圍術(shù)期心電圖T波電交替病例分析專題報(bào)告

圍術(shù)期心電圖T波電交替病例分析專題報(bào)告例1，女，48歲，162cm，45kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰頭部占位2d”入院?；颊咂剿嘏加行貝灒唤箲]癥病史20余年，口服帕羅西汀片40mg，每日1次；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。體格檢查無特殊。術(shù)前ECG示竇性心律，HR77次/分，PR間期144ms，QT間期473ms，QTc間期521ms，QT間期延長(zhǎng)。肝腎功能及三大常規(guī)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。初步診斷：胰頭部占位，焦慮癥。擬擇期在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)”?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和IBP，開放上肢靜脈通路、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，IBP130/52mmHg，HR92次/分。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篕+3.4mmol/L，BE5.6mmol/L。麻醉誘導(dǎo)在面罩去氮給氧后使用咪達(dá)唑侖2.5mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.15mg、順式阿曲庫銨10mg、地塞米松10mg，經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣（VT350ml，RR10～12次/分，I∶E1∶1.5，F(xiàn)iO260%）。麻醉誘導(dǎo)期間患者出現(xiàn)3～5次室性早搏，予利多卡因60mg后消失。手術(shù)開始前8min及開始后3h各追加芬太尼0.15mg。術(shù)中使用靜－吸復(fù)合麻醉，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.08～0.12μg·kg－1·min－1、右美托咪定0.25μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，吸入0.5%～1.0%七氟醚，肌松以阿曲庫銨8μg·kg－1·min－1泵注維持。術(shù)中生命體征：PETCO230～35mmHg，IBP140～100/85～60mmHg，HR65～95次/分，體溫36～36.5℃。手術(shù)歷時(shí)4h20min，失血約300ml，尿量850ml，術(shù)中輸入晶體液1600ml、膠體液500ml。手術(shù)結(jié)束前10min予地佐辛5mg、氟哌洛芬酯50mg鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前血?dú)馐綤+仍為3.4mmol/L，余指標(biāo)在正常范圍。術(shù)畢患者入麻醉恢復(fù)室，生命體征正常，未行肌松拮抗，約40min順利拔除氣管導(dǎo)管。拔管后數(shù)分鐘，患者ECG出現(xiàn)異常波形，表現(xiàn)為T波直立與倒置交替（圖1A），在更換其它監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)排除干擾后，確認(rèn)為T波電交替，是危險(xiǎn)心律失常的前奏。立即給予短效β受體阻斷藥艾司洛爾10mg并密切觀察，間斷追加至總量90mg，正負(fù)交替的T波逐漸趨于平坦，最后呈低振幅直立，電交替現(xiàn)象消失（圖1B），前后歷時(shí)約25min。隨即補(bǔ)充氯化鉀1g糾正低鉀血癥，并使用美托洛爾2.5mg維持效果，30min后追加2.5mg。在此期間患者HR由90次/分降至80次/分，IBP、SpO2變化不大。術(shù)后第1天ECG：QT間期446ms，QTc間期518ms?；颊咝g(shù)后第3天發(fā)生一過性房顫，術(shù)后14d康復(fù)出院。例2，女，65歲，因“暈厥后左下肢發(fā)涼無力12h”急診入院?；颊卟∈凡辉敚w重估計(jì)65kg。入院后反復(fù)意識(shí)消失，ECG示室速發(fā)作，多次予電復(fù)律，使用胺碘酮抗心律失常。冠脈造影提示狹窄不明顯，排除心肌梗死，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓。下肢動(dòng)脈超聲示左下肢動(dòng)脈血栓。初步診斷：下肢動(dòng)脈血栓形成，心律失常，室性心動(dòng)過速，電復(fù)律術(shù)后。擬急診行“左下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)”。入室后患者意識(shí)清醒，氣管插管狀態(tài)，四肢發(fā)冷，立即監(jiān)測(cè)生命體征，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篕+3.3mmol/L，Lac2.8mmol/L，輕度過度通氣?；颊逧CG疑似為T波電交替（圖2A）。麻醉開始前，患者發(fā)生室性心動(dòng)過速，予利多卡因60mg，約2～3次室速發(fā)作后出現(xiàn)疑似尖端扭轉(zhuǎn)性室速（圖2B）并隨即自行緩解。上述發(fā)作期間IBP由127/48mmHg左右降至80/41mmHg左右，轉(zhuǎn)竇律后自行回升。考慮到患者情況緊急，立即試探性予艾司洛爾10mg，密切關(guān)注生命體征，于1min、2min后分別追加艾司洛爾10mg、20mg，T波異?，F(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。予美托洛爾至總量3mg以維持效果，補(bǔ)充氯化鉀1g?；颊呷胧液蠹s35min，T波電交替現(xiàn)象明顯減輕，但未完全消失（圖2C）。其后麻醉手術(shù)過程順利，未再發(fā)生室性心動(dòng)過速。術(shù)后患者入ICU，ECG示竇性心律，HR58次/分，QTc間期828ms。患者術(shù)后第5天發(fā)生一過性房顫，未再發(fā)生室性心動(dòng)過速。術(shù)后36d患者因感染性休克、心跳呼吸驟停死亡。討論上述病例有兩點(diǎn)值得關(guān)注，一是T波電交替現(xiàn)象，二是QT間期延長(zhǎng)及其麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)。T波電交替（Twavealternans，TWA）指來自同一起搏點(diǎn)的心電圖，T波形態(tài)、振幅或極性呈逐搏交替變化，不伴QRS波改變，提示復(fù)極不穩(wěn)定，可用于預(yù)測(cè)惡性心律失常及猝死。TWA尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心率小于110bpm時(shí)T波交替振幅超過1.9μV持續(xù)1min以上為陽性。該現(xiàn)象與鈣、鉀及慢鈉通道功能改變，導(dǎo)致復(fù)極離散度和快速型心律失常易感性增加有關(guān)。心率加快、交感神經(jīng)張力增加、心肌缺血、心力衰竭及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣、低鎂）等因素可誘導(dǎo)TWA。T波電交替是長(zhǎng)QT間期綜合征的特征之一，靜息狀態(tài)可短暫出現(xiàn)，多見于應(yīng)激后，易進(jìn)展為尖端扭轉(zhuǎn)性失速，需立即處理。圍術(shù)期使用β受體阻滯劑可降低交感神經(jīng)張力、緩解TWA，從而減少惡性室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生。如有電解質(zhì)紊亂應(yīng)糾正。對(duì)TWA患者應(yīng)準(zhǔn)備除顫儀，如出現(xiàn)惡性心律失常則立即復(fù)律或除顫。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護(hù)、復(fù)查ECG、避免誘發(fā)因素，并做好搶救準(zhǔn)備。對(duì)心肌缺血、心衰患者，術(shù)后應(yīng)重視心臟病治療。本次報(bào)道的兩例患者，在使用短效β受體阻滯劑艾司洛爾及補(bǔ)鉀后，患者1電交替消失，患者2則明顯緩解，后均未出現(xiàn)室性心律失常。T波電交替和QT間期延長(zhǎng)有關(guān)。QT間期指從QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間，為心室從除極致復(fù)極結(jié)束的總時(shí)間。HR60～100次/分時(shí)，QT間期正常范圍是320～440ms。多種抗心律失常藥可引起QT間期延長(zhǎng)，如奎尼丁、胺碘酮、洋地黃類等。此外延長(zhǎng)QT間期的藥物還有七氟醚、琥珀酰膽堿、三環(huán)和四環(huán)抗抑郁藥、帕羅西汀等。β受體阻滯劑艾司洛爾、美托洛爾均能縮短QT間期?；颊?長(zhǎng)期使用帕羅西汀，術(shù)中使用七氟醚，二者均延長(zhǎng)QT間期。例2發(fā)病原因不詳，在急診搶救階段曾多次使用胺碘酮抗心律失常，不排除因此加重了原有的QT間期延長(zhǎng)。入室后高度懷疑TWA，因反復(fù)室速、疑似尖端扭轉(zhuǎn)性室速，使用β受體阻斷藥處理后心電圖明顯改善，反證了TWA現(xiàn)象，術(shù)后證實(shí)QT間期極度延長(zhǎng)。臨床上QT間期延長(zhǎng)的手術(shù)患者并不鮮見，考慮到其與T波段交替的關(guān)系和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉時(shí)應(yīng)考慮如何避免進(jìn)一步延長(zhǎng)QT間期。除前文提及的藥物外，常用的止吐藥，如5-HT3受體阻斷藥、氟哌利多、甲氧氯普胺、氯丙嗪等均會(huì)延長(zhǎng)QT間期，對(duì)此類患者應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。對(duì)QT間期延長(zhǎng)的患者，可考慮在麻醉誘導(dǎo)前使用地塞米松，以咪達(dá)唑侖、丙泊酚誘導(dǎo)，避免使用可能增加術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的靜脈麻醉藥，如依托咪酯、氯胺酮等。七氟醚延長(zhǎng)QT間期，且增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免?？紤]使用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，以減少或避免使用阿片類藥物；術(shù)中適當(dāng)增加輸液，以減少PONV的機(jī)會(huì)。如患者發(fā)生PONV，可考慮丙泊酚20mg治療，但需要關(guān)注對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。神經(jīng)激肽1受體阻斷藥不影響QT間期，可防治PONV，可惜國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。有些問題值得思考：為什么諸多具有止吐作用的藥物會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)的患者PONV發(fā)生率是多少