病歷信息復(fù)制委托書(shū)

病歷信息復(fù)制委托書(shū)合同編號(hào)：__________病歷信息復(fù)制委托書(shū)一、委托方信息1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3聯(lián)系人：____________________1.4聯(lián)系電話：____________________1.5電子郵箱：____________________二、受托方信息2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3聯(lián)系人：____________________2.4聯(lián)系電話：____________________2.5電子郵箱：____________________鑒于委托方需要獲取特定的病歷信息，且受托方具備提供此類服務(wù)的能力，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：第一條委托內(nèi)容1.1委托方委托受托方復(fù)制其持有的病歷信息，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。1.2受托方應(yīng)在委托方的指示下，按照本委托書(shū)約定的時(shí)間和方式提供病歷信息復(fù)制服務(wù)。第二條病歷信息復(fù)制的時(shí)間、地點(diǎn)和方式2.1復(fù)制時(shí)間：受托方應(yīng)在委托方提出請(qǐng)求后的______個(gè)工作日內(nèi)完成病歷信息的復(fù)制。2.2復(fù)制地點(diǎn)：受托方應(yīng)在______（地點(diǎn)）提供病歷信息復(fù)制服務(wù)。2.3復(fù)制方式：受托方應(yīng)采用______（方式）進(jìn)行病歷信息的復(fù)制，并確保復(fù)制的病歷信息完整、準(zhǔn)確。第三條病歷信息復(fù)制費(fèi)用3.1受托方應(yīng)按照______（費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）向委托方收取病歷信息復(fù)制費(fèi)用。3.2委托方應(yīng)在收到受托方提供的病歷信息復(fù)制件后______個(gè)工作日內(nèi)支付復(fù)制費(fèi)用。第四條保密義務(wù)4.1受托方應(yīng)對(duì)在提供病歷信息復(fù)制服務(wù)過(guò)程中獲得的委托方病歷信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.2受托方應(yīng)采取適當(dāng)措施，確保病歷信息的安全，防止病歷信息丟失、損壞或被非法獲取。第五條違約責(zé)任5.1受托方未按照本委托書(shū)約定時(shí)間、地點(diǎn)和方式提供病歷信息復(fù)制服務(wù)的，應(yīng)向委托方支付違約金，違約金為復(fù)制費(fèi)用的______%。5.2委托方未按照本委托書(shū)約定時(shí)間支付復(fù)制費(fèi)用的，應(yīng)向受托方支付滯納金，滯納金為復(fù)制費(fèi)用的______%。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方因履行本委托書(shū)發(fā)生的糾紛，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本委托書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份。7.2本委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自合同生效之日起計(jì)算。委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.病歷信息復(fù)制委托書(shū)2.受托方資質(zhì)證明文件3.病歷信息復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.保密協(xié)議5.違約金計(jì)算公式6.法院訴訟申請(qǐng)書(shū)二、違約行為及認(rèn)定：1.受托方未按照約定時(shí)間、地點(diǎn)和方式提供病歷信息復(fù)制服務(wù)2.委托方未按照約定時(shí)間支付復(fù)制費(fèi)用3.受托方泄露或未妥善保管委托方病歷信息4.受托方提供的病歷信息復(fù)制件不完整、不準(zhǔn)確三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指患者在就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。2.受托方：指根據(jù)委托方的要求，提供病歷信息復(fù)制服務(wù)的法人或其他組織。3.保密義務(wù)：指受托方對(duì)在提供病歷信息復(fù)制服務(wù)過(guò)程中獲得的委托方病歷信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.違約金：指當(dāng)一方未履行合同約定的義務(wù)時(shí)，應(yīng)向另一方支付的違約賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.受托方未按照約定時(shí)間、地點(diǎn)和方式提供病歷信息復(fù)制服務(wù)：與受托方溝通，要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行合同義務(wù)，如仍無(wú)法解決，可按照合同約定支付違約金，并保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。2.委托方未按照約定時(shí)間支付復(fù)制費(fèi)用：提醒委托方按時(shí)支付復(fù)制費(fèi)用，如仍未能支付，可與委托方溝通協(xié)商，必要時(shí)可依法采取措施追討欠款。3.受托方泄露或未妥善保管委托方病歷信息：要求受托方立即采取措施防止損失擴(kuò)大，并按照合同約定支付違約金，如情節(jié)嚴(yán)重，可依法追求其法律責(zé)任。4.受托方提供的病歷信息復(fù)制件不完整、不準(zhǔn)確：要求受托方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)重新提供正確的病歷信息復(fù)制件，如仍無(wú)法解決，可按照合同約定支付違約金，并保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者或其法定代理人