廣東省醫(yī)院護理質量評價指南

廣東省醫(yī)院護理質量評價指南

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

要規(guī)范服務語言、服務態(tài)度、服務禮儀，以各種形式向社會和患者公布基

1.創(chuàng)建優(yōu)質護理服

礎護理服務項目和工作內容，通過學習與實踐，建立尊重、有禮、和諧、

務形象。

友善的醫(yī)患關系，塑造護理工作良好社會形象。

1）醫(yī)院負責安排好患者的基礎護理服務的工作條件，為護士履行義務和護

一理職責提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)。

、2）醫(yī)院逐步解決依靠患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的咨詢

加2.履行對住院患者題，減輕患者的家庭負擔。

大的基礎護理職責3）在護士人力臨時不能滿足臨床護理工作的情形下，醫(yī)院能夠聘用助理護

治

士或通過培訓的人員協(xié)助護士做好患者的生活護理。

理

4）履行護士義務和護理職責.護士護理患者要實行責任制，對所負責的患

，

促者提供連續(xù)、全程的護理服務，確?；A護理落到實處。優(yōu)先保證對危重

進患者、大手術后和生活不能自理的患者提供生活照管。

臨1）建立職責明確、權責統(tǒng)一、能級合理、治理到位、監(jiān)管有力的護理治理

床組織。各臨床護理單元建立組長制，在急診、重癥監(jiān)護病房（包括NICU、

護PICU、CUU、SICU等）、助產等高風險專科建立護士長帶班制。

理2）建立垂直護理治理體制。①護理部負責醫(yī)院護理隊伍的建設和治理，在

質

人事部門的配合下，負責各級護理治理人員舉薦、考核、院內調配、晉升、

量

3.進一步加大醫(yī)院聘任、獎懲、獎金分配等；②護士培訓經費專項治理，由護理統(tǒng)一調配安

連

續(xù)護理治理，主動探排。③病床單位、常用護理設備的更換、增加等由護理部審核統(tǒng)籌治理。

改究護理治理體制和④科、區(qū)護士長在護理部主任領導和科室主任業(yè)務指導、配合下全面負責

進機制的創(chuàng)新本科或本病區(qū)的護理治理，有權在本科范疇內調配護理人員。

建立扁平化護理治理機制。科護士長協(xié)同護理部工作。護理治理者要直截

了當指導并服務于臨床護理工作，落實行政查房制度，縮短治理半徑，提

升治理效率。

3）建立優(yōu)先臨床的鼓舞機制。依據(jù)全院各護理崗位的專業(yè)工作內涵、技術

含金量、風險程度和工作量，以及責權益統(tǒng)一的原則，統(tǒng)籌并合理劃分全

院護理工作的專業(yè)崗位、層級崗位和績效崗位，確保高技術含金量、高風

險和高工作量的崗位獲得高酬勞，穩(wěn)固臨床一線護士隊伍，促進護士合理

流淌O

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

(（續(xù)）.進一步加大

續(xù)35）要合理提升護士的夜班勞務費，實現(xiàn)不同聘用方式間護士的同工同酬，

)醫(yī)院護理治理，主縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等。

一動探究護理治理體

、

制和機制的創(chuàng)新

加

大1）完善后勤保證系統(tǒng)和臨床支持中心的工作。由后勤部門或臨床支持中心

治負責接送病人檢查、送標本、送物品、送藥（注射口服藥）、物資領取及

理4.堅持以病人為中運送、財務結算等工作。

，心的服務理念，完2）醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，建全安全的給藥流程。大夫錄入醫(yī)囑，藥師配置并

促善臨床支持中心建核對口服/注射藥，運輸隊傳送藥到病房，護士發(fā)藥用藥到病人。使用電子

進

設病歷應配備床邊電腦工作站。

臨

改善護士工作條件。要按照病人需求及優(yōu)質護理服務需求，適時購買添

床3）

護置新型的護理用具和設備，減輕護士的勞動強度，提升患者中意度和護理

工作效率。

5.充實臨床護士隊1）建立足量、能級對應、人性鼓舞、權益保證、減負增護的臨床護理人力

伍，主動探究護理資源治理模式。充實臨床一線護士隊伍，護士配備標準》《護士條例》要

人力資源治理模式求，符合中期評估標準。滿足完成臨床護理工作需要。

的調整和改革2）合理調整護士隊伍的數(shù)量和結構，采取措施嚴格限制非護理崗位安排護

士，操縱輔助科室護士數(shù)量，最大限度保證臨床護理崗位護士配置。

3）護士人數(shù)配置與科室病床使用率、病人周轉率相符，滿足臨床護理工作

需要。能夠保證患者晨晚間護理、生活護理、病情觀看/巡視、治療護理和

健康教育的需要。

4）以連續(xù)、均衡、層級、責任為原則，調整護士排班模式。增加高峰工作

段、薄弱時刻段、夜班的護士人力，增強護理服務能力，提升各班人數(shù)和

技術力量均衡性，保持護理工作的連續(xù)和工作落實。建立二線和三線值班

制度。

6.落實工作責任，1）建立臨床護士分層級治理制度。建立?？谱o士、高級責任護士、初級責

主動探究臨床護士任護士隊伍。按照各專業(yè)性崗位、層級崗位和績效崗位的要求，建立與其

治理模式的改革。職級、職位相對應的崗位職責、工作任務和權限。

2）高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形

成梯隊，能充分發(fā)揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

全、質量操縱、健康教育、臨床帶教和指導低年資護士工作等方面的體會

一和優(yōu)勢。

、4）改革臨床護士工作模式。落實護士管床、管病人的“大包干責任制”，

加（續(xù)）6.落實工作責

原則上每個護士每班治理病人（床）數(shù)不超過15人。落實“護士床邊工作

大任，主動探究臨床

制”，逐步實現(xiàn)護士常態(tài)情形下在病房或病人周圍緊密觀看患者的生命體征

治護士治理模式的改

和病情變化；定時巡視病人、認真執(zhí)行床邊交接班、治療、護理，建立護

理革。

，士“床邊記錄制”等臨床護理工作方式。配套解決護士流淌護理工作站（車）、

促流淌治療車的配置。條件承諾的醫(yī)院，按照衛(wèi)生部電子病歷治理的有關規(guī)

進定，建立護士床邊電腦工作站，使用電子病歷應在床邊輸入記錄。

臨

7.堅持預防為主的1）建立非懲處性不良事件報告制度。要把咨詢責制和非懲處制度有機結合

指導思想，建立前起來，建立病人安全文化。按照《臨床護理質量指標》（見附件2）,以失效

瞻性和病人安全為模式分析（FMEA）和全然緣故分析（RCA）等方法分析醫(yī)院及科室不良事件

本的護理質量治理發(fā)生及發(fā)覺的可能性、頻率、嚴峻程度，建立高危監(jiān)測指標，有效開展信

體系息交流。

2）護理治理部門要與臨床科室建立明確的臨床護理責任制。要采納科學的

護理質量治理手段，指導護士幸免不良事件的發(fā)生，并將患者的意外損害

降低到最小程度。及時采取前胞性的防范措施，保證安全和質量。

3）建立護理質量連續(xù)改進的長效機制。質控前移。建立臨床三級質控體系

（網）。要確保責任護士、護理組長和護士長實施護理工作過程及動態(tài)的質

控。持續(xù)完善專科護理指引、核心工作制度。只有對前線護士連續(xù)不間斷

的教育才能保證護理質量的連續(xù)改進。

4）護理部對各護理單元定期進行臨床護理質量分析，確定改進工作重點，

評估實施成效，促進質量改進。

5）護理治理者要主動聽取患者意見，同意患者、家屬、社會的監(jiān)督。定期

開展患者對護理工作中意度與中意率的調查，以此持續(xù)改進服務流程和質

量。

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

1）明確各級人員職責，落實崗位責任制。①責任護士認真做好基礎護理、

病情觀看，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀看、了

解患者的反應。②高級責任護士為患者提供康復和健康指導。評估患者病

情及生活自理能力，及時與醫(yī)師溝通，準確確定患者護理級不，并按照病

情變化及時調整護理級不。③護理專業(yè)小組指導護士和解決病人的臨床疑

難咨詢題。

2）高級責任護士或組長負責高技術、高風險工作并直截了當服務危重病人，

二確愛護理安全和質量。

、3）高級責任護士或組長承擔本?？莆Ｖ匕Y患者/復雜疑難?？苹颊叩膶Ｘ?/p>

強

化護理和個案治理。及時與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護理

責打算或下達護囑，使護理有連續(xù)過程。

任4）高級責任護士/?？谱o士能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取

，

提有效的預防/防范措施。

升5）護士“負責”及“安排”病人的基礎護理。①對病情穩(wěn)固不能自理的患

1.加大基礎護理，

臨者，由組長安排助護或通過培訓的人員予以患者生活護理和關心；并跟進

分層級落實責任。

床質量。②病情不穩(wěn)固的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負

護

理責指導和關心。③關于護理并發(fā)癥高?；颊撸鏸n壓瘡、老年及新生兒、

服失禁、化療、衰弱等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并指導

務或實施。④手術后患者的生活護理由責任護士評估，并按照手術后康復程

質

量度由護士、助護或通過培訓的人員負責。⑤康復期患者的日常生活照管由

助護或通過培訓的人員完成，并鼓舞和關心患者進行自理能力的錘煉，當

班護士予以指導和質量操縱。

6）夜班護士具有崗位需要的專業(yè)技術，熟練把握觀看病情與應急能力、基

礎護理和搶救配合等臨床護理技術。

7）對臨床疑難護理咨詢題，及時開展護理查房、會診。通過查房進行護理

評估，涉及其他?？颇芗皶r請會診。

8）按照《臨床護理技術規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范》和本指南的要求，制

定本醫(yī)院的臨床護理工作制度、指引等，專門是基礎護理/?？谱o理服務項

目/工作內容和工作標準。符合各?？婆R床實際和病人的需要。

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

1）認真落實我省各?？谱o理安全質量目標及衛(wèi)生部患者安全10大目標。

2）嚴格執(zhí)行查對制度，提升醫(yī)務人員對患者身份識不的準確性；服藥、注

射、輸液嚴格執(zhí)行三查七對制度。醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行。手術患

者查對、輸血查對制度和飲食查對制度落實。落實床邊雙人查對制度。

二3）認真執(zhí)行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長

、及高級責任護士以上人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及專門手

強術交接班等工作。下級護士在上級護士的指導下開展工作。

化

4）提升用藥安全。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及專門藥物的使用

責

指引、查對制度，指引性強，保證病人安全。

任

5）嚴格執(zhí)行在專門情形下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)

，

提2.加大基礎護理，囑。

升保證病人安全。6）嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

臨7）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染操縱的差不多要求；落實消毒隔離制度，

床嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管有關血源性感染等發(fā)生。

護8）建立臨床實驗室“危險值”報告制度。

理9）預防護理意外事件發(fā)生，鼓舞患者參與醫(yī)療安全。①防范與減少患者壓

服瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，

務有壓瘡的診療護理規(guī)范，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符。

質

②防止患者院內感染、燙傷、走失等。③防范與減少患者跌倒和墜床事件

量

(發(fā)生；落實病人告知制度。有約束病人風險評估表。專門是對兒童、老年

續(xù)

)人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，

并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人關心等。

10）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

3.加大基礎護理，2）正確執(zhí)行醫(yī)囑。①護士把握和明白得醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治

搭建醫(yī)療服務的差療措施：②加大與醫(yī)師溝通，反映患者治療成效和需要，提出護理級不的

不多平臺。建

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

二議；③做好術前預備和術后護理；④做好患者實驗室檢查的各種標本采集、

、

輔助科室檢查安排和檢查前預備；

強

化（續(xù)）3.加大基礎3）對患者的觀看和護理。責任護士要主動觀看生命體征，詢咨詢患者感受，

責護理，搭建醫(yī)療服細致觀看患者臉色、情緒、飲食、排泄等差不多生理的改變，及時收集患

任務的差不多平臺。者檢驗、影象學等客觀資料，按照治療護理成效調整護理措施。

，4）落實醫(yī)院感染預防與操縱措施，執(zhí)行標準預防技術，落實消毒滅菌隔離

提制度，準確實施無菌技術。保證患者和醫(yī)務人員安全。

升

5）嚴格執(zhí)行探視陪伴制度。嚴格操縱陪護率，減少不必要的陪護和陪人。

臨

病房禁止吸煙。

1）病室環(huán)境清潔整齊安靜，照明設施無故障。定時開窗通風。

2）病床位護理。保持床單/被套/枕套清潔無異味。每周二次更換床單，污

染潮濕隨時更換。長期臥床病人床褥定期翻轉通風。床單位終未消毒時應

清洗/更換/或消毒床褥。床腳輪應固定安全，備床檔。病人床周邊物品擺

放有序，以病人取用方便為宜。

3）保持病房/病區(qū)安靜有秩序。醫(yī)護人員、探視人員宜講話輕走路輕開關

門輕手機無聲。治療車輪定期上油減少噪音。夜間各項治療應盡可能集中

完成，病房調低燈光，保證病人睡眠。

4）晨晚間護理。①晨間護理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗臉梳頭、

4.加大基礎護理，刷牙或口腔護理及清潔整理床單位。護士要評估病人的生活自理能力，對

滿足病人的生理需生活不能自理的患者應由護士或助理護士等人關心病人完成，生活部分自

要。理的患者由護士或經培訓的人員協(xié)助完成。同時要注意病房光線充足，環(huán)

境整潔讓病人感到舒服。②晚間護理宜在病人休息前進行。包括洗臉、刷

牙或口腔護理、會陰、足部等部位的清潔，有利于關心病人提升睡眠質量。

護士要評估病人的生活適應和自理能力，提供生活照管。對生活不能自理

的患者當天已床上浴，晚間護理可關心病人洗臉、漱口或口腔護理。生活

部分自理的患者予以協(xié)助完成。冬天要注意保暖，蓋好床被，讓病人感到

溫順。

5）清潔護理。護士關心不能進行沐浴的患者保持軀體的清潔和舒服。評估

患者病情，選擇合適的皮膚和頭發(fā)的清潔方法，可協(xié)助淋浴或予以臥床患

者床上浴、床上洗頭。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時更換。保持

醫(yī)院護理質量評判指南（續(xù)）

項目評判標準衡量要素結果改進措施追溯成效

二

、患者皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。

強6）飲食護理。護士摸索和詢咨詢患者進食種類/時刻，關注和協(xié)助患者進

化食。對飲食有專門需要的患者，如糖尿病、腎功能不全、高血壓等患者護士

責專門注意飲食指導與宣教?；杳圆∪艘皶r調整進食規(guī)律以保證其生理節(jié)

任（續(xù)）4.加大基礎護

奏，防止意外事件發(fā)生。老年患者/吞咽功能障礙患者要關注進食安全。

，理，滿足病人的生

理需要。

提7）排泄護理。經常巡視不能自行如廁的患者，飯前、睡前、靜脈輸液及使

升用利尿劑等患者，護士要主動詢咨詢患者，及時關心患者排便。床邊便器

臨放在患者方便可取的地點，隨時清倒。失禁患者要肛周使用潤滑劑，愛護

周圍皮膚，防止破舊。

5.加大基礎護理，

8）口腔護理。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/頜面術后等患者的口腔

提升護理專業(yè)內

清潔度/口腔感染預防及治療情形由高級責任護士評估，提出口腔護理方法

涵。

和材質。

9）臥位護理。良好的臥位關心患者放松、舒服、減少疼痛，功能臥位促進

治療和康復。護士要按照患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位。

①長期臥床患者1-2小時更換體位，使用合適的輔助用具。②老年、體弱等

患者翻身時要拍背，幸免積墜性肺炎發(fā)生。③昏迷、意識不清、下肢體感

受障礙或術后等患者要預防足下垂，使用抗垂足的輔助工具，如動力腳托、

丁字腳等。④患者因病情采納功能體位/或被動/強制體位，應由?？谱o士\

護理組長評估成效及潛在的護理并發(fā)癥，采取有效的防護措施。