車禍多發(fā)傷患者程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

車禍多發(fā)傷患者程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副標題前言重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥醫(yī)學科患者的常規(guī)治療，盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，以避免患者的病情或者影響其接受治療，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)療也是保護危重患者安全的重要手段和搶救極度危重患者的必備步驟。病例介紹病例介紹患者男性，身高178cm，體重80kg。主訴：車禍致全身多發(fā)傷10小時。既往體健。急診科給予輸血、補液糾正休克。氣管插管情況下進行右側胸腔閉式引流及右下肢支具固定。病例介紹查體體溫（T）35.8℃，脈搏（P）128bmp，血壓（BP）71/39mmHg，呼吸頻率（R）35bmp，血氧飽和度（SpO2）85%。GCS評分：E2VTM4，患者煩躁不安，表情痛苦。右頭頂部約4cm×4cm頭皮血腫，右肩鎖部腫脹，皮下瘀斑、血腫，可觸及右鎖骨骨摩擦感。心、肺（-）。腹韌，肌緊張明顯，腸鳴音未聞及。四肢末梢涼，無水腫。病例介紹其他檢查血氣分析提示患者為中度急性呼吸窘迫綜合征，并存在嚴重的代謝性酸中毒。病例介紹入院診斷

車禍導致多發(fā)傷（失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征、創(chuàng)傷性凝血病、顱腦損傷等）。病情評估APACHE2評分：20分SOFA評分：14分ISS評分：29分。治療出血→查找原因止血。失血性休克→輸注紅細胞、補液、升壓藥維持血壓。ARDS→肺保護性通氣。全身炎癥反應→預防感染。創(chuàng)傷性凝血病→補充血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。治療病情進展4-289：00

輸血后血紅蛋白下降，循環(huán)難以維持穩(wěn)定。輸注去甲腎上腺素1.1μg/（kg·min）。肝周、脾周及盆腔液性暗區(qū)逐漸擴大。診斷性腹穿抽出不凝血，說明患者依然存在出血因素，并未完全控制。隨后進行介入栓塞止血，在肝靜脈周圍發(fā)現(xiàn)有破裂處，隨即進行止血?；氐讲》亢?，患者生命體征仍然不穩(wěn)定，血紅蛋白持續(xù)下降，隨即進行肝修補術。治療針對該患者，如何給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療？2013年PAD指南提出應先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，評估量表主要為CPOT評分、BPS評分、RASS評分及SAS評分。CPOT評分為7分。治療治療RASS評分為+3分。治療中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南建議，對于應激急性期器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護器官功能。治療瑞芬太尼能夠縮短機械通氣時間及ICU住院時間。配置方法為瑞芬太尼80μg/ml微量泵注，起始量4~6μg/（kg·h），追加量0.5~1ml/h。鎮(zhèn)痛目標為CPOT評分0分。咪達唑侖配置方法為咪達唑侖50mg+生理鹽水至50ml，2~5min緩慢推注2ml，觀察患者反應，直至達到目標鎮(zhèn)靜評分水平。常規(guī)按3~5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注（可用劑量范圍2.4~12ml/h）。鎮(zhèn)靜目標為RASS評分-3~-5分。第一階段：止血復蘇期患者情況逐漸穩(wěn)定，止血效果較好，停用升壓藥。第一階段：止血復蘇期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜意義鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛意義不僅在于消除或減輕疼痛和軀體不適，更重要的意義在于降低代謝率，減少氧耗，保護器官功能。第一階段：止血復蘇期第二階段：病情穩(wěn)定期第二階段：病情穩(wěn)定期第二階段：病情穩(wěn)定期去甲腎上腺素逐漸減停，患者氧合情況好轉，血紅蛋白穩(wěn)定。中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南提出，對于器官功能相對穩(wěn)定，恢復期的患者，應給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機械通氣時間和住ICU時間。因此將患者深鎮(zhèn)靜目標轉換為淺鎮(zhèn)靜，CPOT目標評分為0分，RASS評分為-2至0分，瑞芬太尼依舊泵注5μg/（kg·h），將咪達唑侖替換為丙泊酚。第二階段：病情穩(wěn)定期第二階段：病情穩(wěn)定期第二階段：病情穩(wěn)定期第二階段：病情穩(wěn)定期丙泊酚與右美托咪定、咪達唑侖相比，拔管時間更早、縮短ICU住院時間、對循環(huán)系統(tǒng)影響更小。第二階段：病情穩(wěn)定期ICU患者機械通氣時，丙泊酚鎮(zhèn)靜給藥方案：第三階段：恢復期停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，患者神志清楚，無譫妄。呼吸、循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療原則1.對于ICU成年患者，施行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略。

2.對于ICU成年患者，常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜間斷或輕度鎮(zhèn)靜策略。

3.ICU成年患者提倡目標導向的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

4.ICU成年患者提倡個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

5.ICU機械通氣的危重成人患者使用淺鎮(zhèn)靜策略，特殊患者如頑固性顱高壓、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度ARDS、哮喘持續(xù)狀態(tài)等可使用深鎮(zhèn)靜策略。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療選擇鎮(zhèn)痛治療（1）ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物。（2）建議聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應。（3）建議聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療選擇鎮(zhèn)靜治療（1）對ICU內(nèi)機械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，建議使用非苯二氮?類藥物（丙泊酚或右美托咪定）而不是苯二氮?類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），因為前者可能較后者能改善臨床結局。（2）對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜治療，非苯二氮?類藥物及苯二氮?類藥物均可選擇。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療選擇（3）長期使用丙泊酚患者，需警惕丙泊酚輸注綜合征（PRIS），指無法解釋的代謝性酸中毒、甘油三酯升高、低血壓、橫紋肌溶解、急性腎損傷、肝臟腫大等。處理原則：當丙泊酚輸注大于48h時，應該每日監(jiān)測患者甘油三酯、肌酐、乳酸、肝功能、心動圖情況，及早識別PRIS，并停用丙泊酚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療選擇譫妄治療（1）苯二氮?類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險因素。（2）對于ICU內(nèi)有發(fā)生譫妄危險的成年機械通氣患者，應用右美托咪定鎮(zhèn)靜較苯二氮?類的譫妄發(fā)生率低。對于并非由酒精和苯二氮?類戒斷引起譫妄的ICU成年患者，可持續(xù)靜脈輸注右美托咪定而非苯二氮?類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時間。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療選擇（3）無公開證據(jù)表明使用氟哌啶醇可以減少ICU成年患者譫妄的持續(xù)時間。不典型抗精神病藥可能會減少ICU成年患者譫妄的持續(xù)時間。對尖端扭轉型室速的高?；颊撸从蠶T間期延長的患者、服用可導致QT間期延