4PTNBB微波消融或射頻消融可以凝固肺內(nèi)2mm能削減肺實質(zhì)出血，提高活檢的陽性率。具體技術(shù)操作參考有關(guān)文獻(xiàn)；②3D模板技術(shù)：PTNB尤其是針對下葉GGN3D打印共面坐標(biāo)模板聯(lián)合固定針技術(shù)可以使GGN相對固定而減小呼吸運動對活檢的影響，提高活檢的陽性率。氣管鏡檢查傳統(tǒng)技術(shù)包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢及支氣管肺泡灌洗獵取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)對GGN〔B擬導(dǎo)航氣管鏡〔N、電磁導(dǎo)航氣管鏡〔B5-8GGN局部熱消融技術(shù)及影像引導(dǎo)方式局部熱消融技術(shù)腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不行逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。目前用于N治療的主要包括射頻消融〔微波消融〔〕和冷凍消融〔n。RFARFA是目前治療實體瘤最廣泛的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入375kHz-500kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)60oC-120o，當(dāng)組織被加熱至60oCRFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流，易受組織特性的影響。MWAMWA一般承受915MHz或2,450MHz兩種頻率。在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60oC-150oC的高溫，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死。由于輻射器將微波能集中在確定范圍內(nèi)，故而能有效地輻射到所需靶區(qū)，微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)。冷凍消融〔JouleThomson〕液氮冷種溫度梯度的變化可以導(dǎo)致：①靶組織蛋白質(zhì)變性；②細(xì)胞內(nèi)外滲透壓轉(zhuǎn)變和“結(jié)冰”效應(yīng)造 成細(xì)胞裂解；③微血管栓塞引起組織缺血壞死等。用CT或磁共振成像〔magneticresonanceimaging,MRI〕觀看到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)展區(qū)分可以測定冷凍損傷的邊界。上述3種技術(shù)目前在治療GGN方面均有應(yīng)用，但是由于肺臟和GGNA熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此MWAGGN具有確定的優(yōu)勢。影像引導(dǎo)技術(shù)由于GGN影像學(xué)上的特別性，CT是GGN消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù)。穿刺時建議CT掃描層厚2.0mm-2.5mm和窗位操作。GGN肺癌患者的預(yù)后主要取決于是否存在肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。GGN樣腺癌是肺腺癌的特別亞型，主要是局部緩慢生長，而且有著不同的進(jìn)展階段，在AAH、AISMIAIAC30mm、CTR≤50%也極少消滅淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學(xué)效應(yīng)治療GGN，并且能夠?qū)崿F(xiàn)治愈性消融。治愈性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能到達(dá)治愈效果。適應(yīng)證GGN①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又消滅的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手〔⑤各種緣由導(dǎo)致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺〔各種緣由導(dǎo)致一側(cè)肺缺如；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證明為AAH、AISMIA，對于四周型GGNIAC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特別患者〔如病灶≥15mm胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀看GGN增大、消滅實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥取常虎陔m然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象〔如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀看N增大、消滅實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥?；③覺察N后極度緊急和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會診〔multidisciplinaryteam,MDT〕共同爭論做出初步診療意見在MDT的根底上與患者共同決〔shareddecisionmaking,SDM〕制定最終診療意見。假設(shè)SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進(jìn)展”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬〔或監(jiān)護(hù)人等〕最終可依據(jù)SDM意見執(zhí)行。SDM是指在進(jìn)展醫(yī)療和護(hù)理決策時，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬〔或監(jiān)護(hù)人等〕各種診療措施 的利弊、潛在的好處和風(fēng)險，患者及其家屬〔或監(jiān)護(hù)人等〕 通過權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最終共同做出決策。SDM是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，并且作為一種型醫(yī)療模式，越來越受到關(guān)注。禁忌證確定禁忌證①血小板<50×109/L；②有嚴(yán)峻出血傾向、短期內(nèi)不能訂正的凝血功能障礙〔凝血酶原時間8，凝血酶原活動度%；③嚴(yán)峻的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和〔或〕抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d，貝伐珠單抗末次使用間隔未超過1相對禁忌證①胸腔積液把握不佳者；②肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)峻不全者；③嚴(yán)峻貧血、脫水及養(yǎng)分代謝嚴(yán)峻紊亂，無法在短期內(nèi)訂正或改善者；④嚴(yán)峻全身感染、高熱〔>38.5oC〕者；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組〔EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG〕評分>3分者；⑥發(fā)作期精神病患者；⑦合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存期<6個月；⑧植入心臟起搏器的患者使用RFA時要在充分評估患者心功能的狀況下，可考慮RFA術(shù)前預(yù)備患者的評估及影像學(xué)檢查要通過認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來評估患者的熱消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議MDT〔胸外科、腫瘤科、呼吸科、放射治療科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科、病理科等〕共同爭論做出打算，必要時進(jìn)SDM。胸部薄層CT〔層厚≤1mm，1個月內(nèi)，可以不用強(qiáng)化〕為消融治療前評估的關(guān)鍵影像學(xué)檢查，通過CT觀看GGN的大小、形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造、位置及其與鄰近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關(guān)系。完善相GGNIa階段可以在消融前行PET-CT查或全身其他檢查排解或覺察遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。各項試驗室檢查試驗室檢查工程應(yīng)包括：血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、血型、血清傳染病學(xué)等檢查，心電圖、肺功能、心臟彩超〔高齡患者可選〕等。病理檢查GGNPTNB藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備預(yù)備術(shù)前應(yīng)預(yù)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品及設(shè)備?；颊哳A(yù)備①患者及〔或〕家屬〔被托付人〕簽署知情同意書，要充分告知患者及其〔或監(jiān)護(hù)人等SDM；②局部麻醉前4h12h4h必要時備皮、建立靜脈通道、術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑和必要的冷靜藥物；④患者術(shù)前教育，主要是呼吸訓(xùn)練。9.麻醉與消毒[32點處用1%-2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于術(shù)中不能協(xié)作、估量手術(shù)時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起較嚴(yán)峻苦痛的患者，建議全身麻醉。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。消融操作選擇適宜的消融技術(shù)后，CT是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式，操作過程是將熱消融針在CT融。術(shù)前治療打算術(shù)前治療打算是保證消融是否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要包括：①確定病變區(qū)域sr,：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR；②選擇適宜此距離稱為“靶皮距”；④初步制定消融參數(shù)。穿刺臨床靶區(qū)麻醉后用消融針依據(jù)術(shù)前打算的GTR，從體表定位點沿著穿刺路徑逐層穿刺，分步進(jìn)針，穿刺深度為術(shù)前打算的“靶皮距”，然后CT掃描觀看〔可通過三維重建影像確認(rèn)〕消融針是否到達(dá)預(yù)定的消融靶區(qū)。消融靶組織依據(jù)腫瘤的大小和部位可承受多種模式進(jìn)展靶組織消融治療：①單次單點完成消融；②單次多點完成消融；③多針單次多點；④對于多發(fā)病灶多點單次〔每次消融≤3個病灶〕或?qū)掖味帱c〔雙肺病灶間隔15d左右〕完成消融。所使用的消融參數(shù)〔溫度、功率、時間、循環(huán)等〕依據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)展不同選擇。消融過程中監(jiān)測在消融過程中要監(jiān)測消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針、是否到達(dá)了于熱消融對GGN四周肺組織的損傷，在GGN四周可消滅不透亮高密度OR四周的O大于消融前R邊界5mm-10mm時，消融針可以拔出。此時的靶組織定義為：消融后靶區(qū)nt,。消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀看患者的呼吸、苦痛、咳嗽、咯血等狀況，必要時應(yīng)對癥處理。即刻療效評價①初步評價操作技術(shù)的成功狀況；②觀看消融邊界建議：假設(shè)要到達(dá)完全消融，PTZ四周的消融后GGO至少要大于消融前GTR邊界5mm；③觀看是否有并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后處理術(shù)后建議監(jiān)測生命體征，24h-48hCT是否有并發(fā)癥的發(fā)生〔如無病癥性氣胸或胸腔積液。隨訪及療效評估隨訪術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT，3個月后再復(fù)查胸部CT，主要觀看局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每6CT，主要觀看局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否漸漸形成疤痕、肺內(nèi)是否有發(fā)病灶等。兩年后改為年度復(fù)查CT。術(shù)后影像學(xué)特征及療效評估CT.1.1影像學(xué)表現(xiàn)消融后由于消融區(qū)四周的出PTZ顯著大于原病灶的GTR，而這種影像學(xué)特征將持續(xù)34統(tǒng)的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST〕不適合用于消融后局部療效的評價，特別是GGN。個月-個月后病灶保持穩(wěn)定或漸漸縮小。早期轉(zhuǎn)變〔1周內(nèi)：可分為3層：.內(nèi)層：病灶內(nèi)可消滅實性或低密度泡影樣轉(zhuǎn)變；bGGO，一般GGO5mmGGNc.GGO外有一層密度稍高于GGO學(xué)轉(zhuǎn)變稱為：“帽徽征象或“煎蛋〔friedegg〕”征〔此征象在消融后48h更加明顯；中期〔1周-3個月內(nèi)GGO消逝，其周邊可能消滅圍繞清楚銳利的強(qiáng)化環(huán)，稱為“蛋殼”〔eggshell〕征象；〔3個月后〔46CT表現(xiàn)為基線〕PTZ3CT隨訪過程中病灶區(qū)域有幾種不同的演化模式:如消逝、縮小纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張、增大〔可能增生纖維化〕等。冷凍消融術(shù)后的影像學(xué)變化特征與射頻和微波消融相比有確定的差異，但可以參考上述變化過程。11.2.1.2局部療效評估46周時的病灶為基線推斷療效。①完全消融〔消滅以下表現(xiàn)任何一項：病灶消逝、完全形成空洞、病灶纖維化〔可為疤痕結(jié)節(jié)縮小或無變化或增大〔但CT掃描無造影劑特別強(qiáng)化征象、肺不張〔肺不張內(nèi)的病灶T掃描無造影劑特別強(qiáng)化征象；②不完全消融〔消滅以下表現(xiàn)任何一項：.在形成空洞形成邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有影像學(xué)表現(xiàn)；性局部CT掃描強(qiáng)化和〔或〕PET-CT腫瘤有代謝活性；c.實性結(jié)節(jié)，大小CT掃描造影劑有異常強(qiáng)化征象和〔或〕PET-CT節(jié)有特別代謝活性。臨床療效評估在推斷局部療效的根底上，定期隨訪評價臨床療效。①技術(shù)成功和安全性評價至少隨訪61療效評價至少隨訪356年0并發(fā)癥及處理肺結(jié)節(jié)消融術(shù)是一種相對安全的局部治療手段，其并發(fā)癥的發(fā)生狀況，依據(jù)美國介入放射學(xué)會〔SocietyofInterventionalRadiologySIR〕的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評估分級。依據(jù)發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥〔4術(shù)期并發(fā)癥〔消融后40d〕及遲發(fā)并發(fā)癥〔消融后0d。不良反響苦痛在局麻條件下消融，一般均有不同程度的苦痛〔尤其是鄰近胸膜的疾病。假設(shè)苦痛猛烈，可以加大阿片類止痛藥物的用量，同時可以賜予適量冷靜劑。手術(shù)后苦痛一般為輕度苦痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，很少消滅中度以上的苦痛，可以用非甾體類藥物止痛。消融后綜合征約1/3的患者可能發(fā)生，是由于壞死物質(zhì)的吸取和炎性因子的釋放引起。主要病癥為低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等，一般持續(xù)3d-5d。這種狀況對癥處理即可，必要時除賜予非甾體類藥物外，可以適量短時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。咳嗽消融術(shù)中消滅咳嗽是格外常見的病癥，猛烈的咳嗽可導(dǎo)致或加重氣胸或皮下氣腫，有時可使消融針移位。輕度的咳嗽不影響消融手術(shù)，猛烈咳嗽要停頓消融手術(shù)或連續(xù)消融。引起咳嗽的緣由可能與消融時局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致，術(shù)后咳嗽是肺結(jié)節(jié)組織壞死及其四周肺1h術(shù)后咳嗽可適當(dāng)賜予止咳化痰藥以及必要的抗生素。胸膜反響消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢，甚至心跳停頓。消滅這種狀況要暫停消融，要充分局部麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、冷靜劑等藥物。并發(fā)癥氣胸50：肺氣腫、男性、年齡>60歲、結(jié)節(jié)位于肺下葉、單發(fā)結(jié)節(jié)穿刺肺組織活檢同步或序貫進(jìn)展。大局部氣胸簡潔治療，或者是自限性的，不需要治15有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門、胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)等。另外，要留意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生。胸腔積液30%，被認(rèn)為是機(jī)體對熱損傷的交感反響，需要穿刺或置管引流的胸腔積液占5%。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危急因素包括大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜、消融時間長等。出血消融中出血的發(fā)生率為3%-8%，出血表現(xiàn)為咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表現(xiàn)為咯血和血胸。①咯血：消滅中等以上的咯血隨著消融治療的進(jìn)展出血會漸漸停頓，故在具體消融治療過程中大出血的發(fā)生率并不高。術(shù)后咯血多具有自限性，可持續(xù)3d-5d。保守治療無效者，可行介