患者胃破裂二審訴訟賠償案分析

第第頁(yè)患者胃破裂二審訴訟賠償案分析[關(guān)鍵詞]胃破裂；私自離院；醫(yī)療事故；醫(yī)患溝通

[中圖分類號(hào)]D915[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2008）05（b）-112-02

現(xiàn)將1例胃破裂患者二審訴訟賠償案分析報(bào)道如下：

1病歷摘要

2004年6月5日16∶00，患者陳某因飯后腹痛伴惡心4h到某市級(jí)醫(yī)院急診科就診，經(jīng)X線腹平透檢查無(wú)異常，化驗(yàn)?zāi)虻矸勖钙撸\斷：“腹痛待查、胰腺炎可能性大”。禁食水，抗感染治療，建議住院觀察?；颊呷胱?nèi)科病房觀察治療，18∶00經(jīng)CT檢查診斷為急性胃擴(kuò)張，即給予腸胃減壓；19∶00許患者癥狀減輕；19∶30護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不在床，經(jīng)查找未找到；21∶30因病情不見(jiàn)緩解，患者家屬找到當(dāng)班醫(yī)生，當(dāng)班醫(yī)生請(qǐng)普外科會(huì)診，診斷為“急性胃擴(kuò)張、胃穿孔、泛發(fā)性腹膜炎”。22∶00轉(zhuǎn)入普外科病房；23∶00進(jìn)行手術(shù)?；颊哂?004年7月5日出院。2004年12月3日患者以醫(yī)療損害賠償為由將醫(yī)院訴至法院。2005年法院開(kāi)庭審理，院方提請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，出具的鑒定意見(jiàn)為：①患者來(lái)診時(shí)查體，腹部透視未見(jiàn)明顯異常，予以對(duì)癥治療處置及住院觀察無(wú)誤，根據(jù)尿淀粉酶的檢查結(jié)果按胰腺炎處理無(wú)原則錯(cuò)誤。②胃擴(kuò)張為少見(jiàn)病例，臨床未做出診斷可以理解，行CT檢查后予以胃腸減壓，治療原則及措施均正確，但胃腸減壓后并未達(dá)到確切的減壓目的，醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行相應(yīng)的處理為不足之處。③胃破裂后行急診手術(shù)，方式及術(shù)后處理正確。④住院病歷對(duì)于疾病的發(fā)展過(guò)程、處理經(jīng)過(guò)、會(huì)診意見(jiàn)及治療效果沒(méi)有進(jìn)行記錄，此為不足之處。鑒定結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故?；挤讲环?，申請(qǐng)省級(jí)醫(yī)療事故鑒定。省醫(yī)學(xué)會(huì)的專家意見(jiàn)是：①急性胃擴(kuò)張為目前罕見(jiàn)病例，以往死亡率很高，無(wú)論采取何種治療措施，其死亡率平均達(dá)60%以上，其病理發(fā)展過(guò)程為胃擴(kuò)張-胃壁壞死-破裂，臨床觀察診斷需要一個(gè)過(guò)程。本例胃破裂是疾病演變的結(jié)果，對(duì)該患者的手術(shù)處理及術(shù)式是正確的，搶救了患者的生命。②住院觀察給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療措施是正確的。③因住院病志記錄不太詳細(xì)，無(wú)法判定住院期間胃破裂的直接原因。鑒定結(jié)論：無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。一審法院判處醫(yī)院賠償44062元，醫(yī)方不服上訴二審。二審法院維持原判。本案先后歷時(shí)1年8個(gè)月。

2醫(yī)方情況

某市級(jí)醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，主要責(zé)任醫(yī)師：男，40歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，醫(yī)療執(zhí)業(yè)16年，服務(wù)粗疏，履行告知義務(wù)差。

3患方情況

患者陳某，男，42歲，漢族。文化程度：大專。職業(yè)：技術(shù)員。收入中等，言談文明，易溝通，無(wú)群訪及暴力傾向。

4醫(yī)患雙方糾紛焦點(diǎn)

本案的焦點(diǎn)主要集中在三方面：①患者胃破裂的原因是什么；②醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范、常規(guī)，即醫(yī)療行為是否有過(guò)失；③醫(yī)療過(guò)失行為與患者胃破裂之間的因果關(guān)系。

5處理經(jīng)過(guò)

5.1和解

本案發(fā)生后，因?qū)颊邔?dǎo)致胃破裂的直接原因未達(dá)成共識(shí)，醫(yī)方不承認(rèn)有任何醫(yī)療過(guò)失，拒絕賠償，和解未成。經(jīng)勸導(dǎo)后患者提起訴訟。

5.2一審訴辯主張

5.2.1患方訴稱2004年6月5日16∶00許，原告到被告處就醫(yī)，原告經(jīng)X光檢查，得出“腹部無(wú)異常所見(jiàn)”的結(jié)論，隨即給原告打吊瓶。被告醫(yī)院按胰腺炎對(duì)原告進(jìn)行治療。住院后原告病情惡化，大夫看過(guò)后，才行CT檢查，于18∶00進(jìn)行腸胃減壓，但效果不明顯。21∶30原告疼痛難忍，找大夫不見(jiàn)，醫(yī)院護(hù)士將胃管拔下。22∶00原告轉(zhuǎn)至外二科，診斷為胃穿孔。23∶00進(jìn)行手術(shù)。由于被告醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員違反診療常規(guī)、誤診誤治，對(duì)患者沒(méi)有及時(shí)治療，造成原告胃破裂，給原告的工作、生活帶來(lái)極大痛苦，現(xiàn)雖已出院，但還存在腹部疼痛、消化不良、大便不正常、中毒性心肌炎等癥狀和病癥，院方構(gòu)成醫(yī)療事故。故請(qǐng)求被告賠償原告各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)107000元。

5.2.2醫(yī)方訴稱被告辯稱患者因腹痛伴惡心4h，于2004年6月5日16∶00到我院求醫(yī)，患者稱發(fā)病后嘔吐1次，沒(méi)有腹瀉，不發(fā)熱，既往有重度佝僂病史。查體，體形消瘦，劍突下有輕壓痛，腹部沒(méi)有其他陽(yáng)性癥狀，輔助檢查尿淀粉酶900U，腹平透無(wú)異常所見(jiàn)。經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診，結(jié)合病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，暫按“腹痛待查、胰腺炎可能性大”的診斷進(jìn)行治療，暫時(shí)行禁食水、抗感染對(duì)癥治療并住院觀察。入住內(nèi)科病房后，醫(yī)生即行CT檢查，CT片出來(lái)后，醫(yī)生馬上給予腸胃減壓，引出胃液350ml。19∶00患者腹痛減輕，患者及家屬要求終止腸胃減壓，醫(yī)生護(hù)士極力勸阻，但患者不聽(tīng)勸告，自行拔除胃管。19∶30醫(yī)護(hù)查房，發(fā)現(xiàn)患者及家屬不見(jiàn)了，經(jīng)查找未找到，為此護(hù)士交接班時(shí)作為特殊記事，做了重點(diǎn)交班。到了21∶30，因病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者家屬找到當(dāng)班醫(yī)生，經(jīng)普外科會(huì)診，22∶00轉(zhuǎn)入普外科，23∶00進(jìn)行急診手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)治療恢復(fù)正常，于2004年7月5日痊愈出院。

醫(yī)院對(duì)患者的處置符合診療常規(guī)，胃穿孔的出現(xiàn)是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，住院治療期間患者不遵守醫(yī)囑，自行脫離醫(yī)護(hù)人員，自身存在過(guò)錯(cuò)，經(jīng)市級(jí)醫(yī)療事故鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。

5.2.3一審判案理由一審法院經(jīng)過(guò)審理認(rèn)為，原告在被告醫(yī)院治療過(guò)程中發(fā)生胃破裂并致十級(jí)傷殘的事實(shí)存在，由于被告醫(yī)院責(zé)任心不強(qiáng)，重視不夠，對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程、處置經(jīng)過(guò)、治療效果沒(méi)有詳細(xì)的記錄，在腸胃減壓未達(dá)到效果的情況下，被告沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)處置，負(fù)有一定的過(guò)錯(cuò)。雖然被告在確診后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療挽救了原告的生命，但不能免除其過(guò)錯(cuò)賠償責(zé)任，而原告在治療過(guò)程中一度自行脫離醫(yī)患關(guān)系，亦負(fù)有一定過(guò)錯(cuò)，故應(yīng)依法減輕被告的賠償責(zé)任，遂作出判決如下：一次性賠償44062元，省級(jí)鑒定費(fèi)由被告承擔(dān)，案件受理費(fèi)4596元由原、被告各承擔(dān)一半。

5.3二審情況

5.3.1醫(yī)方作為上訴人訴稱：原審法院認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律不當(dāng)、程序違法，要求撤銷原判，駁回患方的訴訟請(qǐng)求?；挤阶鳛楸簧显V人辯稱：同意原判，要求法院維持原判。

5.3.2二審判決駁回上訴，維持原判。

6法律評(píng)析

6.1本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)――關(guān)于病歷記載的問(wèn)題

從上述醫(yī)患雙方的陳訴中可以看出，對(duì)于本案雙方有著截然不同的“事實(shí)”，如醫(yī)方的治療態(tài)度問(wèn)題、患者私自拔除胃管的問(wèn)題等，但其中爭(zhēng)議最大、對(duì)案件影響也最大的就是患方在治療過(guò)程中是否曾經(jīng)私自離院2h。如果患方曾經(jīng)私自離院，那么對(duì)于其病情惡化并最終出現(xiàn)胃破裂的結(jié)果，患方必須承擔(dān)一部分的責(zé)任；反之，如果其未曾離院，那么其就不用承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于這一事實(shí)，醫(yī)方無(wú)醫(yī)生病程記錄記載，只提供了護(hù)士交班記錄進(jìn)行佐證，但是患者認(rèn)為醫(yī)方的病歷經(jīng)過(guò)了篡改，不能作為定案的依據(jù)。由于患方不能證明醫(yī)方提供的病歷經(jīng)過(guò)篡改，法院應(yīng)該采信醫(yī)方的證據(jù)，認(rèn)為“原告在治療過(guò)程中一度自行脫離醫(yī)患關(guān)系，亦負(fù)有一定過(guò)錯(cuò)，故應(yīng)依法減輕被告的賠償責(zé)任”。但是一審判決基于“醫(yī)院與本案有利害關(guān)系”，且患者在病情尚未好轉(zhuǎn)的情況下自行脫離醫(yī)患關(guān)系“明顯不合理”，否定了醫(yī)院提交的證據(jù)，認(rèn)為不能認(rèn)定患者脫離醫(yī)患關(guān)系的事實(shí)。對(duì)于一審法院認(rèn)定上述事實(shí)的理由，筆者暫且不作評(píng)論。在此強(qiáng)調(diào)的是，在這種醫(yī)患雙方對(duì)于事實(shí)各執(zhí)一詞的情況下，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行了記錄的病歷的重要性凸顯無(wú)疑。在醫(yī)療行為中，病歷是醫(yī)院對(duì)于患者病情發(fā)展和診治的書(shū)面記錄，記載著各種行為、時(shí)間、事件、用藥、醫(yī)囑等，對(duì)于認(rèn)清案件事實(shí)起著十分重要的作用。

新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書(shū)寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明[1]。”第九條規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)?！币来艘?guī)定，患者可以在認(rèn)為自己被醫(yī)院侵權(quán)或認(rèn)為醫(yī)院違約的情況下，在提起訴訟前先行取得病歷，在自己“監(jiān)督”下對(duì)病歷進(jìn)行封存和復(fù)印，避免了患者認(rèn)為醫(yī)方在得知自己因醫(yī)療行為被訴至法院或被申請(qǐng)鑒定后篡改病歷，造成有利于自己的情況，有利于對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)于醫(yī)院一方來(lái)講，這種規(guī)定也促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)于治療行為的責(zé)任感，如果未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定填寫病歷，即使自己做出了正確的診斷，也很有可能承擔(dān)賠償責(zé)任。案例中，醫(yī)院一方就是因?yàn)椴v記載不完善，在鑒定和訴訟中處于不利地位。

6.2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《民法通則》適用問(wèn)題[2，3]

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但依據(jù)我國(guó)立法的規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)。作為規(guī)定我國(guó)民法基本制度的《民法通則》，其法律效力高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。在審理案件中涉及民事法律基本原則時(shí)，法院應(yīng)適用效力高的《民法通則》。民事責(zé)任的承擔(dān)并不是以構(gòu)成醫(yī)療事故為前提。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療行為，并不排除該醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)以及因醫(yī)療行為造成患者人身?yè)p害。

7醫(yī)學(xué)評(píng)析

7.1本案醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

7.1.1如果醫(yī)生能積極與患者及家屬溝通，讓患者重視本身疾病，即可避免患者主動(dòng)離開(kāi)醫(yī)院，延誤病情。

7.1.2醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)能若主動(dòng)聯(lián)系家屬，或在病程記錄中記載患者在治療過(guò)程中一度自行脫離醫(yī)患關(guān)系，在案件審理中即可依法減輕醫(yī)院的賠償責(zé)任。

7.2醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)病歷的記載

應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)展過(guò)程、處置經(jīng)過(guò)、治療效果等，這樣方能證明醫(yī)院