泌尿系統(tǒng)疾?。▋?nèi)科學(xué)課件）

尿路感染目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)病因和發(fā)病機制2第三節(jié)病理第四節(jié)臨床表現(xiàn)4第五節(jié)并發(fā)癥5第六節(jié)實驗室及其他檢查63尿路感染臨床病例女性，25歲，技術(shù)員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。

患者3天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時服止痛藥，但癥狀仍不好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大便正常。

既往體健，無排尿異常病史，無結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，無藥物過敏史。個人史和月經(jīng)史無特殊，半月前結(jié)婚。病例摘要：尿路感染臨床病例病例摘要：尿路感染

查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120／80mmHg。一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（一）。心肺（一），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。

實驗室檢查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（一），WBC30～40／HP，RBC0～3／HP；糞便常規(guī)（一）。第一節(jié)概述一、概述1．含義各種病原體在尿中生長繁殖，直接侵犯泌尿道黏膜或組織所引起的感染性炎癥。2．臨床特點尿路刺激征、腰痛、發(fā)熱等。3．分類無癥狀尿感上尿路感梁有癥狀尿感下尿路感染急性腎盂腎炎復(fù)雜性尿感慢性腎盂腎炎非復(fù)雜性尿感4．發(fā)病情況多見于女性，尤婚育、妊娠、女嬰及老年婦女；老年男性。2%.第二節(jié)病因和發(fā)病機制一、病因病例摘要：二、病因和發(fā)病機制

任何微生物的入侵，革蘭陰性桿菌尤以大腸桿菌最為常見。其次為副大腸桿菌、變形桿菌(尿路結(jié)石）、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌（器械檢查）、葡萄球菌、糞鏈球菌；真菌如新隱球菌、白色念珠菌；金黃色葡萄球菌（血源）；多種細(xì)菌混合感染；病毒、原蟲、支原體、衣原體、厭氧菌感染。二、發(fā)病機制（一）感染途徑二、病因和發(fā)病機制1．上行性感染最常見。細(xì)菌來自糞便、陰道分泌物、尿道黏膜殺菌能力和屏障功能減弱、女性尿道短而寬。2．血行性感染先到達腎皮質(zhì)、形成多灶性小膿腫，然后沿腎小管下擴散到腎乳頭和腎盞、腎盂黏膜。金黃色葡萄球菌，偶為變形桿菌、沙門菌、假單胞菌屬和真菌。3．淋巴系感染盆腔或結(jié)腸感染，細(xì)菌通過淋巴道交通支入侵腎臟。4．直接感染外傷或腎周組織器官感染。

二、發(fā)病機制（二）易感因素二、病因和發(fā)病機制1.尿路梗阻最常見。結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄、畸形、神經(jīng)性膀胱、妊娠子宮、迷走血管造成腎盂出口狹窄，高尿酸血癥、高鈣血癥結(jié)石等。2.尿路畸形和功能缺陷如多囊腎、馬蹄腎、海綿腎，腎下垂、膀胱～輸尿管返流，包莖、包皮過長。二、發(fā)病機制（二）易感因素二、病因和發(fā)病機制3.免疫功能低下使用激素、免疫抑制劑，患免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、糖尿病、低蛋白血癥、慢性腎病、肝病等。4.尿路侵入性檢查、治療5.尿道內(nèi)及尿道口鄰近感染病變包皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，陰道炎及會陰部皮膚感染。6.代謝因素失鉀、高尿酸、高鈣血癥。是否轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，關(guān)鍵取決于是否有易感因素存在。二、發(fā)病機制（三）細(xì)菌的致病力二、病因和發(fā)病機制大腸桿菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。細(xì)菌莢膜致病力。第三節(jié)病理三、病理1．急性腎盂炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫，膿性分泌物，楔形炎性病灶。鏡下腎小管腔內(nèi)膿性分泌物，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。廣泛性出血。2．慢性腎盂腎炎腎外形縮小，表面凹凸不平，腎盂腎盞變形、狹窄；腎實質(zhì)內(nèi)炎性滲出、纖維組織增生。鏡下腎小管上皮細(xì)胞萎縮、退化，腎小球纖維組織增生。固縮腎。第四節(jié)臨床表現(xiàn)一、膀胱炎四、臨床表現(xiàn)1．急性膀胱炎上行感染，尿路剌激征，一般無明顯全身疾狀。2．頻發(fā)性膀胱炎復(fù)發(fā)和重新感染，反復(fù)尿路刺激癥狀。特殊細(xì)菌或混合性細(xì)菌感染。二、腎盂腎炎四、臨床表現(xiàn)1．全身感染癥狀急，寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐、食欲減退。2.泌尿系統(tǒng)癥狀膀胱刺激癥狀，腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角有壓痛或叩擊痛，下腹部痛，上輸尿管點、中輸尿管點和恥骨上膀胱區(qū)壓痛。(一)急性腎盂腎炎二、腎盂腎炎四、臨床表現(xiàn)(二)慢性腎盂腎炎1．無明顯全身表現(xiàn)，僅尿路刺激癥狀及尿液改變；2．無癥狀性白細(xì)胞尿和細(xì)菌尿。3．更多見的是輕度尿路刺激癥狀、長期低熱、血壓增高、間斷血尿、水腫、貧血、夜尿增多、輕度腰痛、腎區(qū)叩擊痛，電解質(zhì)紊亂第五節(jié)并發(fā)癥五、并發(fā)癥1．乳頭壞死腎乳頭及鄰近腎髓質(zhì)的缺血性壞死。常伴發(fā)于糖尿病及尿路梗阻。主要表現(xiàn)為腎盂腎炎癥狀加重、高熱、劇烈腰痛、血尿，壞死組織由尿中排出，腎絞痛。革蘭陰性桿敗血癥、感染性休克和急性腎衰竭。2．腎周圍膿腫常伴發(fā)于糖尿病及尿路梗阻。初期持續(xù)高熱，數(shù)周后劇烈腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇?；紓?cè)腰背部豐滿、隆起，甚至可見局部皮膚紅腫，有灼熱感，腰大肌征陽性。3．革蘭陰性桿菌敗血癥第六節(jié)實驗室及其他檢查一、血液檢查急性期白細(xì)胞總數(shù)、中性升高，尤以急性腎盂腎炎顯著。慢性輕、中度貧血。二、尿常規(guī)白細(xì)胞、白細(xì)胞管型；肉眼血尿、鏡下血尿；少量蛋白，多為小分子蛋白。慢性時尿比重降低、晨尿pH增高。六、實驗室及其他檢查三、尿細(xì)菌學(xué)檢查

1．顯微鏡檢查每視野大于1個細(xì)菌，有臨床意義。2．尿細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>105／ml，為陽性；104～105ml，需復(fù)查或結(jié)合臨床診斷；<104／ml尿液被污染。球菌103—104／ml，連續(xù)二次培養(yǎng)均為同—菌株，伴有尿感的癥狀，有診斷意義。藥物敏感試驗。避免假陰性和假陽性：①在用抗生素之前或已用抗生素應(yīng)停止使用5d后采集尿液。②最好能使尿液在膀胱停留6～8h后采集。③清潔、消毒，無菌操作，留中段尿，要求在1h內(nèi)作培養(yǎng)。必要時選擇作特殊微生物培養(yǎng)，如原漿型菌株作高滲培養(yǎng)、厭氧菌、真菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)。六、實驗室及其他檢查四、尿細(xì)胞計數(shù)1h尿細(xì)胞計數(shù)參考值：男性紅細(xì)胞<3萬/h，白細(xì)胞<7萬/h；女性紅細(xì)胞<4萬/h，白細(xì)胞<14萬/h。六、實驗室及其他檢查五、其他檢查1．抗體包裹細(xì)菌(ACB)檢查腎盂腎炎陽性，膀胱炎陰性。2．腎功能檢查急性一過性小管功能減退。慢性持續(xù)性損害，先腎小管，后腎小球。⑴腎小管功能減退：尿滲透壓降低，鈉、β2MG、尿酶、糖，晨pH、HCO3～增高，NH4+減少。⑵腎小球功能下降：Ccr降低，Scr、BUN增高。六、實驗室及其他檢查3.X線檢查了解易感因素。再發(fā)性尿感或急性尿感經(jīng)7—l0d抗感染無效的女性。男性患者，均屬尿路X線檢查的適應(yīng)證。平片、造影、排尿期膀胱—輸尿管返流造影，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指檢查。4．B超檢查形態(tài)學(xué)、梗阻、腫瘤。六、實驗室及其他檢查尿路感染目錄第一節(jié)診斷1第二節(jié)鑒別診斷2第三節(jié)治療第四節(jié)預(yù)防43第一節(jié)診斷1．尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷

(1)正規(guī)清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4—6h以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105個/ml；如無尿感癥狀，要求二次清潔中斷尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落≥105／mi，且為同一菌種。(2)參考清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>5個／Hp，或有尿路感染癥狀者。具備上述(1)、(2)條可以確診，如無第2條則應(yīng)在作尿菌計數(shù)復(fù)查，如仍≥105個／ml，且兩次細(xì)菌相同者，可以確診。一、診斷1．尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性(不論菌數(shù)多少)亦可確診。(4)作尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留于膀胱4～6h以上)正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，如細(xì)菌>1個／油鏡視野，結(jié)合臨床泌尿系感梁癥狀，亦可確診。(5)女性患者有典型尿路刺激癥狀、白細(xì)胞尿，便可疑為尿感。尿菌定量培養(yǎng)≥102/ml，致病菌為大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌，則可擬診為尿感。2．上、下尿路感染的定位診斷(1)參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。(2)膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。一、診斷(3)抗體包裹細(xì)菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。(4)經(jīng)治療后仍留有腎小管功能不全表現(xiàn)、能排除其他原因所致者，或X線檢查腎臟有形態(tài)學(xué)改變者為腎盂腎炎。(5)治療效果：先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。2．上、下尿路感染的定位診斷一、診斷具有下列情況之一:①經(jīng)治療癥狀消失后，仍留有腎小管功能減退，并能排除其他原因所致者；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形者。3．慢性腎盂腎炎一、診斷第二節(jié)鑒別診斷

1．發(fā)熱性疾病流感、敗血癥、傷寒等，各種疾病自身的特點，病史、查體，尿液檢查。2．腹部器官病變急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎。一般經(jīng)詢問病史、查體、多次檢查小便則可鑒別。3．尿道綜合征出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無細(xì)菌尿，故又稱無菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：患者有白細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征：無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。二、鑒別診斷二、鑒別診斷若有白細(xì)胞尿而尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)多次為陰性，應(yīng)考慮排除結(jié)核桿菌、真菌、厭氧菌及原漿型細(xì)菌感染。4.腎結(jié)核尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分人有腎外結(jié)核病灶；陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。5．慢性腎小球腎炎水腫歷史；尿蛋白較多，以中分子以上蛋白為主；腎小球功能受損重于腎小管；雙腎縮小、外形光整，無腎盂腎盞變形。無白細(xì)胞及細(xì)菌尿。

第三節(jié)治療三、治療一、一般治療

臥床休息、多飲水，易消化食物，靜脈補液，防止水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。二、抗感染治療三、治療原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。①選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗。

二、抗感染治療三、治療②選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。③聯(lián)合用藥問題。④根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。二、抗感染治療三、治療(一)急性膀胱炎1．單劑抗菌療法：復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZ)6片(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)、碳酸氫鈉2g，頓服；甲氧芐胺嘧啶(TMP)0.4g，頓服；或氧氟沙星0.4g，頓服；也可選用諾氟沙星(氟哌酸)0.6g或羥氨芐青霉素3.0g1次頓服。2．3d抗菌療法：藥物同上。氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g，每日2次口服；環(huán)丙沙星0．25g，每日2次口服；也可選用呋喃類。單劑量和3d抗菌療法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、免疫功能低下者、復(fù)雜性尿感及上尿路感染和男性尿感病人．二、抗感染治療三、治療(二)急性腎盂腎炎1．初發(fā)輕型：藥物同上。14d療程。2．重癥：肌注或靜滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星；頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢呋新、頭孢氨芐等。療效差、復(fù)雜性腎盂腎炎，常為多重耐藥革蘭陰性菌或混合菌，最好藥敏試驗。藥敏結(jié)果之前，可選用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或慶大霉素)聯(lián)合用藥，或選用第三代頭孢。二、抗感染治療三、治療(三)慢性腎盂腎炎1．一般治療積極尋找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱輸尿管反流、血糖高。多飲水、勤排尿，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。2．抗感染治療兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。急性發(fā)作期療程通常為2周以上。如無效或再發(fā)，可將敏感藥物分2～4組，輪換使用，可用到2～4月。三、治療低劑量長療程抑菌療法：復(fù)方磺胺甲基異惡唑，呋喃妥因、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、羥氨芐青霉素、頭孢克洛等輪換使用，即每晚排尿后入睡前服用1次劑量，每14d換用一種藥，療程可長達6～12月。妊娠期尿路感染：宜選用毒性較小的抗菌藥物，如呋喃妥因、阿莫西林或頭孢菌素類等。四環(huán)素、氯霉素禁用，喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖甙類慎用。孕婦、學(xué)齡前兒童的“無癥狀性菌尿”應(yīng)進行正規(guī)抗菌治療。第四節(jié)預(yù)防

保持會陰部的清潔，多飲水，良好排尿習(xí)慣，避免不必要的尿路檢查、留置尿管。如感染與性生活密切相關(guān)，則應(yīng)事先口服單劑量抗生素，并于事畢后排尿。膀胱輸尿管反流者，“二次排尿”。積極治療陰道炎、宮頸炎；男性應(yīng)積極治療前列腺炎。正確的定位診斷，及時、徹底治療，追蹤觀察。四、預(yù)防腎病綜合征目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)病因和發(fā)病機制2第三節(jié)病理第四節(jié)臨床表現(xiàn)43第一節(jié)概述臨床病例一、概述腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)簡稱腎病，是一種由多種原因引起的、以腎小球基底膜通透性增高為病理改變，以大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)、高度水腫和高脂血癥四大特征為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中前兩者為診斷的必備條件。發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位。發(fā)病年齡：多為學(xué)齡前兒童，高峰為3～5歲，男女比例為3.7:1。三高一低第二節(jié)病因和發(fā)病機制引起腎病綜合征的病因很多，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。二、病因和發(fā)病機制病因二、病因和發(fā)病機制繼發(fā)性●過敏性紫癜腎炎●乙肝相關(guān)性腎炎●狼瘡性腎炎●糖尿病腎病●骨髓瘤性腎病●腎淀粉樣變性●其它原發(fā)性●微小病變型（兒童）●系膜增生性●系膜毛細(xì)血管性●局灶節(jié)段性硬化●膜性腎?。ㄖ欣夏辏┒?、病因和發(fā)病機制1.先天性：生后3月內(nèi)發(fā)病。2.原發(fā)性：小兒多見，占90%。3.繼發(fā)性：繼發(fā)于狼瘡、紫癜、乙肝等全身性系統(tǒng)性疾病，藥物、中毒、過敏等。分類二、病因和發(fā)病機制1.按臨床表現(xiàn)：單純性腎病腎炎性腎病2.按激素療效：激素敏感型Steroid-responsiveNS激素耐藥型Steroid-resistantNS激素依賴型Steroid-dependentNS腎病復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)分型二、病因和發(fā)病機制指原發(fā)于腎小球本身的病變，占腎病綜合征的90%以上。病因不明，可能與免疫功能紊亂有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征的發(fā)病與遺傳有關(guān)，有家族性表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是同胞患病。另外，還與人種等有關(guān)，黑人患者癥狀重，且對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)差。1.原發(fā)性腎病綜合征二、病因和發(fā)病機制2.繼發(fā)性腎病綜合征指在診斷明確的原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎病表現(xiàn)，如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病、惡性腫瘤等.原發(fā)基礎(chǔ)病不在腎臟而在病變過程中累及腎臟，腎病綜合征只是這些全身性疾病的臨床表現(xiàn)之一。二、病因和發(fā)病機制2.繼發(fā)性腎病綜合征腎病綜合征時腎小球濾過膜受免疫或其他因素?fù)p傷，通透性增加，大量血漿白蛋白通過濾過膜進入原尿，超過了腎小管對蛋白的重吸收能力，引起蛋白尿和低蛋白血癥。低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水分及電解質(zhì)外滲到組織間隙，引起水腫。同時由于血容量的減少，使醛固酮分泌增加，引起水鈉潴留，可進一步加重水腫。二、病因和發(fā)病機制2.繼發(fā)性腎病綜合征由于低蛋白血癥的刺激，肝臟合成大量的富含膽固醇和載脂蛋白的低密度脂蛋白，使患者血漿中膽固醇與低密度脂蛋白增高。甘油三酯也常見增高，其產(chǎn)生的原因多是由于機體某些物質(zhì)分解減少而不是合成增多。3.病理分型二、病因和發(fā)病機制微小病變：兒童NS最主要的病理變化。局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎單純系膜增生增生性腎小球腎炎局灶性球性硬化膜性腎病其他

強的松2mg/（kg·d）治療后8周判斷1.激素敏感型（完全效應(yīng)）——尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰2.激素部分敏感型（部分效應(yīng)）——尿蛋白減少至+～++3.激素耐藥型（無效應(yīng)）——尿蛋白≥+++二、病因和發(fā)病機制4.根據(jù)皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型第三節(jié)臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病急緩不一，常見的誘發(fā)因素是上呼吸道感染或勞累。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩種類型：（1）單純性腎?。?）腎炎性腎病三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)①大量（高度）蛋白尿(24h尿蛋白定量超過3.5g)；②低蛋白血癥(大部分患者血漿白蛋白水平在30g/L以下)；③高度水腫；④高脂血癥。水腫是最常見、最突出的癥狀，一般不嚴(yán)重，呈全身性、凹陷性水腫，以身體下垂部位明顯，清晨則以眼瞼、顏面部為著。重者常有胸腔積液、腹腔積液、心包積液，從而出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀。三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)①大量蛋白尿①分子屏障-允許特定蛋白(分子量2-4萬）通過②電荷屏障-負(fù)電荷

免疫等損傷①②損傷原尿蛋白濾出（白蛋白）＞近曲小管回吸收量

高灌注、高濾過（高血壓/高蛋白飲食/大量輸注血漿蛋白）大量蛋白尿三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)②低蛋白血癥

大量白蛋白尿腎小管分解增加肝代償性白蛋白合成不足低白蛋白血癥免疫球蛋白（IgG）

補體成分

抗凝及纖溶因子金屬結(jié)合蛋白

水腫使飲食減退蛋白質(zhì)攝入不足吸收不良或丟失三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)③水腫低白蛋白血癥

血漿膠體滲透壓下降

水腫④高脂血癥肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱高脂血癥三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)全身高度水腫：（1）最常見，開始見于眼瞼及面部，晨起明顯，以后漸波及全身，呈下行性。且隨體位變化（低處最腫）。（2）嚴(yán)重者眼睜不開，陰囊腫大如小氣球，可有胸水、腹水等體腔積液、呼吸困難。（3）水腫為凹陷性。（4）反復(fù)出現(xiàn)，遷延很久。（5）無明顯誘因，約30%有病毒或細(xì)菌感染。三、臨床表現(xiàn)1.單純性腎病典型表現(xiàn)泡沫尿乏力、倦怠肉眼血尿高血壓表現(xiàn)：頭暈、頭痛三、臨床表現(xiàn)2.腎炎性腎病除四大特征性表現(xiàn)外，還伴有①高血壓②血尿③氮質(zhì)血癥④血清補體下降四項中的一項或多項。腎病綜合征目錄第一節(jié)并發(fā)癥1第二節(jié)實驗室檢查及其它檢查2第三節(jié)診斷要點第四節(jié)防治原則43第一節(jié)并發(fā)癥①感染；②高凝狀態(tài)和血栓形成；③高脂血癥；④急性腎功能衰竭；⑤電解質(zhì)紊亂等。一、并發(fā)癥一、并發(fā)癥感染最為常見，與大量蛋白尿、低蛋白血癥、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等使機體免疫力低下有關(guān)。感染常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等處的感染，其中以呼吸道感染最為常見。感染是腎病復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。血栓形成高凝狀態(tài)易致各種動靜脈血栓形成。以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其他部位：下肢動靜脈、皮膚、陰囊、腹腔、肺栓塞、腦栓塞等。一、并發(fā)癥盆腔靜脈血栓形成第二節(jié)實驗室檢查及其它檢查(1)血生化常規(guī)檢查:血漿總蛋白及白蛋白降低，血漿白蛋白小于30g/L，血膽固醇大于5.7mmol/L，甘油三酯增高，低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白增高，血沉增快。腎炎性腎病可有不同程度的腎功能異常，補體多降低。(2)尿常規(guī)檢查:尿蛋白定性多為+++～++++，24h尿蛋白定量大于3.5g，可見透明管型或顆粒管型。腎炎性腎病離心尿紅細(xì)胞大于10個/高倍視野，可有紅細(xì)胞管型。二、實驗室檢查及其它檢查二、實驗室檢查及其它檢查(3)腎功能檢查:急性腎衰竭時內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降，血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)升高。(4)腎活組織病理檢查:可明確腎小球病變類型，對指導(dǎo)治療和估計預(yù)后具有重要意義。第三節(jié)診斷要點凡具備大量蛋白尿(尿蛋白定量大于3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)、凹陷性水腫及高脂血癥者可診斷為腎病綜合征，其中前兩項是診斷的必備條件。但要排除繼發(fā)性腎病綜合征后方可確定是原發(fā)性腎病綜合征。三、診斷要點三、診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥腎病綜合征國內(nèi)：24h尿蛋白定量≥3.5g國外：≥3.5g/（1.73m2?24h）（ALB≤30g/L）浮腫第四節(jié)防治原則1.一般治療①嚴(yán)重水腫，有胸腹腔積液者應(yīng)臥床休息；

②病情穩(wěn)定后適當(dāng)活動，以防血栓形成，大多數(shù)患者宜適當(dāng)休息但不必嚴(yán)格臥床。③避免去人多的公共場所，以防感染。④高度水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入。⑤補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)但要避免高蛋白質(zhì)飲食，以免造成腎臟高灌注、高濾過，從而加速腎小球硬化。⑥應(yīng)選擇植物油、魚油和富有可溶性纖維且清淡、易消化飲食，少進含動物脂肪多的食物，以減輕高脂血癥。四、防治原則四、防治原則2.對癥治療(1)利尿消腫:①多數(shù)患者在應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。②對激素反應(yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，可先補充血漿或白蛋白，也可低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注提高血漿膠體滲透壓，再選用雙氫克尿塞25～50mg，每日3次;或選用氨苯蝶啶50～100mg，每日3次口服治療，以達到利尿消腫的目的。③效果不明顯時改用呋塞米靜脈用藥。四、防治原則2.對癥治療(2)高凝狀態(tài)治療:當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時，即有靜脈血栓形成的可能。目前臨床常用的有雙嘧達莫、阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，也可用肝素、華法林、尿激酶等抗凝藥物。四、防治原則2.對癥治療(3)高脂血癥的治療:高脂血癥可加速腎臟疾病進展，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，故目前多主張對高脂血癥使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有非諾貝特，每次100mg，每日3次;洛伐他汀(美降脂)，每次20mg，每日2次;辛伐他汀(舒降脂)，每次5mg，每日2次等。四、防治原則3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要藥物，主要是通過其抗炎作用和抑制免疫反應(yīng)而達到治療效果。用藥原則是:起始足量、緩慢減藥、長期維持。四、防治原則3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用常用潑尼松，首次治療劑量，成人一般為每天1mg/kg，兒童每天1.5～2mg/kg，有效者經(jīng)治療8周后逐漸減量，一般每1～2周減5mg，劑量越少遞減的量越少，速度越慢，以不出現(xiàn)臨床癥狀而采用的最小劑量為維持量，成人以10～15mg/d為滿意，總療程可超過一年。注意觀察激素的副作用，如高血壓、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征等。四、防治原則3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。四、防治原則4.細(xì)胞毒類藥物細(xì)胞毒類藥物毒副作用較大，一般不作為首選藥物，也不宜單獨給藥，主要用于“激素依賴型”或“激素?zé)o效型”的協(xié)同激素治療。常用藥物有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。注意觀察胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺損害和肝功能損害等副作用。四、防治原則5.環(huán)孢素A用于糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征。長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生、多毛癥等，且停藥后易復(fù)發(fā)。慢性腎功能衰竭

目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)病因和發(fā)病機制2第三節(jié)臨床表現(xiàn)3第四節(jié)實驗室和其他檢查4第五節(jié)治療5思考如何理解“慢性腎功能衰竭”？尿毒癥？病因？表現(xiàn)？診斷？治療？預(yù)后？腎功能？腎功能檢查？腎小球濾過率（GFR）1200ml120ml/min內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）尿素氮（BUN）思考第一節(jié)概述定義：是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭分四期：代償期

氮質(zhì)血癥期

腎衰竭期

尿毒癥期一、概述一、概述分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期SCr(μmol/L)＜133178～450450～707＞707GFR減至正常的50～80%25～50%10～25%＜10%第二節(jié)病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制各型原發(fā)性腎小球腎炎，繼發(fā)于全身性疾病，慢性腎臟感染性疾患，先天性腎臟疾患均可引起慢性腎衰在我國最常見的病因依次是：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎等二、病因和發(fā)病機制第三節(jié)臨床表現(xiàn)㈠水電解質(zhì)和酸堿平衡三、臨床表現(xiàn)⒈鈉、水平衡失調(diào)：慢腎衰時腎臟調(diào)節(jié)鈉水的功能很差，常有水鈉儲留。當(dāng)有體液喪失時，易發(fā)生血容量不足，引起殘腎功能惡化。⒉鉀的平衡失調(diào)：慢腎衰時常出現(xiàn)高血鉀⒊代謝性酸中毒⒋鈣磷平衡失調(diào)：繼發(fā)性甲旁亢⒌高血鎂慢性腎衰早期，往往無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥及基礎(chǔ)疾病的癥狀，晚期才逐漸表現(xiàn)出尿毒癥癥狀。三、臨床表現(xiàn)㈡各系統(tǒng)癥狀⒈心血管和肺癥狀⑴高血壓和左心室肥大⑵心力衰竭：是常見死亡原因之一⑶心包炎：分為尿毒癥性或透析相關(guān)性心包炎⑷動脈粥樣硬化⑸呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫、尿毒癥肺炎三、臨床表現(xiàn)⒉血液系統(tǒng)表現(xiàn)⑴貧血⑵出血傾向⑶白細(xì)胞異常⒊精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏，失眠，性格改變，神經(jīng)肌肉興奮性增加腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變⒋胃腸道表現(xiàn)：食欲不振，惡心嘔吐，消化道出血⒌皮膚癥狀㈡各系統(tǒng)癥狀三、臨床表現(xiàn)㈡各系統(tǒng)癥狀三、臨床表現(xiàn)⒎內(nèi)分泌失調(diào)：血漿腎素正?；蚪档突钚跃S生素D與EPO降低胰島素、甲狀旁腺素等滅活減少性功能障礙⒏并發(fā)感染：以肺部感染最常見⒐代謝失調(diào)：體溫過低、糖耐量降低、高尿酸血癥、脂代謝異常⒍腎性骨營養(yǎng)不良：包括纖維性骨炎，骨性軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，腎性骨硬化癥病因：活性維生素缺乏繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良鋁中毒與鐵負(fù)荷過重㈡各系統(tǒng)癥狀第四節(jié)實驗室及其它檢查實驗室檢查影像檢查四、實驗室及其它檢查有哪些項目？四、實驗室及其它檢查四、實驗室及其它檢查診斷要點病史臨床表現(xiàn)輔助檢查討論第五節(jié)治療治療要點五、治療一般治療病因治療對癥治療討論五、治療休息和活動飲食護理①

限制蛋白飲食：GFR＜50ml／min，必須進行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制，其中60％以上的蛋白質(zhì)必須是高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白★蛋白質(zhì)攝人量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整：GFR為10～20ml／min者，每日用0．6g／kg＞20ml／min者，可加5g＜5ml／min者，僅能每日用約20g一般治療五、治療②

高熱量飲食：可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗熱量每日約需30kcal／kg③

除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜嚴(yán)格限鹽尿量每日超過lL，一般無需限制飲食中的鉀低磷飲食，每日不超過600mg有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格控制進水量尿少限鉀一般治療五、治療對癥治療⒈水、電解質(zhì)失調(diào)

①鈉﹑水平衡失調(diào)：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝人水腫較重，可試用呋塞米20mg，每日三次如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴(yán)格限制水的攝入★每日宜為前一日的尿量再加水500ml②高鉀血癥：高鉀血癥>6．5mmol并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，必須緊急處理★緊急處理措施：①10%葡萄糖酸鈣20ml，靜脈注射②5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注③25%～50%葡萄糖100～250ml加胰島素(6g糖：1IU胰島素)④急癥透析(首選血液透析)五、治療對癥治療⒉心血管和肺并發(fā)癥慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，宜減少水鹽攝入。如果利尿效果不理想可用透析療法脫水。降壓藥的使用與一般高血壓患者相同。尿毒癥心包炎應(yīng)積極透析，每天1次，透析約一周后，可望改善。如出現(xiàn)心包壓塞征象時，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流。

心力衰竭治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。特別應(yīng)注意的是要強調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作