消化道出血的護(hù)理學(xué)

2016年九月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

上消化道出血的護(hù)理

時(shí)間：2016.09.00地點(diǎn)：護(hù)士站主講人：孫麗麗

上消化道出血

是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰

膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一

范圍。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏

膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。

1.上胃腸道疾病

①食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

0胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏

膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手

術(shù)后病變等。

0空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫

塊壓迫。

（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引

流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

(3)動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈

瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

(1)血液病白血病、血小板減少性紫瘢、血友病、彌散性血管

內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

(2)尿毒癥。

(3)血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫瘢、遺傳性出血性毛

細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。

(4)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺

糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源

性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)

1.嘔血和(或)黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血

和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢

的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的

病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性

貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感

及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%?50%即可產(chǎn)生休克，

表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)絹、

呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若

處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。

3.氮質(zhì)血癥。

4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)

胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3?4小時(shí)以上

才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2?5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升

高，止血后2?3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞

計(jì)數(shù)可不增高。

5.發(fā)熱

中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持

續(xù)數(shù)日至一周不等。

檢查

1.化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、

大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酎、尿素氮等。

2.特殊檢查方法

（1）內(nèi)鏡檢查胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作

相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①胃鏡檢

查的最好時(shí)機(jī)在出血后24?48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克

的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

③事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察

時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（2）選擇性動(dòng)脈造影在某些特殊情況下，如患者處于上消化

道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或

因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造

影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

（3）X線領(lǐng)劑造影因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡

窺見，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線領(lǐng)劑檢查得以補(bǔ)救。

但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋼劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而

引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)

慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射

性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m鑄）標(biāo)記病人的紅細(xì)

胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能

達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

治療

1.一般治療

2.補(bǔ)充血容量

3.止血措施

(1)藥物治療

①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉

嚶，%受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁。對(duì)消化性潰瘍和糜爛

性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或

作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新

鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉哇以便使藥物

得以發(fā)揮作用。

②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但

作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜

使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代

以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使

用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

(2)三腔氣囊管壓迫止血

適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可

考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作

規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

(3)內(nèi)鏡直視下止血

對(duì)于門脈高壓出血者，可采?、偌痹\食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注

射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注

射后用心受體拮抗劑或奧美拉口坐，以減少硬化劑注射后因胃酸

引起潰瘍與出血；對(duì)于非門脈高壓出血者，可采?、倬植孔⑸?/p>

1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾(鈦

夾)止血。

(4)血管介入技術(shù)

對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管

壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)(TIPS)

結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

(5)手術(shù)治療

經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮

手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合

等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，

尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿

孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)。

護(hù)理

護(hù)理診斷

1體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)。

2恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。

3體溫過(guò)高：與失血性周圍循環(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,

伴有貧血有關(guān)；與機(jī)體抵抗力下降合并感染有關(guān)。

4活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。

5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：（低于機(jī)體需要量）與上消化道大出血血液丟失過(guò)

多；限制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

6腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動(dòng)加快有關(guān)。

護(hù)理措施

1絕對(duì)臥床休息，取平臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。

2協(xié)助病人去除污染衣物。

3立即采血，做交叉配血。

4建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml

加思他寧3mg,首次以120滴/分的速度快速輸入5分鐘，以后

改為41.6毫升/小時(shí)持續(xù)24小時(shí)靜脈輸入。另一路給予輸血、補(bǔ)

液、給予其他常用藥物。

5肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無(wú)

效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應(yīng)的護(hù)理：即保持三腔管

通暢，有效牽引；定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊的壓力；三腔管使用24小時(shí)應(yīng)

放氣，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起胃腸道黏

膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置

48至72小時(shí)后，先將氣囊放氣，觀察12小時(shí)，如無(wú)出血，給

予石蠟油30ml口服，10分鐘后拔管。

6在輸血輸液糾正體液不足時(shí)應(yīng)避免因輸血、輸液過(guò)多、過(guò)快引

起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，

以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、

尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血

和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時(shí)行心電

監(jiān)護(hù)，測(cè)定中心靜脈壓。

7通過(guò)溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強(qiáng)對(duì)患

者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來(lái)，

在坦然、平靜的心緒中接受治療。

8密切觀察患者的體溫變化，體溫超過(guò)37.5C測(cè)四次溫，體溫平

穩(wěn)3FI后改為二次溫。

9體溫超過(guò)38.5C應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、

藥物降溫。

10及時(shí)榛干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，

11注意觀察降溫效果，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。

12遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液，觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、

心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病

人的血容量恢復(fù)情況。

13小量出血者應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生

素飲食流食或半流食，避免進(jìn)食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、

粗糙等刺激性強(qiáng)的食物，并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病

情平穩(wěn)后改為軟食。急性大出血、頻繁嘔吐不能進(jìn)食者給予靜脈

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。14：

注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好記錄。

15及時(shí)清除糞便，保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚感

染。根據(jù)醫(yī)囑正確留取糞便標(biāo)本及時(shí)送檢。

健康教育

1)一般知識(shí)指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對(duì)待疾病，

合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自

用處方，慎重服用某些藥物?？傊?，上消化道出血，起病急、來(lái)

勢(shì)兇險(xiǎn)、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，

如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致