病人授權他人代為查閱病歷的范本

病人授權他人代為查閱病歷的范本合同編號：__________甲方（授權人）：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（被授權人）：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病人，需要授權乙方代為查閱其病歷，為確保雙方權益，經甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵照執(zhí)行：第一條授權事項1.2乙方僅能按照本合同約定的目的使用甲方的病歷資料，不得泄露、轉讓、借給他人或用于其他用途。第二條授權范圍2.1本合同授權范圍包括：甲方的門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等相關病歷資料。2.2乙方在查閱病歷資料時，應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得影響醫(yī)院的正常秩序。第三條授權期限3.1本合同自雙方簽訂之日起生效，授權期限為____個月。3.2授權期限屆滿后，本合同自動終止。若雙方需繼續(xù)授權，應續(xù)簽本合同。第四條授權文件4.1甲方應向乙方提供有效的身份證明文件，以便乙方在醫(yī)院查閱病歷資料。4.2乙方應向甲方出示本合同及身份證明文件，以證明其有權查閱甲方的病歷資料。第五條保密條款5.1乙方應對甲方的病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露。5.2乙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。第六條違約責任6.1任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向對方支付違約金，并賠償損失。第七條爭議解決7.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權人）：__________乙方（被授權人）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.甲乙雙方簽訂的授權書4.甲乙雙方簽訂的保密協(xié)議5.醫(yī)院病歷資料二、違約行為及認定：1.乙方泄露、透露甲方病歷資料給第三方2.乙方將授權范圍之外的權利轉讓給他人3.乙方在授權期限屆滿后繼續(xù)查閱甲方病歷資料4.乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常秩序5.其他違反本合同約定的行為三、法律名詞及解釋：1.授權人：指甲方，即病人授權他人代為查閱病歷的人。2.被授權人：指乙方，即獲得甲方授權代為查閱病歷的人。3.病歷資料：指甲方的門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等相關醫(yī)療記錄。4.保密義務：指乙方對甲方病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露。5.違約金：指違約方按照本合同約定向守約方支付的違約賠償金額。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在查閱病歷資料時，醫(yī)院拒絕提供。解決辦法：乙方應向甲方出示本合同及身份證明文件，與醫(yī)院溝通協(xié)商，爭取提供病歷資料。2.問題：乙方泄露甲方病歷資料給第三方。解決辦法：甲方有權要求乙方承擔違約責任，向甲方支付違約金，并賠償損失。3.問題：授權期限屆滿，乙方繼續(xù)查閱甲方病歷資料。解決辦法：甲方有權終止合同，并要求乙方立即停止查閱病歷資料。4.問題：乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常秩序。解決辦法：乙方應遵守醫(yī)院規(guī)章制度，如被要求離開或遭受處罰，應予以配合。五、所有應用場景：1.病人因身體原因無法親自查閱病歷資料時。2.病人授權親屬或代理人代為查閱病歷資料時。