護(hù)理常見護(hù)理問題與護(hù)理措施

骨科常見護(hù)理問題及措施

一、護(hù)理問題：疼痛

護(hù)理措施：

1、觀察、記錄并匯報(bào)疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥

狀及誘發(fā)因素。

2、減少疼痛刺激：①教會(huì)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過緊過

松時(shí)，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時(shí)換藥觀察。④病人需要活動(dòng)、翻身時(shí)，固定好受傷或手

術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢(shì)與體位。⑥及時(shí)變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓

迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對(duì)疼痛的注意力。⑨爭(zhēng)取家屬和親

人的支持和配合。

3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對(duì)病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣,

改善組織缺血狀況；及時(shí)通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療\②心理方法：

耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對(duì)性疏導(dǎo)病人心理。

催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷,

理療、針灸、按摩等。

二、護(hù)理問題：焦慮/恐懼

護(hù)理措施

1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管

醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。

2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的

照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積

極配合。

3、做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

(1)心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋

放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分

析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④

多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤單。

(2)認(rèn)知療法：①鼓勵(lì)患者把自己的看法說出來；②發(fā)現(xiàn)問題后，我們可以說"如果

你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果"。

(3)行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。

(4)音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。

三、護(hù)理問題：廢用綜合癥的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1、向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進(jìn)他們的積極配合與鍛煉。

2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。

3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉向心性按摩

及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以

改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次lOmin,

以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)

到恢復(fù)生理功能的目的。

4、因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時(shí)應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進(jìn)行

適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，從而獲得最大的功能恢復(fù)。

四、護(hù)理問題：墜積性肺炎的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸煙。

2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情

允許定時(shí)翻身叩背每2小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜

水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。

7、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。

8、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2次。

五、護(hù)理問題：泌尿系感染的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會(huì)陰清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。

4、按需或按時(shí)夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。

5、教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。

六、護(hù)理問題：便秘的可能

護(hù)理措施：

1、每日在早餐后定時(shí)協(xié)助病人排便，并給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋X

2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于通便。

3、病情允許時(shí)，告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便，協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力

量的鍛煉。

4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每

天飲水1500-2000ml,避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、

手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。

6、肛門排氣。

7、開塞露塞肛。

8、輕壓肛門部位促進(jìn)排便，大便干結(jié)時(shí)戴手套用手指摳出糞便。

9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。

10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時(shí)更換污染床單，開窗排

異味等。

七、護(hù)理問題：軀體移動(dòng)障礙

護(hù)理措施：

1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。

3、告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。

4、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)，如喝水、漱口、洗臉等。

5、教會(huì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。

6、做好皮膚護(hù)理，協(xié)助病人翻身每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。

八、護(hù)理問題：自理缺陷

護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。

3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸

手可及處。

4、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

5、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步,

增強(qiáng)病人的信心。

6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

九、護(hù)理問題：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1、評(píng)估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性：從手術(shù)時(shí)間、年齡、危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2、對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)采取預(yù)防措施：

(1)基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；

術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做

深呼吸及咳嗽動(dòng)作，早期功能鍛練、下床活動(dòng)；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；

建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。

(2)物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

(3)藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血

風(fēng)險(xiǎn)的利弊。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用物理預(yù)防措施，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用

藥物聯(lián)合預(yù)防。

3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被

動(dòng)牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓跡象。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，

應(yīng)立即采取以下急救措施：

(1)立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對(duì)臥床休息，不要深呼吸、強(qiáng)烈咳嗽或用力活動(dòng)，

取平臥位，頭偏向一側(cè)，并予以高流量吸氧(4~6L/min\同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，測(cè)血壓、

脈搏、呼吸，急請(qǐng)麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。

(2)準(zhǔn)備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機(jī)、心電

監(jiān)護(hù)儀等，同時(shí)急請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診。

(3)心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，并迅速建立雙靜脈通道，應(yīng)選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)

囑及時(shí)補(bǔ)液及時(shí)用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到"聽、問、

看、補(bǔ)”。

(4)密切觀察病情變化并做好記錄：觀察神志、瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸、

心電圖、指脈氧等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每lOmin記錄一次。

(5)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

(6)如患者病情變化時(shí)有輸液，應(yīng)送檢并更換液體和輸液器。

十、護(hù)理問題：睡眠紊亂

護(hù)理措施

1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁

2、因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，遵醫(yī)囑可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止

碰撞。

3、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠

(1)舒適體位。

(2)睡前減少活動(dòng)量。

(3)睡前避免喝咖啡或濃茶水。

(4)睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。

(5)聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。

(6)睡前飲熱牛奶。

4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境

(1)保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。

(2)避免大聲喧嘩，保持睡日民環(huán)境安靜。

(3)在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地?zé)簟?/p>

5、盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

6、建立與病人以前相類似的匕啜規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

7、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

8、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。

9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。

十一、護(hù)理問題：體溫過高

護(hù)理措施：

1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。

2、降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18~22℃,

濕度50%~70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥

冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞

37℃,每天測(cè)4次；＞39℃,每天測(cè)6次。

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保持眼、口腔、

呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時(shí)保護(hù)，防止干燥，炎癥。③保證水

分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。④保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生

素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。

4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。

十二、有牽引效能降低或失效的可能

護(hù)理措施：

1、告知病人牽引目的及注意事項(xiàng)，以取得其配合，盡早適應(yīng)牽引。

2、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。

(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，

而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應(yīng)保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，

都會(huì)失去牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

3、為保持反奉引力，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚奉引抬高10-15cm屑卓引抬高20-25cm。

4、對(duì)皮膚奉引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時(shí)整理。

十三、護(hù)理問題：肢體血液循環(huán)障礙(缺血性攣縮)的可能

護(hù)理措施

1、對(duì)四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、

脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動(dòng)牽拉指(趾)痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。

(1)受傷手術(shù)肢體局部制動(dòng)，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。

(2)抬高傷肢、術(shù)肢15~30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。

(3)聽取病人對(duì)傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定和傷口敷料的松緊

度。

3、一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理。

(1)對(duì)缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。

(2)迅速解除外固定及敷料。

(3)必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。

(4)如引起肌肉缺血壞死，應(yīng)注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，及

時(shí)報(bào)告處理。

十四、護(hù)理問題：皮膚完有整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。

2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩1次/2時(shí)，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓

貼等。

3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。

4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清i吉與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性

強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。

5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。

6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。

8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。

備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護(hù)創(chuàng)面，壓

瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾能部定時(shí)更換水墊，以預(yù)防壓瘡處加深加

大及其他部位壓瘡的發(fā)生。

十五、潛在并發(fā)癥：出血

護(hù)理措施

1、觀察、判斷、記錄受傷性質(zhì)、部位、程度及肢端溫度，估計(jì)失血量。

2、術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴(yán)密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量X

3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進(jìn)行血紅蛋白、紅細(xì)胞及其壓積的追

蹤監(jiān)測(cè)。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正常或

稍高，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。

4、出現(xiàn)休克先兆時(shí)，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)容、輸血、

輸液，先輸晶體溶液和全血。

5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動(dòng)脈止血、止血鉗鉗夾出血點(diǎn)，必要時(shí)

遵醫(yī)囑使用止血藥物。

6、懷疑內(nèi)出血的病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

7、注意病人D二聚體檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)凝血障礙者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

十六、護(hù)理問題：有導(dǎo)管脫出/引流無效的可能

胸管

1、力口強(qiáng)弓I流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊扭曲、受壓和滑脫，

水封瓶應(yīng)放置在低于病人胸腔切口60cm~100cm的位置或懸吊在床邊。

2、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，患者

呼吸時(shí),引流管水柱的波動(dòng)幅度為4cm~6cm,若水柱波動(dòng)不明顯或無波動(dòng)，應(yīng)囑病人

深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠