兒童服藥代理人授權(quán)書

兒童服藥代理人授權(quán)書合同編號：__________甲方（授權(quán)人）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方（被授權(quán)人）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為兒童（姓名：__________，性別：__________，出生日期：__________）的法定代理人，為確保兒童在必要時能夠得到及時的藥物治療，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方作為兒童服藥的代理人，在甲方無法親自照顧兒童時，負責(zé)為兒童提供藥物治療。2.乙方在取得甲方授權(quán)后，有權(quán)在必要時代表兒童接受醫(yī)療服務(wù)，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。二、授權(quán)條件2.乙方應(yīng)在必要時能夠及時到達兒童所在地點，并負責(zé)兒童的藥物治療。三、授權(quán)期限1.本授權(quán)書自簽字之日起生效，有效期為______年。2.如乙方在授權(quán)期限內(nèi)無法履行授權(quán)職責(zé)，甲方有權(quán)隨時撤銷授權(quán)。四、授權(quán)方式1.甲方應(yīng)向乙方提供兒童的醫(yī)療信息，包括疾病史、藥物過敏史等。2.乙方應(yīng)在必要時向醫(yī)療機構(gòu)提供甲方的授權(quán)證明，以便醫(yī)療機構(gòu)為兒童提供藥物治療。五、責(zé)任與義務(wù)1.甲方應(yīng)確保乙方具備為兒童提供藥物治療的能力，并如實提供兒童的醫(yī)療信息。2.乙方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)，謹慎地為兒童提供藥物治療，并確保兒童的醫(yī)療安全。3.乙方在取得甲方授權(quán)后，應(yīng)立即向醫(yī)療機構(gòu)提供授權(quán)證明，并按照甲方的要求履行授權(quán)職責(zé)。六、違約責(zé)任1.甲方未如實提供兒童醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方無法正確為兒童提供藥物治療的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未在授權(quán)范圍內(nèi)為兒童提供藥物治療，或者未能按時履行授權(quán)職責(zé)的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭議解決1.本授權(quán)書簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守合同約定，如發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。甲方（授權(quán)人）：__________乙方（被授權(quán)人）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.兒童身份證明文件2.甲方身份證明文件3.乙方身份證明文件4.醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)證明文件5.兒童醫(yī)療信息記錄6.補充協(xié)議（如有）二、違約行為及認定：1.甲方未如實提供兒童醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方無法正確為兒童提供藥物治療的，視為甲方違約。2.乙方未在授權(quán)范圍內(nèi)為兒童提供藥物治療，或者未能按時履行授權(quán)職責(zé)的，視為乙方違約。3.如甲乙雙方未能通過友好協(xié)商解決爭議，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指兒童的法定代理人。2.乙方：指被甲方授權(quán)的兒童服藥代理人。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方在必要時為兒童提供藥物治療的范圍。4.授權(quán)條件：指乙方具備為兒童提供藥物治療的能力和及時到達兒童所在地點的條件。5.授權(quán)期限：指本授權(quán)書的有效期限。6.授權(quán)方式：指甲方向乙方提供兒童醫(yī)療信息，乙方向醫(yī)療機構(gòu)提供授權(quán)證明的方式。7.違約行為：指違反合同約定的行為。8.爭議解決：指解決合同爭議的方式和程序。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未如實提供兒童醫(yī)療信息：甲方應(yīng)確保提供真實、準確的兒童醫(yī)療信息，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時補充提供。2.乙方未能在授權(quán)范圍內(nèi)為兒童提供藥物治療：乙方應(yīng)嚴格按照甲方的授權(quán)范圍行事，如有超出范圍的行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.授權(quán)期限內(nèi)乙方無法履行授權(quán)職責(zé)：甲方有權(quán)隨時撤銷授權(quán)，并尋求其他代理人。4.爭議解決：如發(fā)生爭議，通過友好協(xié)商解決，協(xié)商無果則向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因故無法親自照顧兒童，需要授權(quán)乙方在必要時為兒童提供藥物治療。2.甲方希望乙方能夠代表兒童接受醫(yī)療服務(wù)，并簽署