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中醫(yī)診所一人一方代煎制粉丸委托書委托人(甲方):姓名:性別:年齡:住址:聯(lián)系電話:受托人(乙方):中醫(yī)師姓名:執(zhí)業(yè)證書號碼:所屬中醫(yī)診所名稱:委托事項:甲方特此委托乙方根據(jù)其身體狀況,為其制作中藥粉末或丸劑。具體藥方如下:(在此處詳細列出中藥成分及其比例,以及服用方法。)制作要求:根據(jù)甲方的病情和體質,乙方需確保藥方的合理性和有效性;制作過程中嚴格遵守中醫(yī)藥法律法規(guī)和中醫(yī)藥標準;制作過程中需保證藥材的質量安全,避免使用有毒有害藥材;制作過程中需注意衛(wèi)生防護,保證藥品的衛(wèi)生質量。委托有效期:本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效,至藥物使用完畢或效果不明顯時終止。費用及支付方式:制藥費用由甲方承擔,具體費用為(金額)元;支付方式為(支付方式,如現(xiàn)金、轉賬等)。風險提示:中藥制作過程中可能出現(xiàn)藥材過敏、不良反應等情況,請甲方告知乙方相關健康狀況和過敏史;乙方將盡最大努力確保藥物的安全有效,但不承擔由于甲方病情惡化或藥效不佳導致的責任。甲方聲明:對乙方的制藥能力和服務質量表示信任;在使用過程中如有不適或問題,將及時與乙方聯(lián)系并協(xié)商解決。乙方聲明:本人具備中醫(yī)師資格及相關從業(yè)經驗,將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標準履行制藥義務;將盡最大努力保證藥物的質量和效果,對甲方身體健康負責。甲方(委托人)簽字蓋章:日期:乙方(受托人)簽字蓋章:日期:本委托書一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。乙方聲明:本人具備中醫(yī)師資格及相關從業(yè)經驗,將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標準履行制藥義務;將盡最大努力保證藥物的質量和效果,對甲方身體健康負責。甲方(委托人)簽字蓋章:日期:乙方(受托人)簽字蓋章:日期:本委托書一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。乙方聲明:本人具備中醫(yī)師資格及相關從業(yè)經驗,將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標準履行制藥義務;將盡最大努力保證藥物的質量和效果,對甲方身體健康負責。在制藥過程中,本人將嚴格遵守中醫(yī)藥的傳統(tǒng)制藥工藝,并使用符合質量標準的藥材,確保藥物的純正和安全性。甲方(委托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________乙方(受托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________本委托書一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方聲明:本人鄭重聲明,委托乙方制作的藥方系根據(jù)乙方的專業(yè)診斷和治療建議而定,完全理解并接受該藥方可能產生的治療效果和可能的風險。在藥物使用期間,本人將遵循乙方的用藥指導,并及時反饋治療效果及身體反應,以便乙方調整藥方或治療方案。乙方聲明:本人將根據(jù)甲方的病情和體質,精確調配藥材和配比,確保藥物的制作質量和療效。在制藥過程中,本人將嚴格遵循中醫(yī)藥的制藥標準和衛(wèi)生要求,確保藥品的安全和有效性。本人將根據(jù)甲方的反饋和治療進展,靈活調整藥方和治療方案,以達到最佳的治療效果。甲方(委托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________乙方(受托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________本委托書一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。乙方聲明:本人具備中醫(yī)師資格及豐富的臨床經驗,將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標準履行制藥義務;將盡最大努力保證藥物的質量和效果,對甲方身體健康負責。在制藥過程中,本人將嚴格遵守中醫(yī)藥的傳統(tǒng)制藥工藝,并使用符合質量標準的藥材,確保藥物的純正和安全性。甲方(委托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________乙方(受托人)簽字蓋章:_________________日期:_________________本委托書一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方聲明:本人確認委托乙方依據(jù)其專業(yè)判斷和治療經驗,制作適合本人體質和病情的中藥粉末或丸劑。在此過程中,本人將積極配合乙方的治療方案,如實反饋治療效果及身體反應,以便乙方及時調整藥方和治療方案。本人明白中藥制作過程中可能存在的風險,愿意承擔相關責任,并保證提供的個人健康信息真實有效。乙方聲明:本人具備中醫(yī)師資格并擁有豐富的臨床經驗,將根據(jù)甲方的具體情況和需求,精確調配藥材和配比,確保藥物的制作質量和療效。在制藥過程中,本人將嚴格遵守中醫(yī)藥的相關法規(guī)和制藥標準,確保藥材的選擇和藥品的制作符合安全、衛(wèi)生的要求。本人將積極與甲方溝通,確保治療過程中的透明和互動,以達到最佳的治療效果。甲方(委托人)簽字蓋章:________________
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