內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)專業(yè)知識(shí)講義16

急性心包炎

一、急性心包炎病因

1.急性非特異性

2.感染最常見(jiàn)為病毒，細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體。

3.腫瘤原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.自身免疫風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

5.代謝疾病尿毒癥、痛風(fēng)。

6.物理因素外傷、放射性。

7.鄰近器官疾病急性心梗、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層。

纖維蛋白性心包炎

心包上有纖維蛋白、白細(xì)胞滲出，無(wú)液體積聚

核心詞：摩擦，疼痛

。Artcancause

二、臨床表現(xiàn)

（一）纖維蛋白性心包炎

癥狀：

心前區(qū)疼痛為多見(jiàn)

1.疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性。

2.與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽加重。

3.可放射至頸部、左肩部、左臂等。

體征：

心包摩擦音為典型體征;與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三相音;

積液增多時(shí)摩擦音消失

心包

【例題】下列哪一項(xiàng)是纖維蛋白性心包炎的典型體征

A.Ewart征

B.奇脈

C.心界擴(kuò)大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

f正確答案」1)

滲出性心包炎一滲出液為漿液性，液體量較大

■

核心詞：心包積液--壓迫

心包積液的啟示

1.壓迫心臟一影響心臟舒張---口乎吸困難

------體循畸血

2.壓迫其它器官

3.心尖搏動(dòng)減弱，心音低

4.心率快

5.心濁音界擴(kuò)大一心包積液征

癥狀：

呼吸困難是最突出的癥狀,嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)組；

壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。

【例題】急性心包炎心包積液時(shí)最突出的癥狀是

A.心前區(qū)疼痛

B.發(fā)熱

C.呼吸困難

D.聲嘶

E.吞咽困難

f正確答案」C

體征：

觸診：心尖搏動(dòng)弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽(tīng)診:心率快，心包叩擊

音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小。

靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫。

【例題】提示心包積液的體征是

A.Musset征

B.脈短細(xì)

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

r正確答案』C

Ewart—water一水（積液）

三、輔助檢查

心電圖ECG：

ST段抬高：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高;

T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置；P-R段壓低：除aVR、VI導(dǎo)聯(lián)外

P-R段壓低，

QRS低電壓，大量積液時(shí)可見(jiàn)R波電交替；

無(wú)病理性Q波，常有竇速。

弓背向下

對(duì)比：

心梗——弓背向上

心包炎—弓背向下

【例題】不符合急性心包炎的心電圖變化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低電壓

D.電交替

E.弓背向上的ST抬高

f正確答案」E

超聲心動(dòng)圖

液性暗區(qū)

當(dāng)積液在50ml以上即可檢出

最好的診斷方法

X線檢查

1.急性纖維性心包炎

X線無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

2.滲出性心包炎可見(jiàn)心臟明顯向兩側(cè)擴(kuò)大

四、治療

(-)病因治療

1.病毒性以柯薩奇病毒常見(jiàn)，其次為腸道病毒。主要應(yīng)休息、解除疼痛。

2.風(fēng)濕性予以抗風(fēng)濕治療。

3.結(jié)核性抗結(jié)核治療，并堅(jiān)持治療一年以上。

（-）對(duì)癥治療

鎮(zhèn)痛、退熱等。

（三）心包穿刺

用于大量心包積液和心臟壓塞時(shí)。

（四）心包切開(kāi)引流

多用于化膿性心包炎，并可同時(shí)給予抗生素治療。

（五）心包切開(kāi)術(shù)

用于縮窄性心包炎。

心臟壓塞

心臟壓塞除了與積液量有關(guān)外，還與積液增長(zhǎng)速度明顯相關(guān)。

診斷

Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

奇脈：為吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降lOmmHg或更多，伴有脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原。

【例題】女性，57歲，陣發(fā)性室上速患者，行射頻消融術(shù)治療，術(shù)中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、煩躁、呼

吸困難，血壓90/60mmHg(12/8kPa),兩肺呼吸音清，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次/min,各瓣膜聽(tīng)診

區(qū)未聞及雜音，奇脈(+),患者最可能的診斷是

A.心包壓塞

B.肺栓塞

C.腦出血

D.心肌梗死

E.主動(dòng)脈夾層

r正確答案』A

處理：

一旦出現(xiàn)心臟壓塞表現(xiàn)必須立即行心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀，這是最快最有效的緩解心包填塞癥

狀的方法。

縮窄性心包炎

一、病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國(guó)以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為急性非特異性心包炎、化

膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來(lái)。

二、病理與病理生理

心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

心臟回流受阻一右心衰

心搏出量下降

心率增快

舒張期受限

由于吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無(wú)法適應(yīng)性擴(kuò)張，致使吸氣時(shí)頸靜脈壓進(jìn)一步

升高，靜脈擴(kuò)張更明顯，稱Kussmaul征。

三、臨床表現(xiàn)

(―)癥狀

1.呼吸困難

2.消化系統(tǒng)癥狀食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

3.乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降

(二)體征

1.心包叩擊音是縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征,在胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)最清楚，系舒張?jiān)缙?/p>

心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振動(dòng)所致。

2.頸靜脈怒張、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快。

3.其他心臟體征心濁音界不大，心尖搏動(dòng)減弱，心音減低。

【例題】縮窄性心包炎最有特異性的體征是

A.奇脈

B.頸靜脈怒張

C.心包叩擊音

D.肝大

E.浮腫

I1正確答案1C

四、輔助檢查

1.X線檢查

心影大小正常，左右心緣變直；上縱隔右側(cè)增寬，系上腔靜脈壓升高所致；有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化，透視

F心搏減弱。

2.超聲心動(dòng)圖

可見(jiàn)心包增厚、粘連和鈣化。

3.心電圖