顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理課件

項(xiàng)目九

顱腦疾病病人的護(hù)理任務(wù)一顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1.知識(shí)目標(biāo)：能說(shuō)出顱內(nèi)壓增高的概念；復(fù)述顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷和處理原則；理解顱內(nèi)壓增高的病因病理與輔助檢查。2.能力目標(biāo)：能對(duì)顱內(nèi)壓增高病人制定整體護(hù)理計(jì)劃；能對(duì)顱內(nèi)壓增高病人進(jìn)行健康宣教。3.素養(yǎng)目標(biāo)：養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度的責(zé)任感，增強(qiáng)為顱內(nèi)高壓病人的服務(wù)意識(shí)；養(yǎng)成臨床思辨，以準(zhǔn)確識(shí)別顱內(nèi)壓增高病人的并發(fā)癥，降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)。情景導(dǎo)入王女士，45歲，因頭痛加劇收治入院。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴視物模糊，呈進(jìn)行性加重。5日前出現(xiàn)右枕部疼痛，呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，仍視物模糊，隨即入院治療。體格檢查：T:36.3℃，P:88次/分，R:21次/分，BP:115/75mmHg;瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力正常，雙側(cè)腱反射(++)。輔助檢查：眼科光學(xué)相關(guān)斷層掃描顯示雙眼視神經(jīng)盤、盤周視網(wǎng)膜水腫，腰椎穿刺顯示壓力為450mmH2O。被診斷為“顱內(nèi)壓增高”。1.該病人的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？2該病人最主要的護(hù)理診斷/問題是什么？3.目前該病人首要的護(hù)理措施有哪些？概述INTRODUCTION顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。一般以腦脊液靜水壓代表顱內(nèi)壓，可通過腰椎穿剌或直接穿刺腦室測(cè)定。成人正常顱內(nèi)壓為70～200mmH20(0.7～2.0kPa),兒童正常顱內(nèi)壓為50～100mmH20(0.5～1.0kPa)。

顱內(nèi)壓增高是由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔所代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫3個(gè)主要表現(xiàn)的綜合征。知識(shí)窗KNOWLEDGEWINDOW顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分為2類：①植入法：經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內(nèi)；②導(dǎo)管法：將導(dǎo)管置入腦室、腦池或蛛網(wǎng)膜下隙，傳感器在顱外。不同位置測(cè)壓按照其精確性和可行性依次排序?yàn)槟X室內(nèi)測(cè)壓>腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓>硬腦膜下測(cè)壓>硬腦膜外測(cè)壓。

無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)主要方法有：①閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP):顱內(nèi)壓升高時(shí)，神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)VEP波峰潛伏期延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間與顱內(nèi)壓成正比；②經(jīng)顱多普勒超聲檢查，即通過監(jiān)測(cè)腦底大動(dòng)脈血流量速度間接反映顱內(nèi)壓；③眼內(nèi)壓測(cè)定法，當(dāng)顱內(nèi)壓力影響到海綿竇的靜脈回流的時(shí)候，房水的回流會(huì)受到影響，進(jìn)而影響到眼內(nèi)壓，因此提示眼內(nèi)壓可反映顱內(nèi)壓；④其他如基于電信號(hào)分析的顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)、視網(wǎng)膜靜脈壓檢測(cè)法、鼓膜檢測(cè)法等。CONTENT目錄

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估一

健康史顱內(nèi)壓增高認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.顱腔內(nèi)容物的體積増加（1）腦體積增大：如腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致的腦水腫。（2）腦脊液增多：如腦脊液分泌過多或腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水。（3）腦血流量增加：如顱內(nèi)靜脈回流受阻、過度灌注等。2.顱腔體積縮小包括（1）顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫；（2）先天性畸形：如狹顱癥。護(hù)理評(píng)估二身體狀況1.顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。三者出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，常以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。2.意識(shí)障礙及生命體征變化3.復(fù)視、陣發(fā)性黑蒙、頭暈等頭痛護(hù)理評(píng)估二身體狀況4.腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重的并發(fā)癥，指當(dāng)顱腔某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從壓力高的地方向壓力低的地方移位，壓迫腦干、血管、神經(jīng)等產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。根據(jù)腦疝發(fā)生部位和腦組織移位的不同，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。護(hù)理評(píng)估三心理-社會(huì)狀況了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度；了解病人是否因頭痛、嘔吐等不適導(dǎo)致煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估四輔助檢查1.影像學(xué)檢查(1)CT和MRI

(2)數(shù)字減影血管造影（DSA）(3)X線檢查2.腰椎穿剌3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)4.眼科檢查護(hù)理評(píng)估五治療要點(diǎn)1.非手術(shù)治療(1)脫水治療(2)激素治療

(3)過度換氣(4)冬眠低溫療法(5)對(duì)癥治療2.手術(shù)治療護(hù)理診斷1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高、腦痛有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息等。護(hù)理目標(biāo)1.病人自述頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)。2.病人腦組織灌注恢復(fù)正常，沒有造成腦組織的進(jìn)一步損害。3.病人體液恢復(fù)平衡。4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)應(yīng)對(duì)。護(hù)理措施

一一般護(hù)理1.休息2.給氧3.飲食與補(bǔ)液4.避免意外損傷5.維持正常體溫和防治感染護(hù)理措施

二病情觀察1.意識(shí)狀態(tài)2.瞳孔改變3.生命體征改變4.肌力活動(dòng)5.腦疝護(hù)理措施

三治療配合1高熱須給予有效降溫措施，監(jiān)測(cè)體溫變化。2頭痛禁用嗎啡、哌替啶因可抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的動(dòng)作：咳嗽、彎腰等。3躁動(dòng)忌強(qiáng)制約束，刺激病人進(jìn)行對(duì)抗活動(dòng)。4嘔吐防止發(fā)生誤吸，觀察記錄嘔吐物性狀、量。護(hù)理措施

四預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高1、臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2、保持呼吸道通暢3、避免劇烈咳嗽和用力排便4、控制癲癇發(fā)作護(hù)理措施

五心理護(hù)理鼓勵(lì)病人和家屬說(shuō)出其心理感受，幫助接受疾病帶來(lái)的改變。介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法，消除疑慮和誤解，指導(dǎo)學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)和技能。護(hù)理措施

六腦疝的急救

1.快速靜脈輸注20%甘露醇250ml，記錄病人出入量。

2.保持呼吸道通暢并吸氧。

3.密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)情況。

4.做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施

七健康宣教1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、用力排便、提重物等，防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。2.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者，要調(diào)動(dòng)他們心理和軀體的潛在代