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腹腔鏡膽囊切除術(shù)
護(hù)理查房匯報(bào)人:1參加人員:護(hù)理部各位領(lǐng)導(dǎo),外科護(hù)士長(zhǎng),外科護(hù)理骨干,普外科全體護(hù)士。地點(diǎn):普外科醫(yī)生辦公室前言
大家都知道普外科臨床常見(jiàn)的前五位疾病有闌尾炎,疝氣,膽囊結(jié)石,大隱靜脈曲張和甲狀腺,膽囊結(jié)石是前五位疾病的第三位。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是我們科開(kāi)展的最早,也是做得最多的微創(chuàng)手術(shù)。今天查房的內(nèi)容就是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的整體護(hù)理。查房目的1、掌握膽囊結(jié)石疾病的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者圍術(shù)期護(hù)理,防止并發(fā)癥發(fā)生。3、針對(duì)患者病情,做好護(hù)理評(píng)估,提出護(hù)理問(wèn)題,落實(shí)護(hù)理措施。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,強(qiáng)化健康教育,有效落實(shí)優(yōu)服內(nèi)涵。5、通過(guò)提問(wèn)環(huán)節(jié),全面了解該疾病。內(nèi)容大綱病情介紹疾病知識(shí)護(hù)理評(píng)估健康指導(dǎo)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)第一章節(jié)病情介紹病情介紹患者5床,XXX,女,64歲,住院號(hào)XXXX,因查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2年,近期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適,來(lái)院就診,門(mén)診經(jīng)B超檢查示:膽囊大小約3.6*11.2cm,體積增大,形態(tài)飽滿(mǎn),膽囊壁厚約0.4cm,毛糙,膽囊底部見(jiàn)大小約1.0*1.0*0.5cm強(qiáng)回聲,后半聲影不活動(dòng),肝外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張,診斷為:膽囊結(jié)石。于2016.05.08.08:30收入院。既往身體健康,無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病史,無(wú)煙酒史,無(wú)藥物過(guò)敏史。于20年前行甲狀腺次全切除術(shù)。入院查體:T36.5C°P:76次/分R:18次/分BP:105/67mmHg患者老年女性,神志清,焦慮,體格檢查:右上腹深壓痛,無(wú)反跳痛,墨菲氏征(-),情緒穩(wěn)定,壓瘡高危評(píng)分20分,跌倒墜床高危評(píng)分0分,生活自理能力評(píng)分100分。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/08(住院第1天)醫(yī)囑完善相關(guān)檢查,給予普外科一般護(hù)理常規(guī),II級(jí)護(hù)理,流質(zhì)飲食,妥善安置患者,向患者進(jìn)行健康指導(dǎo)后患者情緒穩(wěn)定。病人無(wú)不適,夜間間斷睡眠約6小時(shí)。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/09(住院第2天)患者病情平穩(wěn),情緒穩(wěn)定,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常,心電圖、胸部正側(cè)位片及上消化道照影均未見(jiàn)異常。醫(yī)生與家屬溝通后,同意手術(shù)治療。通知于20XX.05.10.07:30在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),講解圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng),遵醫(yī)囑囑病人17點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒?;颊咔榫w平穩(wěn)。繼續(xù)觀察有無(wú)手術(shù)禁忌癥,等待手術(shù)。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/10(手術(shù)當(dāng)日)遵醫(yī)囑積極術(shù)前準(zhǔn)備(清潔灌腸、備皮,清潔肚臍,置胃管,尿管等),患者術(shù)前07:00測(cè)T36.8℃P76次/分R18次/分BP127/78mmHg。有效核對(duì)后于07:30接入手術(shù)室,在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),于10:00術(shù)畢帶止痛泵、胃管和尿管返回病房,檢查患者受壓處皮膚,完整無(wú)紅潤(rùn)。術(shù)后醫(yī)囑給予II級(jí)護(hù)理,禁飲食,持續(xù)吸氧4升/分,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),持續(xù)胃腸減壓,持續(xù)導(dǎo)尿,輸液加抗生素、能量藥物應(yīng)用。患者神志清,精神差,平臥位,吸氧通暢4L/分,呼吸平穩(wěn),回病房時(shí)測(cè)T36.7℃,心電監(jiān)護(hù)示:p72次/分R14次/分BP121/77mmHg,SpO299%。病情動(dòng)態(tài)胃管通暢,引出淡綠色胃液少許,尿管通暢,引出尿液清晰,呈淡黃色,壓瘡評(píng)分20分,跌倒墜床評(píng)分8分,生活自理能力評(píng)分60分。密切觀察患者病情變化。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/11(術(shù)后第1天)患者精神好,情緒穩(wěn)定,07:00測(cè)T37.1℃P72次/分,R18次/分,吸氧通暢,心電監(jiān)護(hù)示各項(xiàng)生命指征正常。靜脈止痛泵持續(xù)泵入效果好。病人自訴稍感疼痛,疼痛評(píng)分2分。遵醫(yī)囑停吸氧、停心電監(jiān)護(hù),停持續(xù)胃腸減壓,停持續(xù)導(dǎo)尿,拔除尿管后自行排尿一次,色量正常,繼續(xù)常規(guī)治療,患者腸蠕動(dòng)未恢復(fù),肛門(mén)未排氣,給予口腔護(hù)理每天兩次。更換靜脈留置針貼膜,檢查留置針固定良好,受壓部位皮膚無(wú)紅潤(rùn)。病情動(dòng)態(tài)生活自理能力評(píng)分70分,跌倒墜床評(píng)分4分,于15:00測(cè)T36.8℃,P76次/分,R19次/分,責(zé)任護(hù)士及家屬協(xié)助患者首次下床,床邊活動(dòng)后感頭暈。講解防跌倒墜床的相關(guān)事項(xiàng),患者表示理解并配合。密切觀察患者病情變化。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/12(術(shù)后第2天)患者病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)好,下床活動(dòng)后感刀口稍疼痛。于07:00測(cè)T36.4℃,P76次/分R19次/分;繼續(xù)抗生素,保肝,化痰、保護(hù)胃黏膜及能量藥物應(yīng)用。于15:00測(cè)T36.6℃,P80次/分,R20次/分,患者腸蠕動(dòng)已恢復(fù)。肛門(mén)已排氣。鼓勵(lì)下床活動(dòng)后無(wú)不適,遵醫(yī)囑仍給予禁飲食。口腔護(hù)理每天2次,自理能力評(píng)分80分,跌倒墜床評(píng)分2分,更換靜脈留置針,檢查留置針固定良好。保持留置針輸液通暢。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/13(術(shù)后第3天)患者病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)好,腹軟,腸蠕動(dòng)已恢復(fù)。于07:00測(cè)T36.6℃,P76次/分R19次/分;繼續(xù)抗生素,化痰及保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用。于15:00測(cè)T36.7℃,P76次/分,R19次/分,鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),醫(yī)囑停禁飲食,給予流質(zhì)飲食,進(jìn)流質(zhì)后無(wú)不適。給予刀口換藥,刀口無(wú)紅腫,輔料清潔干燥。自理能力評(píng)分85分,跌倒墜床評(píng)分2分,更換靜脈留置針貼膜,檢查留置針固定良好。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/14(術(shù)后第4天)患者病情穩(wěn)定,15:00測(cè)T36.7℃,P76次/分,R19次/分。繼續(xù)化痰及保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),仍給予流質(zhì)飲食,進(jìn)飲食后無(wú)不適。刀口敷料清潔干燥,無(wú)滲血滲液。自理能力評(píng)分90分,跌倒墜床評(píng)分2分,更換靜脈留置針貼膜,檢查留置針固定良好。病情動(dòng)態(tài)20XX/05/15(術(shù)后第5天)患者病情穩(wěn)定,15:00測(cè)T36.3℃,P76次/分,R19次/分。遵醫(yī)囑停輸液治療,留置針已拔除。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),仍給予流質(zhì)飲食,進(jìn)飲食后無(wú)不適。給予刀口換藥,刀口輔料清潔干燥,無(wú)滲血滲液。自理能力評(píng)分95分,跌倒墜床評(píng)分2分。遵醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù),囑病人兩天后(05.17)返院給予刀口拆線。第二章節(jié)疾病知識(shí)疾病知識(shí)概述病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方式膽囊結(jié)石概述膽囊結(jié)石是膽結(jié)石中常見(jiàn)的一種類(lèi)型,發(fā)病的高峰年齡都在40~50歲,女性發(fā)病率高于男性,生過(guò)孩子的婦女更易患膽囊結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇石為主的混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位,以及有無(wú)阻塞和炎癥等,約近一半比例的患者終身沒(méi)有癥狀,而其常見(jiàn)癥狀為中上腹或右上腹悶脹不適,噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀,尤以在進(jìn)食油膩食物和夜間平臥的時(shí)候,癥狀可能更明顯。
膽囊解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè),肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁,膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)膽囊在人體起什么作用?膽囊解剖生理膽囊結(jié)石病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻:結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常:膽囊收縮功能減退,膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因膽囊結(jié)石類(lèi)型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi),外觀灰黃色,橢圓形,質(zhì)硬,剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管,以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色,多為泥沙樣,質(zhì)軟而脆,剖面呈層狀。X線不顯影。膽囊結(jié)石類(lèi)型混合性結(jié)石:60%膽囊、40%膽管,由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多,X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。膽囊結(jié)石類(lèi)型臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超:首選CTMRI膽囊結(jié)石治療1非手術(shù)治療禁食*,胃腸減壓輸液,糾正水,電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛;應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法膽囊結(jié)石治療2手術(shù)治療:膽囊切除術(shù)(最佳選擇)1.適應(yīng)證:膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作,有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處,可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮,膽囊無(wú)功能,長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿(mǎn)膽囊,膽囊已無(wú)功能膽囊結(jié)石治療32.手術(shù)方式開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)是膽道外科常用的手術(shù),分為順行性(由膽囊管開(kāi)始)切除和逆行性(由膽囊底部開(kāi)始)切除兩種。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)針對(duì)性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問(wèn)題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來(lái),此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。治療原理腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔,再注入二氧化碳約2-5公升,達(dá)到一定壓力后再在腹部開(kāi)3個(gè)0.5-1.5cm的小洞,解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu),離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈,然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。如果膽囊體積過(guò)大,可將膽囊移至腹壁穿刺口,切開(kāi)膽囊,吸引器吸出膽汁,或夾出結(jié)石,膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下,很仔細(xì)小心地取下膽囊。手術(shù)需時(shí)約30分至1.5小時(shí),簡(jiǎn)單而安全。腹腔鏡膽囊切除適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥1.有癥狀的膽囊疾病:膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。2.無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿?、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期、3.容易引起膽囊癌變的膽囊疾病:年齡大于60歲的膽囊結(jié)石、巨大結(jié)石(直徑>2cm)、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長(zhǎng)迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。腹腔鏡膽囊切除適應(yīng)癥及禁忌癥禁忌癥1.伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2.伴凝血功能障礙者。3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎,如:膽囊壞疽、穿孔。4.伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5.膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。腹腔鏡膽囊切除適應(yīng)癥及禁忌癥6.慢性萎縮性膽囊炎,膽囊體積<4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(B超測(cè)量)。7.嚴(yán)重肝硬化伴門(mén)靜脈高壓者。8.中、后期妊娠者。9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。10.伴膈疝者。關(guān)于膽囊結(jié)石的幾個(gè)問(wèn)題1. 膽囊結(jié)石能自發(fā)消失嗎?2. 急性膽囊炎為什么常有右肩背部及肩胛部疼痛?3. 確診膽囊結(jié)石就必須手術(shù)嗎?4. 什么是膽囊切除術(shù)后綜合癥?5. 膽囊切除術(shù)后對(duì)身體有影響嗎?關(guān)于膽囊結(jié)石的幾個(gè)問(wèn)題6. 膽囊切除術(shù)后飲食方面應(yīng)注意些什么?7. 中醫(yī)能治療膽囊結(jié)石嗎?8. 如何預(yù)防膽囊結(jié)石呢?第三章節(jié)護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者年齡、身體狀況、健康史、既往煙酒史、藥物過(guò)敏史,患者老年女性,既往健康,無(wú)煙酒及藥物過(guò)敏史。評(píng)估患者腹腔鏡手術(shù)指征。評(píng)估患者心肺腎功能情況、進(jìn)行日常活動(dòng)的能力,患者生活自理能力評(píng)分100分,壓瘡評(píng)分20分,跌倒墜床評(píng)分0分。評(píng)估患者床上排便排尿的能力。評(píng)估患者神志清、營(yíng)養(yǎng)狀況良好及對(duì)手術(shù)有耐受性。術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者的心理狀況(焦慮),能知曉疾病、輔助檢查和手術(shù)健康宣教?;颊咭蚴中g(shù)而焦慮,及時(shí)給予心理疏導(dǎo),情緒平穩(wěn)。術(shù)后評(píng)估患者心理狀況良好,能夠配合術(shù)后的護(hù)理、掌握術(shù)后有關(guān)康復(fù)知識(shí)。患者神志清、生命體征平穩(wěn)。患者術(shù)后疼痛情況,輕微可耐受。患者腹部征象,無(wú)腹脹。評(píng)估患者刀口輔料清潔干燥,無(wú)滲血滲液。術(shù)后評(píng)估患者胃管、尿管妥善固定,保持通暢?;颊哌M(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力,生活自理能力評(píng)分60分。跌倒墜床評(píng)分8分,講解防跌倒墜床的相關(guān)事項(xiàng)。患者康復(fù)狀況,患者尿管拔后未出現(xiàn)排尿困難及尿失禁。第四章節(jié)健康指導(dǎo)入科宣教病房環(huán)境介紹:向病人及家屬介紹病房環(huán)境、病房開(kāi)水間、洗手間的位置,呼叫系統(tǒng)及床擋的使用方法等。醫(yī)務(wù)人員介紹:介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、分管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。新農(nóng)合知識(shí)介紹:先看病后付費(fèi)制度、新農(nóng)合信息的上傳,門(mén)診相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。規(guī)章制度介紹:作息探視、查房時(shí)間、清單發(fā)放,病房安全管理制度等。疾病知識(shí)介紹:給病人介紹相關(guān)疾病知識(shí)及各項(xiàng)治療護(hù)理措施。術(shù)前健康宣教
術(shù)前健康教育心理支持飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前健康教育﹙一﹚心理支持1、患者系老年人,因疾病原因和擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后產(chǎn)生焦慮心理,及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。2、介紹各項(xiàng)輔助檢查的目的、意義及科室內(nèi)同類(lèi)疾病開(kāi)展情況,減少焦慮,增強(qiáng)患者治療信心。術(shù)前健康教育﹙二﹚飲食指導(dǎo)1、進(jìn)低脂易消化流質(zhì)飲食2、多飲水,利于稀釋膽汁,促進(jìn)排泄術(shù)前健康教育﹙三﹚胃腸道準(zhǔn)備::術(shù)前2天禁食易產(chǎn)氣的食物,減少腸脹氣,術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,前一天下午17:00口服復(fù)方電解質(zhì)散,多飲水,清潔腸道。術(shù)前健康教育﹙四﹚術(shù)前指導(dǎo):1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、練習(xí)床上排便。2、介紹術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的意義,如:備皮、禁飲食、清潔灌腸,置胃管、尿管等等。3、向病人及家屬講解手術(shù)室環(huán)境、去手術(shù)室禁止攜帶物品(如手表、戒指、項(xiàng)鏈、發(fā)卡、義齒等)及應(yīng)帶物品(CT、片子)、手術(shù)名稱(chēng)及麻醉方式、用藥的作用。術(shù)后健康宣教術(shù)后健康教育體位及飲食指導(dǎo)講解止痛泵、吸氧、心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)管道護(hù)理宣教安全護(hù)理指導(dǎo)踝泵功能鍛煉術(shù)后健康教育(一)體位及飲食指導(dǎo)1.指導(dǎo)正確臥位,講解全麻術(shù)后注意事項(xiàng)2.告知患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、飲食種類(lèi),多飲水(2000-2500ml∕日),保持大便通暢,避免便秘。(二)講解止痛泵、吸氧、心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)1.講解止痛泵的使用方法,不良反應(yīng)及處理措施。2.講解吸氧、心電監(jiān)護(hù)的目的,并告知其正常值范圍、注意事項(xiàng)。
術(shù)后健康教育(三)管道護(hù)理宣教1.講解留置胃管、尿管的目的及注意事項(xiàng),翻身技巧、避免管道脫落或壓迫管道)2.觀察引流液的顏色、量、告知處理方法。3.講解留置針護(hù)理注意事項(xiàng)。術(shù)后健康教育
(四)安全護(hù)理指導(dǎo)1.講解防跌倒墜床、防壓瘡相關(guān)事項(xiàng)。2.告知患者早期下床的目的及意義(首次下床需要人攙扶)。(五)踝泵功能鍛煉向病人講解術(shù)后臥床期間做踝泵功能鍛煉的目的、方法,防止下肢深靜脈血栓的形成。第五章節(jié)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理診斷P1:焦慮P2:知識(shí)缺乏P3:疼痛P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P5:自理能力缺陷P6:有刀口出血的危險(xiǎn)P7:有發(fā)生人工氣腹的危險(xiǎn)P8:潛在的引流障礙護(hù)理診斷P9:有生命體征改變的危險(xiǎn)P10:有發(fā)生脫管的危險(xiǎn)P11:有泌尿系感染的可能P12:有發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn)P13:有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)P14:有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P15:有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題及措施P1:焦慮:相關(guān)因素:1.上腹部隱痛2、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后護(hù)理目標(biāo):患者情緒穩(wěn)定,能積極配合治療、護(hù)理護(hù)理問(wèn)題及措施I1:1、評(píng)估患者的焦慮程度。2、加強(qiáng)與患者的溝通,做好心理護(hù)理。3、安撫患者及家屬情緒,向患者及家屬講解與病情有關(guān)的知識(shí),上腹部隱痛的原因,介紹本科室的醫(yī)療護(hù)理水平,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.注意觀察患者情緒反應(yīng)。O1:患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問(wèn)題及措施P2:知識(shí)缺乏:缺乏疾病、治療、手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo):患者能獲得相關(guān)知識(shí),能配合治療及護(hù)理。I2:1、評(píng)估患者對(duì)知識(shí)缺乏的程度,有針對(duì)性宣教與講解2、用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期治療護(hù)理,取得合作。護(hù)理問(wèn)題及措施3、術(shù)前宣教備皮,置胃管、尿管等的目的及注意事項(xiàng)。4、介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉的作用,使患者有充分的心理準(zhǔn)備O2:患者獲得疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理問(wèn)題及措施P3:疼痛:與疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者疼痛在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)減輕,3天內(nèi)消失。I3:1、術(shù)前宣教腹痛與飲食的相關(guān)性,通過(guò)飲食調(diào)節(jié),減少膽汁分泌。2、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,向患者講解鎮(zhèn)痛泵使用方法、注意事項(xiàng)。3、術(shù)后協(xié)助患者取舒適的臥位,減輕腹壁張力及腹腔滲液的吸收。護(hù)理問(wèn)題及措施4、術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度。5、各種操作要輕,保持病室安靜。O3:患者3天內(nèi)疼痛消失。護(hù)理問(wèn)題及措施P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需求量。護(hù)理目標(biāo):患者體重未下降。I4:1、術(shù)前根據(jù)疾病的特點(diǎn)指導(dǎo)患者合理飲食,提供機(jī)體所需。2、告知術(shù)前6小時(shí)禁水期間,若有低血糖等不適,靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)后禁食期間應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充大量液體和能量,滿(mǎn)足機(jī)體所需,向患者及家屬解釋補(bǔ)液原因。護(hù)理問(wèn)題及措施4、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食,,以低脂高蛋白、高維生素飲食為主,忌食牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物,以防腹脹、腹瀉。O4:患者保持原來(lái)的體重。。護(hù)理問(wèn)題及措施
P5:自理能力缺陷:與疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后無(wú)耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后三天生活基本自理。I5:1、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者自理能力缺陷的程度,有針對(duì)性的做好護(hù)理措施。2、術(shù)后取平臥位,全麻清醒血壓平穩(wěn)后改半臥位。3、術(shù)后做好基礎(chǔ)護(hù)理,禁食期間做好口腔護(hù)理。4、觀察術(shù)后尿量情況,肛門(mén)是否排氣,下床活動(dòng)注意安全O5:術(shù)后3天患者生活基本可以自理,自理能力評(píng)分85分。護(hù)理問(wèn)題及措施
P6:有刀口出血的危險(xiǎn):與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后刀口未發(fā)生出血。I6:1、嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、尿量,刀口滲血量及顏色2、有無(wú)腹痛、壓痛、反跳痛3、保持刀口敷料清潔、干燥,如有滲血應(yīng)及時(shí)處理,及時(shí)更換O6:患者刀口輔料清潔干燥,血壓平穩(wěn)護(hù)理問(wèn)題及措施
P7:有發(fā)生人工氣腹的危險(xiǎn):與術(shù)中CO2吸收過(guò)多,殘留于疏松組織,引起皮下氣腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后不發(fā)生人工氣腹。I7:1、術(shù)后觀察患者局部及全身癥狀,仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律及皮下有無(wú)氣腫2、觀察有無(wú)深靜脈血栓形成,尤其雙下肢護(hù)理問(wèn)題及措施
3、觀察患者有無(wú)腹脹,保持有效胃腸減壓4、術(shù)后及早下床活動(dòng)O7:患者未發(fā)生人工氣腹。護(hù)理問(wèn)題及措施
P8:潛在的引流障礙:與留置胃管及尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者留置胃管、尿管期間引流通暢。I8:1、向患者/家屬講解引流障礙的原因及危險(xiǎn)性。2、觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。每日抽胃液2次,保持胃管通暢,防折疊,扭曲,禁食期間口腔護(hù)理2次/日護(hù)理問(wèn)題及措施
3、尿管引流不暢時(shí),協(xié)助醫(yī)生查明原因,根據(jù)情況對(duì)應(yīng)處理。O8:患者留置胃管、尿管期間未發(fā)生引流障礙。護(hù)理問(wèn)題及措施
P9:有生命體征改變的危險(xiǎn):與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、潛在出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)I9:1、術(shù)后監(jiān)測(cè)P、R、BP及SPO22、術(shù)后遵醫(yī)囑給予吸氧4L/min3、術(shù)后去枕平臥,血壓平穩(wěn)后改半臥位4、按時(shí)巡視病房,觀察切口敷料及引流情況。護(hù)理問(wèn)題及措施
5、按時(shí)測(cè)體溫,觀察患者皮膚出汗情況6、合進(jìn)安排輸液,維持水電解質(zhì)平衡7、保持病室安靜、整潔,為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境O9:患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均正常。護(hù)理問(wèn)題及措施
P10:有發(fā)生脫管的危險(xiǎn):與留置胃管、尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者留置胃管、尿管期間不發(fā)生管道脫落I10:1、向患者及家屬講解脫管的危險(xiǎn)性。2、各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔,注意保護(hù)胃管、尿管,翻身時(shí)勿牽拉,防止滑脫。3、定時(shí)巡視,嚴(yán)格床頭交接班。4、一旦脫管,囑患者臥床,立即通知醫(yī)生,啟動(dòng)脫管應(yīng)急預(yù)案。O10:留置胃管、尿管期間未發(fā)生脫管。護(hù)理問(wèn)題及措施
P10:有發(fā)生脫管的危險(xiǎn):與留置胃管、尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者留置胃管、尿管期間不發(fā)生管道脫落I10:1、向患者及家屬講解脫管的危險(xiǎn)性。2、各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔,注意保護(hù)胃管、尿管,翻身時(shí)勿牽拉,防止滑脫。3、定時(shí)巡視,嚴(yán)格床頭交接班。護(hù)理問(wèn)題及措施
4、一旦脫管,囑患者臥床,立即通知醫(yī)生,啟動(dòng)脫管應(yīng)急預(yù)案。O10:留置胃管、尿管期間未發(fā)生脫管。護(hù)理問(wèn)題及措施
P11:有發(fā)生泌尿系感染的危險(xiǎn):與術(shù)后留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間不發(fā)生泌尿系感染。I11:1.向患者講解發(fā)生泌尿系感染的原因,預(yù)防措施。2.保持會(huì)陰部清潔,留置尿管期間用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/日。3.妥善固定尿管于膀胱以下水平,防逆流感染,保持尿管通暢,定時(shí)放尿。護(hù)理問(wèn)題及措施
4.腸功能恢復(fù)后,指導(dǎo)患者多飲水,以增加生理沖洗功能。O11:患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染。護(hù)理問(wèn)題及措施
P12:有發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn):與生活自理能力缺陷有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后不發(fā)生跌倒/墜床。I12:1、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒/墜床的危險(xiǎn)因素,手術(shù)當(dāng)天該患者評(píng)分4分。2、向患者/家屬告知跌倒/墜床的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施。3、保持地面清潔干燥,囑患者穿防滑鞋,燈光照明良好。護(hù)理問(wèn)題及措施
4、教會(huì)病陪人床擋使用方法,臥床時(shí)拉起床擋。5、首次下床活動(dòng)時(shí)要有護(hù)士或家人陪伴,教會(huì)患者防跌倒三步曲。O12:患者術(shù)后未發(fā)生跌倒/墜床。護(hù)理問(wèn)題及措施
P13:有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn):與術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后不發(fā)生壓瘡。I13:1、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者壓瘡的危險(xiǎn)因素,該患者評(píng)分20分。2、向患者/家屬告知壓瘡的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施。3、保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。護(hù)理問(wèn)題及措施
4、定時(shí)翻身,減少局部組織的壓力,鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位。O13:患者術(shù)后臥床期間未發(fā)生壓瘡。護(hù)理問(wèn)題及措施
P14:有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn):與術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后不發(fā)生墜積性肺炎。I14:1、保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身拍背。2、指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法,指導(dǎo)家屬翻身拍背的方法及注意事項(xiàng)。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入以濕化氣道。護(hù)理問(wèn)題及措施
4、鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位。5、保持病室空氣清新,溫濕度適宜。O14:患者術(shù)后臥床期間未發(fā)生墜積性肺炎。護(hù)理問(wèn)題及措施
P15:有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn):與術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者術(shù)后不發(fā)生深靜脈血栓。I15:1、臥床期間鼓勵(lì)病人床上翻身及做下肢的伸曲及踝泵運(yùn)動(dòng)。2、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題及措施
3、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充足量液體,防止血液粘稠,處于高凝狀態(tài)。4、可進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水,改善生活方式,控制血糖血脂。O15:患者術(shù)后臥床期間未發(fā)生深靜脈血栓。出院指導(dǎo)1、術(shù)后復(fù)查:可于術(shù)后1月,半年至門(mén)診復(fù)查腹部彩超。2、手術(shù)切口:注意保持切口干燥,術(shù)后近期應(yīng)避免負(fù)壓劇烈增加(如劇烈咳嗽或便秘等),以免切口疼痛及裂開(kāi),腹帶應(yīng)繼續(xù)妥善束扎至術(shù)后拆線。術(shù)后7天拆線,如切口愈合良好,一般拆線7-10天后可洗澡,應(yīng)淋浴,勿用力揉搓切口,洗完后切口處應(yīng)輕輕擦干。術(shù)后1-2周活動(dòng)可基本恢復(fù)正常。出院指導(dǎo)3、術(shù)后飲食:術(shù)后飲食至出院時(shí)基本已恢復(fù)正常,近期應(yīng)多食易消化,富含膳食纖維飲食,以利腸道蠕動(dòng)及排便通暢。近期不要吃太油膩的飲食,以免消化不良或出現(xiàn)腹瀉,術(shù)后1月可逐漸開(kāi)始少量食用,如無(wú)異常可恢復(fù)正常。部分膽囊切除術(shù)后患者可能有輕度腹瀉,為膽汁刺激腸道蠕動(dòng)所致,一般無(wú)需處理,可逐漸恢復(fù)正常。4、注意如下癥狀:術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的右上腹痛及中上腹痛、右腰背部疼痛,進(jìn)食后腹脹、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn),如出院后出現(xiàn)上述癥狀,請(qǐng)及時(shí)電話(huà)聯(lián)系醫(yī)生或門(mén)診就診,科室電話(huà):XXXXXX護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥?2、如何預(yù)防膽囊結(jié)石?護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥?有癥狀的膽囊結(jié)石。有癥狀的慢性膽囊炎。直徑>3cm的膽囊結(jié)石。充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石。有癥狀的和有手術(shù)指征的
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