中國(guó)慢性腎臟病早期評(píng)價(jià)與管理指南2023

中國(guó)慢性腎臟病早期評(píng)價(jià)與管理指南2023慢性腎臟病（CKD）已成為全球危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)成人CKD患病率為10.8%，但人群知曉率和診斷率普遍較低。我國(guó)尚未建立規(guī)范的CKD篩查體系與標(biāo)準(zhǔn)診療路徑。因此，加強(qiáng)CKD防控，推進(jìn)疾病管理已迫在眉睫。本指南由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，采用牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)相關(guān)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，制訂了38條推薦意見，旨在規(guī)范CKD的早期篩查、管理與診療，推動(dòng)我國(guó)腎臟疾病的醫(yī)防融合研究與實(shí)踐。CKD的診斷與分型表2

慢性腎臟病分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率（ml·min-1·1.73m-2）腎功能G1期≥90正?；蛏逩2期60~89輕度減退G3a期45~59輕度~中度減退G3b期30~44中度~重度減退G4期15~29重度減退G5期<15腎衰竭表3

慢性腎臟病危險(xiǎn)分層CKD分期尿白蛋白/肌酐比值A(chǔ)1（<30mg/g，正常~輕度增加）A2（30~300mg/g，中度增加）A3（>300mg/g，顯著增加）G1（GFR≥90ml·min-1·1.73m-2）低危中危高危G2（GFR60~89ml·min-1·1.73m-2）低危中危高危G3a（GFR45~59ml·min-1·1.73m-2）中危高危極高危G3b（GFR30~44ml·min-1·1.73m-2）高危極高危極高危G4（GFR15~29ml·min-1·1.73m-2）極高危極高危極高危G5（GFR<15ml·min-1·1.73m-2）極高危極高危極高危注：GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率；A為尿白蛋白分級(jí)CKD的篩查1.CKD篩查人群推薦意見：推薦對(duì)糖尿?。?a，A）、高血壓（1a，A）、心血管疾?。?c，B）、老年群體（2b，B）進(jìn)行CKD的定期篩查推薦意見：建議對(duì)CKD高危人群的篩查每年至少一次，篩查內(nèi)容包括尿白蛋白、基于血肌酐計(jì)算的eGFR；如無(wú)尿蛋白定量檢測(cè)條件，可考慮尿常規(guī)進(jìn)行初步篩查，如有異常再行尿白蛋白（或蛋白）檢測(cè)（5，D）2.CKD高危人群危險(xiǎn)因素的管理推薦意見：建議在管理CKD危險(xiǎn)因素時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注高血糖和高血壓（2a，B）推薦意見：推薦鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑用于糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的CKD一級(jí)預(yù)防（1b，A）CKD的管理（一）CKD治療主要目標(biāo)推薦意見：CKD治療的主要目標(biāo)應(yīng)為延緩CKD進(jìn)展，減少心血管事件發(fā)生及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。推薦將eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作為反映主要目標(biāo)的臨床觀察指標(biāo)（二）CKD重要危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)1.控制血壓推薦意見：建議非透析CKD患者血壓控制在<130/80mmHg（2a，B），如能耐受，可進(jìn)一步將收縮壓控制在120mmHg以下；建議老年CKD患者血壓控制在<140/80mmHg以內(nèi)（2b，B）表4

國(guó)內(nèi)外高血壓防治和管理指南推薦CKD合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)指南血壓目標(biāo)值推薦意見推薦意見等級(jí)2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制訂的高血壓管理指南患有高血壓和CKD的成年人，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下收縮壓：Ⅰa，B-Rb；舒張壓：Ⅰ，C-EOc腎移植后，高血壓的患者血壓控制在130/80

mmHg以下收縮壓：Ⅱad，B-NRe舒張壓：Ⅱa，C-EO2017年中國(guó)臺(tái)灣心臟病學(xué)會(huì)/中國(guó)臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)制訂的高血壓管理指南對(duì)eGFR為20~60ml·min-1·1.73

m-2的CKD患者，收縮壓的自動(dòng)化診室血壓測(cè)量目標(biāo)是<120

mmHgⅠ

Af對(duì)無(wú)尿白蛋白的2~4期CKD患者，血壓目標(biāo)為<140/90mmHgⅠA對(duì)有尿白蛋白的2~4期CKD患者，血壓目標(biāo)為<130/80mmHgⅡbd

C2018年中國(guó)高血壓防治指南無(wú)尿白蛋白的CKD患者，降血壓目標(biāo)為<140/90mmHgⅠA有尿白蛋白的CKD患者，降血壓目標(biāo)為<130/80mmHgⅡa

B2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)制訂的高血壓指南對(duì)糖尿病或非糖尿病CKD患者，推薦將血壓降至130~139mmHgⅠA2020年加拿大高血壓協(xié)會(huì)制訂的高血壓指南非糖尿病CKD患者的收縮壓控制目標(biāo)：年齡>50歲，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加且收縮壓為130~180

mmHg的患者，收縮壓<120

mmHg（全自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量診室收縮壓）成人多囊腎病患者，收縮壓<110

mmHg（家庭血壓監(jiān)測(cè)）其他非糖尿病CKD患者，收縮壓<140

mmHg（診室收縮壓）不適用2021年改善全球腎臟病預(yù)后組織制訂的血壓管理指南當(dāng)耐受時(shí)，CKD高血壓成人患者的目標(biāo)診室收縮壓<120

mmHg（該建議不適用于腎臟移植或接受透析的患者）2gB2021英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制訂的CKD評(píng)估與管理指南尿白蛋白/肌酐比值<70mg/mmol的CKD成人患者，血壓控制目標(biāo)是使門診收縮壓低于140

mmHg（目標(biāo)范圍120~139

mmHg），門診舒張壓低于90mmHg不適用尿白蛋白/肌酐比值≥70mg/mmol的CKD成人患者，血壓控制目標(biāo)是使門診收縮壓低于130

mmHg（目標(biāo)范圍120~129

mmHg），門診舒張壓低于80mmHg不適用尿白蛋白/肌酐比值≥70mg/mol的兒童和青少年CKD患者，血壓控制目標(biāo)是門診收縮壓低于身高的第50百分位數(shù)不適用注：CKD為慢性腎臟病；aⅠ~Ⅲ分別表示推薦強(qiáng)度由強(qiáng)至弱；b中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析；c基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專家意見；dⅡa表示有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Ⅱb表示有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療可能是合理的；e中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個(gè)設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行良好的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊(cè)研究），或納入這些研究的Meta分析；fA~D分別表示證據(jù)等級(jí)由高至低；g1~2表示推薦類別分別為強(qiáng)和弱；1mmHg=0.133kPa2.控制糖化血紅蛋白推薦意見：推薦未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化。如健康情況良好、無(wú)低血糖病史者，糖化血紅蛋白<6.5%；如有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重大血管或微血管并發(fā)癥者，糖化血紅蛋白<8.0%（1b，A）3.控制血脂推薦意見：建議未接受透析的CKD合并高脂血癥患者血脂控制目標(biāo)為：高危人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，極高危人群LDL-C<1.4mmol/L（2b，B）（三）CKD的治療CKD患者的治療路徑見圖1?！鴪D1

非透析的慢性腎臟?。–KD）控制策略和治療路徑（a需要腎科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷；b適用人群及證據(jù)等級(jí)見“鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑”內(nèi)容；c適用人群及證據(jù)等級(jí)見“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑”內(nèi)容；d適用人群及證據(jù)等級(jí)見鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑”內(nèi)容）（四）CKD患者生活方式的改變1.運(yùn)動(dòng)建議推薦意見：推薦CKD患者進(jìn)行合理、適度、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，以改善預(yù)后及延緩CKD進(jìn)展（1a，A）2.低鈉飲食推薦意見：限制CKD患者的鈉攝入量（1a，A），并應(yīng)低于2.3g/d（5，D）3.蛋白質(zhì)攝入推薦意見：推薦不論是否合并糖尿病，CKD1~2期患者均應(yīng)避免高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8~1.0g·kg-1·d-1；CKD3~5期代謝穩(wěn)定的非透析患者，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入，以降低發(fā)生ESKD和死亡風(fēng)險(xiǎn)；適量增加植物蛋白攝入比例（1a，A）4.戒煙管理推薦意見：建議CKD患者戒煙，以減少蛋白尿并延緩進(jìn)展至ESKD（2a，B）（五）CKD的藥物治療1.ACEI/ARB推薦意見：對(duì)未接受透析的CKD合并嚴(yán)重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，無(wú)論是否合并高血壓或糖尿病，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）推薦意見：對(duì)未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病時(shí)，無(wú)論是否有高血壓，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）推薦意見：對(duì)未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血壓時(shí)，推薦考慮使用ACEI或ARB（1b，A）推薦意見：對(duì)無(wú)蛋白尿的CKD合并高血壓患者，建議考慮使用ACEI或ARB（1b，A）推薦意見：不推薦ACEI和ARB聯(lián)合治療CKD（1b，A）常用ACEI/ARB類藥物的劑量見表5。表5

常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類藥物劑量推薦類別藥物名稱日治療劑量（起始劑量~足量）日服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑雷米普利1.5~20mg/d1咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫依那普利2.5~40mg/d2福辛普利10~40mg/d1卡托普利25~300mg/d2~3貝那普利5~40mg/d1~2賴諾普利片2.5~40mg/d1培哚普利2.5~10mg/d1血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦4~32mg/d1血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫厄貝沙坦150~300mg/d1氯沙坦25~100mg/d1奧美沙坦20~40mg/d1纈沙坦80~160mg/d1替米沙坦20~80mg/d12.SGLT2抑制劑推薦意見：推薦CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）推薦意見：推薦CKD合并慢性癥狀性心力衰竭患者（不考慮射血分?jǐn)?shù)）使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）推薦意見：建議SGLT2抑制劑用于延緩腎病進(jìn)展或降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可持續(xù)應(yīng)用至患者進(jìn)入透析或接受腎移植前（4，C）3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）推薦意見：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制劑治療時(shí)，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分評(píng)估高鉀血癥、AKI和男性乳房發(fā)育癥風(fēng)險(xiǎn)（1c，A）推薦意見：選擇MRA時(shí)，建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）4.CKD合并高血壓的藥物治療推薦意見：推薦ACEI/ARB作為CKD合并高血壓患者降壓治療的首選藥物，可單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥物使用（1a，A），不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用（1a，A）。治療期間應(yīng)定期檢測(cè)尿蛋白、血肌酐和血鉀5.CKD合并糖尿病的藥物治療推薦意見：推薦二甲雙胍（2a，B）和SGLT2抑制劑（1a，A）作為治療CKD合并糖尿病的一線降糖藥物，必要時(shí)聯(lián)合其他降糖藥物使用推薦意見：建議二甲雙胍用于eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）推薦意見：推薦SGLT2抑制劑用于eGFR≥25ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）推薦意見：當(dāng)CKD合并2型糖尿病患者使用二甲雙胍和SGLT2抑制劑后血糖仍未達(dá)標(biāo)，或不能使用上述藥物時(shí)，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）（1a，A）6.CKD合并高脂血癥的藥物治療推薦意見：推薦非透析的CKD3~5期合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療（1a，A）7.CKD合并心血管疾病的藥物治療推薦意見：推薦阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，但不推薦用于一級(jí)預(yù)防（1a，A）推薦意見：建議將ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（1b，A），β受體阻滯劑（2b，B），SGLT2抑制劑（1b，A）和MRA（5，D）用于CKD合并射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的治療8.貧血的藥物治療推薦意見：推薦紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）用于治療腎性貧血（1c，A），但使用前應(yīng)盡可能糾正鐵缺乏或炎癥狀態(tài)等加重腎性貧血的危險(xiǎn)因素（5，D）推薦意見：推薦當(dāng)腎性貧血患者存在絕對(duì)鐵缺乏時(shí)，無(wú)論是否使用ESAs，應(yīng)給予鐵劑治療（1c，A）推薦意見：對(duì)非透析和透析的CKD患者，推薦低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）治療腎性貧血（1a，A）；口服HIF-PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治療依從性（5，D）9.CKD礦物質(zhì)和骨異常疾病的藥物治療推薦意見：對(duì)CKD合并骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議給予活性維生素D及其類似物（1a，A）和鈣劑（5，D）治療10.CKD并發(fā)高鉀血癥的藥物治療推薦意見：推薦環(huán)硅酸鋯鈉用于CKD患者高鉀血癥急性