經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因分析與麻醉管理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因分析與麻醉管理病例摘要患者，男性，65歲，身高159cm，體重60kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石現(xiàn)病史：因“右側(cè)腰背部疼痛”于2022年10月在我院全麻下行經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)+右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。既往史：否認(rèn)基礎(chǔ)疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)其他手術(shù)麻醉史。病例摘要輔助檢查輸尿管腎臟平掃（入院當(dāng)日）：右腎造瘺及右側(cè)上尿路置管術(shù)后改變，右側(cè)腎盂腎盞及腎盂-輸尿管交界處（PUJ）管壁炎性增厚毛糙，右腎周積液合并少量積血可能，雙腎小結(jié)石及囊腫可能；前列腺增大伴少許小鈣化灶心電圖：正常胸部CT：雙肺散在少許斑點灶，右肺中葉條索灶，雙肺下葉胸膜下間質(zhì)性改變（圖1）病例摘要心臟超聲：射血分?jǐn)?shù)（EF）63%，輕度二尖瓣反流，升主動脈增寬實驗室檢查：血常規(guī)：正常；凝血功能：正常；心功能指標(biāo)：正常；尿常規(guī)：尿鏡檢白細(xì)胞：8~10/HP（正常值：0~5/HP），鏡檢紅細(xì)胞：10~15/HP（正常值：0~3/HP），尿潛血：3+（正常值：－），尿蛋白質(zhì)：1+（正常值：－）入院擬全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)手術(shù)麻醉經(jīng)過14:25患者進(jìn)入手術(shù)室，生命體征提示：心率（HR）88次/分，無創(chuàng)血壓（NBP）168/88mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。14:35開放外周靜脈，橈動脈穿刺，進(jìn)行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)藥物為：甲強(qiáng)龍40mg、咪達(dá)唑侖2.5mg、依托咪酯14mg、舒芬太尼20μg、地佐辛5mg、羅庫溴銨50mg，藥物充分起效后置入7.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。手術(shù)麻醉經(jīng)過14:45~16:30機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為：潮氣量（VT）480ml、頻率12次/分、吸入氧濃度（FiO2）60%、呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，術(shù)中氣道峰壓維持在25~26cmH2O。麻醉維持選擇靜吸復(fù)合（丙泊酚泵注、瑞芬太尼泵注、七氟醚吸入、右美托咪定40μg靜脈滴注）。由于病情需要，術(shù)者多次進(jìn)行經(jīng)皮隧道置管。手術(shù)麻醉小結(jié)手術(shù)麻醉順利（總時長120分鐘），手術(shù)體位先為截石位，后改為俯臥位。入量共計晶體液750ml（抗生素250ml）+膠體液500ml，失血量較少，術(shù)畢才開始導(dǎo)尿。全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行動脈血氣分析，結(jié)果見表。手術(shù)麻醉經(jīng)過圍術(shù)期血氣分析結(jié)果手術(shù)麻醉經(jīng)過16:30者帶管送入麻醉恢復(fù)室（PACU），接呼吸機(jī)[采用雙氣道正壓通氣（Bipap）模式，F(xiàn)iO2為50%，PEEP為5cmH2O]。連接監(jiān)護(hù)儀，生命體征提示：HR60次/分，NBP140/80mmHg，SpO2

90%。此時患者出現(xiàn)體動，麻醉科醫(yī)師嘗試拔管，但是SpO2持續(xù)在92%~93%及以下水平，放棄拔管。給予患者充分鎮(zhèn)靜，SpO2改善至95%~97%，之后又出現(xiàn)SpO2降低的情況。深入思考問題一：此時患者發(fā)生SpO2偏低的原因是什么？手術(shù)患者在圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥是患者因素與醫(yī)源性因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果，也是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。常見原因包括：①FiO2過低：例如機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置錯誤導(dǎo)致供氧濃度低、中心供氧源或輸氧管道故障、呼吸環(huán)路泄露等；②肺泡通氣不足：急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、中樞性呼吸動力削弱、呼吸肌功能障礙、支氣管痙攣、肥胖、胃脹氣、胸腹部包扎過緊等；深入思考③彌散功能障礙：肺不張、肺炎、肺水腫、肺栓塞等影響肺泡表面氣體交換過程的病理狀態(tài)以及肺泡通氣/灌注比例失調(diào)等；④氣道梗阻：誤吸、舌后墜、喉痙攣、氣管導(dǎo)管梗阻、填塞物、牽張器壓迫等；⑤氧耗增加：感染、惡性高熱等高代謝疾病狀態(tài)等；⑥解剖分流量增加：心臟右向左分流、貧血、Hb攜氧能力下降、Hb-氧離曲線左移等。深入思考為快速明確該病例的診斷，麻醉科醫(yī)師立即進(jìn)行了以下處置：①肺部聽診：肺部可聞及少許濕性啰音，未聞及哮鳴音；②觀察呼吸機(jī)參數(shù)：此時氣道峰壓為35cmH2O，術(shù)中氣道峰壓波動在25~26cmH2O；③回顧既往病史：既往病史無特殊，患者入室SpO2為100%；④立即進(jìn)行動脈血氣分析（表）。針對動脈血氣分析結(jié)果，給予相應(yīng)的處理舉措是：提高FiO2達(dá)到100%，增加PEEP5~8cmH2O，立即進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，靜脈注射托拉塞米5mg。知識點鏈接床旁肺部超聲相關(guān)知識點麻醉科醫(yī)師進(jìn)行床旁肺部超聲檢查時，探頭應(yīng)垂直于胸壁，雙肺都需要檢查。

胸膜線

在肋骨深面約0.5cm處可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線，此為胸模線，正常肺可出現(xiàn)。知識點鏈接

肺滑動征

壁層和臟層胸膜的相對運動形成了肺滑動征，是一種在胸膜線處可見的，與呼吸同步的閃爍移動聲影。此征象表明肺隨呼吸運動相對于胸壁在滑動。肺滑動征在肺過度膨脹和肺氣腫等癥候時變得不明顯，而對氣胸、完全肺不張、胸膜纖維化以及呼吸暫停等癥候時則完全消失不見。在實時超聲模式下，發(fā)現(xiàn)肺滑動征是除外氣胸的證據(jù)。肺滑動征超聲圖像知識點鏈接

A線

A線表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，也稱之為水平線，正常肺可出現(xiàn)（圖3）。A線超聲圖像知識點鏈接

B線

偶爾可見到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向遠(yuǎn)場延伸，稱之為B線，也稱為垂直線，肺實變、肺水腫滲出時可出現(xiàn)（圖4）。B線超聲圖像知識點鏈接

肺點

肺點是局灶性氣胸的特殊超聲征象，B超和M超都能檢測到肺點。呼氣階段呈平流征（B超下A線伴隨肺滑動征消失、M超下呈平行線），而吸氣階段呈正常模式（B超下肺滑動征或病態(tài)的彗星尾征、M超下的沙礫模式），二者臨界點稱為肺點。B超下觀察到胸膜線消失+胸模線隨心跳搏動+B線消失可診斷為氣胸。知識點鏈接

P征象

B超下特有的解剖邊界環(huán)繞的相對無回聲區(qū)是積液，可診斷為胸腔積液。該患者在PACU的床旁超聲提示：右下肺疑似有液性暗區(qū)，胸腔積液診斷可能（圖5）。該病例PACU床旁超聲圖像深入思考問題二：隨后麻醉科醫(yī)師進(jìn)行了第二次與第三次動脈血氣分析（表），如何進(jìn)一步處理？術(shù)者提出將患者送入CT室明確診斷，考慮到轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險較高，麻醉科醫(yī)師拒絕，要求拍攝床旁胸部平片。ICU治療經(jīng)過18:13患者帶管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），距離手術(shù)結(jié)束3.5小時后床旁胸部平片檢查完成。20:00床旁胸部平片提示“胸腔積液可能”（圖6）。20:30B超引導(dǎo)下胸腔穿刺，引流出淡血性液體2,000ml。

ICU床旁胸部平片影像ICU治療經(jīng)過術(shù)后第一日01:00拔除氣道導(dǎo)管，觀察后當(dāng)天下午轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第二日復(fù)查胸部CT（雙肺散在少許斑點灶、條索影，雙肺下葉胸膜下間質(zhì)性病變，與術(shù)前檢查相似）與動脈血氣分析。術(shù)后第四日順利出院，后門診復(fù)查胸部平片，心肺未見明顯異常。知識點鏈接胸部平片診斷要點

氣胸

胸部平片基本特征是無肺紋理區(qū)，透亮度增高，并注意肋膈角的變化（圖7）；應(yīng)善于利用反白顯示，更好地區(qū)分床旁拍攝胸部平片帶來的背景影響問題（圖8）。氣胸引流患者站立位胸部平片氣胸引流患者站立位胸部平片反白顯示知識點鏈接

胸腔積液

胸腔積液的典型表現(xiàn)是片狀陰影，肋膈角變鈍（少量積液時）或消失（大量積液時），膈面模糊或顯示不清。胸腔積液與氣胸往往都有明確的邊界，可以依據(jù)平片中透亮度的差異鑒別單純的胸腔積氣/積液或兩者并存的情況。

肺水腫

一般X線征象為肺紋理、肺門影增粗模糊，出現(xiàn)間隔線（Kerley線）、套袖征、蝶翼征、胸膜增厚、胸腔積液等，初期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，后期可進(jìn)展為肺泡性肺水腫（圖9）。知識點鏈接肺泡性肺水腫的站立位胸部平片知識點鏈接KerleyA線：系外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致，表現(xiàn)為自周圍向肺門延伸的細(xì)長線條影，長度約5~6cm，多見于上肺野，常見于急性左心功能衰竭；KerleyB線：小葉間隔水腫所致，表現(xiàn)為肋膈角區(qū)近胸膜處長約2~3cm，寬約1~3mm的水平橫線，多見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄與慢性左心功能衰竭；KerleyC線：系相互交織成網(wǎng)格狀的線狀陰影，多見于中下肺野，常見于肺靜脈壓明顯增高，但不如KerleyA線和KerleyB線常見。知識點鏈接綜上，麻醉科醫(yī)師閱讀胸部平片時需結(jié)合病史。氣胸診斷較為簡單，著重觀察肺紋理，反白顯示觀察肺紋理較為清晰；胸腔積液的典型表現(xiàn)為片狀陰影，肋膈角變鈍（少量積液時）或消失（大量積液時），膈面模糊或顯示不清；術(shù)后患者床旁胸部平片提示“局限性片狀增密影伴有清晰邊界”，可首先考慮胸腔積液的診斷；牢記肺水腫不是一種疾病，而是一種病理狀態(tài)。深入思考問題三：該患者出現(xiàn)大量胸腔積液的原因是什么？藥物、手術(shù)、放療等醫(yī)源性因素均可引起滲出或漏出性胸腔積液，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）術(shù)后后胸腔積液并不少見，一般由胸膜損傷造成，國外學(xué)者報道的發(fā)病率高達(dá)15%，部分患者在PCNL術(shù)后發(fā)生胸腔積液也可無胸膜損傷。深入思考該患者考慮發(fā)生了合并胸膜損傷的胸腔積液，原因是：①在術(shù)中，術(shù)者反復(fù)經(jīng)皮置管，有損傷胸膜的可能；②術(shù)后患者呼吸情況不穩(wěn)定；③ICU治療時床旁胸腔引流2,000ml；④術(shù)中肋緣下的穿刺路徑與胸膜損傷有關(guān)，如果經(jīng)肩胛線和腋后線路徑穿刺相對比較安全。深入思考為了驗證假設(shè)，筆者查閱了文獻(xiàn)：盧建樸等人發(fā)表的“經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中出現(xiàn)大量胸腔積液致心跳驟停一例”的病例報道就提示了，多次腎中盞穿刺導(dǎo)致胸膜損傷，大量液體進(jìn)入導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓迫肺組織及氣管；當(dāng)患者由俯臥位轉(zhuǎn)為仰臥位進(jìn)行復(fù)蘇時，大量灌洗液壓迫心臟導(dǎo)致心跳驟停的情況，需要引起廣大麻醉科醫(yī)師的重視。AbhishekBhat等人整理了PCNL肋上緣入路后發(fā)生腎盂胸膜瘺的兩個病例并發(fā)表觀點，腎盂胸膜瘺是PCNL術(shù)后少見