病歷委托書模板授權查閱病歷

病歷委托書模板授權查閱病歷合同編號：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎上，就甲方委托乙方查閱病歷事項，達成如下協(xié)議：一、委托事項2.甲方授權乙方在必要時復制病歷資料，以便于更好地進行醫(yī)療糾紛處理或保險理賠等事宜。二、查閱時間1.乙方應在甲方提出查閱請求后的__________個工作日內，到甲方指定的醫(yī)院查閱病歷。2.如乙方因特殊情況無法在規(guī)定時間內完成查閱，應提前向甲方說明原因，并協(xié)商延期。三、查閱方式1.乙方應按照甲方的要求，到醫(yī)院的患者服務窗口或相關部門，出示本合同及有效身份證件，辦理查閱手續(xù)。2.乙方在查閱過程中，應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得損壞、泄露患者隱私等。四、查閱費用1.甲乙雙方協(xié)商確定，乙方查閱病歷的費用為人民幣__________元整。2.乙方應在查閱前向甲方支付上述費用，甲方提供正式發(fā)票。五、保密條款1.乙方應對查閱的病歷資料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病歷內容。2.乙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。六、違約責任1.任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向對方支付賠償金。2.本合同的違約金計算方式為：違約方應支付的賠償金=違約行為所造成的損失金額×違約方應當承擔的賠償責任比例。七、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。八、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，除非一方提前終止本合同。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病歷資料2.有效身份證件3.賠償金計算公式說明二、違約行為及認定：1.違反合同約定的查閱時間2.未按約定方式進行查閱3.泄露患者隱私或損壞病歷資料4.未支付查閱費用5.未履行保密義務6.其他違反合同約定的行為三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》2.醫(yī)療糾紛處理辦法：《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理辦法》3.病歷：患者在醫(yī)院就診的詳細記錄，包括病史、檢查報告、治療記錄、用藥記錄等4.查閱：甲方授權乙方查看病歷資料的行為5.保密義務：乙方對查閱的病歷資料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病歷內容6.違約金：違約方應支付的賠償金，根據(jù)違約行為所造成的損失金額及違約方應當承擔的賠償責任比例計算四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方無法在規(guī)定時間內完成查閱解決辦法：提前向甲方說明原因，并協(xié)商延期2.乙方損壞或泄露患者隱私解決辦法：乙方承擔相應的法律責任，支付賠償金3.甲方未支付查閱費用解決辦法：甲方在查閱前支付費用，否則乙方有權拒絕查閱4.雙方發(fā)生爭議解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，向有管轄權的人民法院起訴五、所有應用場景：1.甲方為患者，需要查閱自己在醫(yī)院的病歷資料2.甲方為患者家屬，需要查閱患者