病歷委托書模板授權(quán)查閱病歷

病歷委托書模板授權(quán)查閱病歷合同編號：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方查閱病歷事項，達成如下協(xié)議：一、委托事項2.甲方授權(quán)乙方在必要時復(fù)制病歷資料，以便于更好地進行醫(yī)療糾紛處理或保險理賠等事宜。二、查閱時間1.乙方應(yīng)在甲方提出查閱請求后的__________個工作日內(nèi)，到甲方指定的醫(yī)院查閱病歷。2.如乙方因特殊情況無法在規(guī)定時間內(nèi)完成查閱，應(yīng)提前向甲方說明原因，并協(xié)商延期。三、查閱方式1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，到醫(yī)院的患者服務(wù)窗口或相關(guān)部門，出示本合同及有效身份證件，辦理查閱手續(xù)。2.乙方在查閱過程中，應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得損壞、泄露患者隱私等。四、查閱費用1.甲乙雙方協(xié)商確定，乙方查閱病歷的費用為人民幣__________元整。2.乙方應(yīng)在查閱前向甲方支付上述費用，甲方提供正式發(fā)票。五、保密條款1.乙方應(yīng)對查閱的病歷資料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病歷內(nèi)容。2.乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。2.本合同的違約金計算方式為：違約方應(yīng)支付的賠償金=違約行為所造成的損失金額×違約方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例。七、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。八、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，除非一方提前終止本合同。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病歷資料2.有效身份證件3.賠償金計算公式說明二、違約行為及認(rèn)定：1.違反合同約定的查閱時間2.未按約定方式進行查閱3.泄露患者隱私或損壞病歷資料4.未支付查閱費用5.未履行保密義務(wù)6.其他違反合同約定的行為三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》2.醫(yī)療糾紛處理辦法：《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理辦法》3.病歷：患者在醫(yī)院就診的詳細(xì)記錄，包括病史、檢查報告、治療記錄、用藥記錄等4.查閱：甲方授權(quán)乙方查看病歷資料的行為5.保密義務(wù)：乙方對查閱的病歷資料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病歷內(nèi)容6.違約金：違約方應(yīng)支付的賠償金，根據(jù)違約行為所造成的損失金額及違約方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例計算四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方無法在規(guī)定時間內(nèi)完成查閱解決辦法：提前向甲方說明原因，并協(xié)商延期2.乙方損壞或泄露患者隱私解決辦法：乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，支付賠償金3.甲方未支付查閱費用解決辦法：甲方在查閱前支付費用，否則乙方有權(quán)拒絕查閱4.雙方發(fā)生爭議解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，向有管轄權(quán)的人民法院起訴五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者，需要查閱自己在醫(yī)院的病歷資料2.甲方為患者家屬，需要查閱患者