重視細菌檢驗在抗感染中的作用

關于重視細菌檢驗在抗感染中的作用多重耐藥時代已經來臨第2頁,共107頁，星期六，2024年，5月第3頁,共107頁，星期六，2024年，5月細菌室的主要任務個例患者微生物病原菌診斷及藥敏發(fā)現(xiàn)病房微生物的爆發(fā)流行長期耐藥性監(jiān)測和耐藥機制研究第4頁,共107頁，星期六，2024年，5月Casereport患者男性，61歲，因“反復發(fā)熱2月余”于5.16入院。病例特點：2月前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高40度，就診當?shù)蒯t(yī)院，化驗血常規(guī)：白細胞計數(shù)

3.1×10E9/L，肌酐

214umol/L，肺部CT示肺紋理增粗，診斷為：沙門菌感染。給予美平針、左克針、頭孢曲松鈉抗感染治療，病情好轉出院。出院后間斷出現(xiàn)發(fā)熱，自行在家服用退燒藥物（具體不詳）治療。3日前，再次出現(xiàn)發(fā)熱，拜復樂等治療效果不佳。第5頁,共107頁，星期六，2024年，5月第6頁,共107頁，星期六，2024年，5月初步診斷？發(fā)熱待查：沙門菌感染？淋巴瘤？結核？第7頁,共107頁，星期六，2024年，5月5.18CT平掃（一部位）（16層以下）)：兩肺未見明顯實質灶，兩側輕度胸膜改變。C反應蛋白

37.0mg/L；抗結核抗體

陰性；斑疹傷寒抗體測定：傷寒抗體檢測

陰性。5.20B超提示有后腹膜及腹股溝淋巴結，不除外淋巴瘤可能；依據(jù)脾臟內多發(fā)低密度灶、脾大，不除外寄生蟲病或者感染因素第8頁,共107頁，星期六，2024年，5月泰能第9頁,共107頁，星期六，2024年，5月5.23門診骨髓細胞學檢查：

1、骨髓象異常單核樣、淋巴樣網(wǎng)狀細胞偏高，建議做活檢及IGH-TCR檢查，請追蹤觀察

2、巨核細胞量略增多，產板功能差。

第10頁,共107頁，星期六，2024年，5月第11頁,共107頁，星期六，2024年，5月診斷？淋巴瘤？沙門菌感染？第12頁,共107頁，星期六，2024年，5月進一步措施再次復查骨穿：常規(guī)、NAP積分、培養(yǎng)、IGH+TCR，免疫分型，骨髓活檢；繼續(xù)法克抗感染治療；第13頁,共107頁，星期六，2024年，5月法克治療第14頁,共107頁，星期六，2024年，5月5.30出現(xiàn)發(fā)熱，最高達38.6攝氏度，無咳嗽咳痰，無畏寒，白細胞計數(shù)

3.2×10E9/L，中性粒細胞(%)

38.1%，淋巴細胞(%)

52.5%，血紅蛋白

105g/L，紅細胞計數(shù)

3.65×10E12/L，血小板計數(shù)

65×10E9/L超敏C反應蛋白

6.30mg/L，白血病殘留病灶檢測（IGH）：免疫球蛋重鏈基因重排

陰性，T細胞受體基因重排

陰性骨髓活檢：造血細胞增生稍低下，粒、紅、巨核三系均可見。特染無殊。骨髓常規(guī)：粒系增生低下。第15頁,共107頁，星期六，2024年，5月第16頁,共107頁，星期六，2024年，5月6.4發(fā)熱，PET/CT檢查結果示：脾腫大，脾內小結節(jié)樣低密度灶FDG代謝異常增高，不除外腫瘤細胞，結合病史及血液系統(tǒng)疾病首先考慮，建議脾臟高代謝灶穿刺活檢。第17頁,共107頁，星期六，2024年，5月診斷淋巴瘤？第18頁,共107頁，星期六，2024年，5月第19頁,共107頁，星期六，2024年，5月6.15聯(lián)系血液科，病理科，肝膽外科等相關科室后，均認為患者有切脾指征，有助于明確診斷，家屬積極要求切脾，轉肝膽外科繼續(xù)治療6.17在全麻下行脾臟切除術，術中冰凍病理提示為脾臟腫大伴淋巴組織增生，是否血液系統(tǒng)疾病需等待常規(guī)病理。第20頁,共107頁，星期六，2024年，5月第21頁,共107頁，星期六，2024年，5月第22頁,共107頁，星期六，2024年，5月利福平450

mg

Qd

口服＋美滿霉素50mg

Bid

口服第23頁,共107頁，星期六，2024年，5月第24頁,共107頁，星期六，2024年，5月第25頁,共107頁，星期六，2024年，5月反思

-事后諸葛亮！臨床絕大多數(shù)布魯菌病都是通過血培養(yǎng)確診第26頁,共107頁，星期六，2024年，5月菌血癥通常來源于以下部位的感染第27頁,共107頁，星期六，2024年，5月應在用抗菌素治療前,最好在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采血采血時機第28頁,共107頁，星期六，2024年，5月血培養(yǎng)份數(shù)和時間懷疑急性原發(fā)性菌血癥真菌菌血癥腦膜炎骨髓炎關節(jié)炎肺炎

對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議2或3份第29頁,共107頁，星期六，2024年，5月血培養(yǎng)份數(shù)和時間不明病源的發(fā)熱，如：隱性膿腫

采集2或3份傷寒熱 波浪熱

估計體溫升高之前 （下午） 再采2份以上

24h至36h后第30頁,共107頁，星期六，2024年，5月血培養(yǎng)份數(shù)和時間

1h

2h內采集3份

24h后陰性再采3份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心內膜炎第31頁,共107頁，星期六，2024年，5月第32頁,共107頁，星期六，2024年，5月CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis

表皮葡萄球菌的臨床意義第33頁,共107頁，星期六，2024年，5月采血量成年人采血量為8~10ml,新生兒與嬰幼兒為1~2ml。每增加1ml血量平均提高陽性率3.2%。血標本采集的量是影響檢出率的最重要的因素第34頁,共107頁，星期六，2024年，5月皮膚消毒程序（１）70%酒精擦拭靜脈穿刺點>30秒鐘（２）1%

2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒從穿刺點向外畫圈消毒,直徑>3cm（３）70%酒精脫碘第35頁,共107頁，星期六，2024年，5月痰細菌學檢查痰液是我國臨床微生物實驗室接收到的最常見的標本局限性：

陽性率偏低

臨床符合率差

，難以區(qū)分定植或污染

關鍵：

標本采集不規(guī)范：標本不合格

操作程序不規(guī)范：不重視直接涂片第36頁,共107頁，星期六，2024年，5月標本質量評估－痰涂片第37頁,共107頁，星期六，2024年，5月低倍鏡下油鏡下第38頁,共107頁，星期六，2024年，5月低倍鏡下油鏡下第39頁,共107頁，星期六，2024年，5月鮑曼不動桿菌感染第40頁,共107頁，星期六，2024年，5月銅綠與不動桿菌混合感染第41頁,共107頁，星期六，2024年，5月ICU患者，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：第42頁,共107頁，星期六，2024年，5月第43頁,共107頁，星期六，2024年，5月2011世界衛(wèi)生組織(WHO)對臨床微生物實驗室提出三項指導性方針臨床微生物實驗室盡可能把目標集中在快速診斷方面顯微鏡檢查對建立快速的初步診斷具有很大價值實驗室人員必須主動于臨床結合，將實驗室數(shù)據(jù)轉化為臨床有用的信息快速、準確、可重復性第44頁,共107頁，星期六，2024年，5月Casereport患者女，55歲，因“腎移植術后半年，反復發(fā)熱一月余，加劇伴關節(jié)痛6天”入院。

2月余前，患者因扭傷右腳踝關節(jié)，并出現(xiàn)發(fā)熱，來我院住院治療，體溫基本正常后出院。1月余再次出現(xiàn)發(fā)熱，入院后予泰能

0.5克

BID抗感染治療5天，體溫正常出院?；颊?月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40度，再次住院治療，予以可樂必妥500mg

靜滴抗感染治療，好轉出院。

6天前，患者無明顯誘因下，右側踝關節(jié)疼痛再發(fā)，伴有高熱，體溫最高達39℃，偶有胸悶，3.26再次于本院就診入院第45頁,共107頁，星期六，2024年，5月2011-03-29，行右下肢皮膚膿腫切開引流，并行膿液培養(yǎng)+藥敏，膿液涂片檢查。(結果陰性）可樂必妥加西力欣加強抗感染,考慮患者右側踝關節(jié)疼痛由痛風感染引起，加以秋水仙堿對癥處理，加用舒普深聯(lián)合可樂必妥加強抗感染第46頁,共107頁，星期六，2024年，5月第47頁,共107頁，星期六，2024年，5月4.11電話要求細菌室到病房采集標本第48頁,共107頁，星期六，2024年，5月革蘭染色：可見有折光性菌體第49頁,共107頁，星期六，2024年，5月抗酸染色（4+）第50頁,共107頁，星期六，2024年，5月4.11下午再次采集標本RT-PCR基因芯片雜交（菌種和耐藥基因）4.12證實為結核分枝桿菌、利福平和異煙肼敏感4.11晚異煙肼0.3qd+利福平0.45qd+乙胺丁醇0.75qd+吡嗪酰胺0.5TID第51頁,共107頁，星期六，2024年，5月第52頁,共107頁，星期六，2024年，5月Casereport患者男性，72歲，因“反復咳嗽咳痰3月余，眼黃尿黃20天”4.15入院病例特點：3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量少，色白，性不黏，無明顯胸悶氣急，無發(fā)熱，無皮疹出血點，胃納可，未作處理。2011.2.28因排尿困難到當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查“痰找抗酸桿菌+++第53頁,共107頁，星期六，2024年，5月血沉46mm/h，CRP42.35mg/l

，糖化血紅蛋白6.9%

，CT兩中肺結核

右下肺、左下肺炎，考慮“肺結核

前列腺增生

2型糖尿病”，于2011.3.7給予“異煙肼

乙胺丁醇

利福平”抗結核治療，20天前患者出現(xiàn)眼黃、尿黃，無明顯腹脹，無惡心嘔吐，感皮膚瘙癢明顯，2011.3.25復查肝功能“TBIL38.3umol/l，ALT92u/l”，考慮藥物性肝損，遂停用抗結核藥物，給予思美泰、阿拓莫蘭、甘草酸二胺等治療，患者TBIL進行性升高，2011.4.14肝功能“TBIL275.4umol/l，ALB28.7g/l”第54頁,共107頁，星期六，2024年，5月診斷：肺結核

藥物性肝損4.16螺旋CT增強掃描：兩肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶；右肺門及縱隔淋巴結腫大。兩肺支氣管病變；右肺中葉、左肺舌段及左肺下葉慢性感染灶。第55頁,共107頁，星期六，2024年，5月治療：美能針、阿拓莫蘭針、思美泰針、苦黃針等護肝降酶退黃，拜復樂針抗結核抗感染，宏遠易抗病毒治療4.25體溫正常，患者咳嗽、咳痰癥狀好轉，仍時有陣發(fā)性咳嗽，咳少許白痰，查體肺部羅音不明顯，復查血象不高，左克0.4

qd抗炎。第56頁,共107頁，星期六，2024年，5月第57頁,共107頁，星期六，2024年，5月5.16痰找抗酸桿菌抗酸桿菌？結核桿菌？非結核分支桿菌？奴卡菌？第58頁,共107頁，星期六，2024年，5月第59頁,共107頁，星期六，2024年，5月痰培養(yǎng)：16sRNAPCR證實

為奴卡菌第60頁,共107頁，星期六，2024年，5月痰結核菌培養(yǎng)第61頁,共107頁，星期六，2024年，5月基因芯片雜交

結核分支桿菌陰性

鳥分支桿菌陽性第62頁,共107頁，星期六，2024年，5月第63頁,共107頁，星期六，2024年，5月鳥分支桿菌的治療對異煙肼（INH）及吡嗪酰胺（PZA）耐藥每周三次給藥：克拉霉素或阿奇霉素，利福平、

乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，治療6個月第64頁,共107頁，星期六，2024年，5月正確理解藥敏報告第65頁,共107頁，星期六，2024年，5月AST

目的檢出細菌對抗生素的耐藥性，預測臨床治療結果細菌耐藥性監(jiān)測及流行病學調查為經驗性抗感染提供依據(jù)及時發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌、耐藥機制，探索治療方案評價新藥的抗菌譜和抗菌活性某些菌株的鑒定第66頁,共107頁，星期六，2024年，5月AST

方法1.紙片擴散法（S，I，R）：以mm為單位

第67頁,共107頁，星期六，2024年，5月2.最低抑菌濃度（MIC）：以ug/ml為單位第68頁,共107頁，星期六，2024年，5月第69頁,共107頁，星期六，2024年，5月銅綠假單胞菌抗菌藥物SIRMIC解釋頭孢他啶816322S環(huán)丙沙星1241S抗菌藥物SIRMIC解釋頭孢他啶8163216I環(huán)丙沙星1244R細菌1細菌2第70頁,共107頁，星期六，2024年，5月結果報告敏感(Susceptible)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測菌在測定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內能夠達到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍(如β-內酰胺酶)第71頁,共107頁，星期六，2024年，5月合理判斷需具備的條件

正確鑒定細菌有助于對天然耐藥機制的確定有助于發(fā)現(xiàn)“新”的耐藥機制有助于分析耐藥的程度和重要性

了解抗菌藥物的作用機理了解細菌的耐藥知識，掌握新信息

藥敏試驗結果應與菌種(屬)的鑒別結果相關聯(lián)第72頁,共107頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌屬: 甲氧西林-耐藥 [低(高)水平糖肽類-耐藥]腸球菌屬: 糖肽類-耐藥化膿性鏈球菌:大環(huán)內酯類-耐藥

肺炎鏈球菌: 高水平青霉素-耐藥

三代頭孢菌素-耐藥

大環(huán)內酯類-耐藥

喹諾酮類-耐藥革蘭陽性菌主要耐藥問題第73頁,共107頁，星期六，2024年，5月

葡萄球菌試驗藥物的選擇和預報性β—內酰胺類藥物檢測青霉素、苯唑西林判斷青霉素S

所有β－內酰胺類藥物S

青霉素R，苯唑西林S(MSSA、MSSCONS)

耐酶青霉素類藥物或青霉素類/酶抑制劑的復合制劑S

苯唑西林R（MRSA、MRCONS)

對所有的β—內酰胺類藥物包括含酶抑制劑的復合制劑R第74頁,共107頁，星期六，2024年，5月第75頁,共107頁，星期六，2024年，5月第76頁,共107頁，星期六，2024年，5月高濃度慶大霉素S或高濃度鏈霉素霉素S

可與敏感的青霉素類或糖肽類聯(lián)合用藥高濃度慶大霉素R或高濃度鏈霉素R

聯(lián)合用藥無效第77頁,共107頁，星期六，2024年，5月第78頁,共107頁，星期六，2024年，5月臨床意義PSSP:任何β－內酰胺類均有效PISP:部分頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢噻肟；青霉素和阿莫西林（加大劑量）PRSP:頭孢曲松、頭孢噻肟；莫西沙星、加替沙星、左氧；萬古霉素PISP\PRSP引起的腦膜炎：萬古霉素、美洛培南、頭孢曲松、頭孢噻肟第79頁,共107頁，星期六，2024年，5月流感嗜血桿菌: 氨芐西林耐藥腸桿菌科細菌: 超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)

質粒介導AmpC-型β-內酰胺酶(pAmpC)

碳青霉烯酶

去阻遏表達的染色體AmpC酶

對氟喹諾酮類/氨基糖甙類耐藥…非發(fā)酵革蘭陰性桿菌:銅綠假單胞菌

鮑曼不動桿菌

其他多重耐藥非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

革蘭陰性菌主要耐藥問題

第80頁,共107頁，星期六，2024年，5月氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌產TEM－1型β-內酰胺酶（少數(shù)ROB型）是最常見的耐藥機制。對含酶抑制劑復合制劑及三代頭孢菌素敏感少見的β-內酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌(BLNAR株)是由于一種或多種PBPs改變所致，應被認為對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢耐藥，即使某些BLNAR株對上述制劑在體外顯示為敏感。第81頁,共107頁，星期六，2024年，5月第82頁,共107頁，星期六，2024年，5月

ESBLs陽性菌株

對所有確認產ESBLs的菌株應當報告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南

第83頁,共107頁，星期六，2024年，5月第84頁,共107頁，星期六，2024年，5月第85頁,共107頁，星期六，2024年，5月CLSI對ESBL檢測的建議目的如果使用

舊折點新折點病人治療

進行ESBL篩選和確證實驗是否

把頭孢菌素，青霉素，氨曲南“S”結果改成“R”是否醫(yī)院感染控制

進行ESBL篩選和確證實驗是是

把頭孢菌素，青霉素，氨曲南“S”結果改成“R”是否第86頁,共107頁，星期六，2024年，5月對于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬，在用三代頭孢菌素長時間治療時，對感染處重復分離菌進行反復藥敏試驗長期使用各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染時，也應重復分離菌藥敏在治療過程中可能被選擇出的高產AmpC酶的克隆株第87頁,共107頁，星期六，2024年，5月沙門菌屬、志賀菌屬細菌

抗菌藥物選擇

抗菌藥物ABCO

抗菌藥物ABCO氨芐西林*√氯霉素**√√頭孢曲松**√復方磺胺甲噁唑*√環(huán)丙沙星*√

奈啶酸***

√

*腸道內沙門菌和志賀菌常規(guī)；**腸道外的沙門菌加報；***預測用環(huán)丙沙星治療腸道外沙門菌清除的可能性無需檢測一代、二代頭孢、頭霉素類，氨基糖甙類沙門菌和志賀菌第88頁,共107頁，星期六，2024年，5月沙門菌與氟喹諾酮類(FQ)“萘啶酸耐、但FQ低敏的腸道外沙門菌病時,有可能FQ臨床治療失敗或療效慢。所以腸道外分離的沙門菌還要測對萘啶酸的耐藥性遇到這種菌時，要通知醫(yī)生：FQs治療腸道外沙門菌可能清除不盡菌.M100-S14(M2,M7);Table2A沙門菌第89頁,共107頁，星期六，2024年，5月90Salmonellaspp.

FluoroquinoloneResistanceGenotypePhenotypeNalidixicAcidCiprofloxacinMIC(μg/ml)NoresistancegenesUsuallySusceptible≤0.06gyrA(singlemutation)1chromosomalUsuallyResistant0.12-1.0gyrA,gyrB(multiplemutations)chromosomalResistant≥4qnr+/-;aac(6’)-lb-cr2plasmid(newermechanism)OftenSusceptible0.12-1.01Lowlevelresistance(reducedsusceptibility);notdetectedwith“standard”Enterobacteriaceaeciprofloxacinbreakpoints2qnrgenesencodesforproteinsthatprotectDNA-gyrase;aac(6’)1b-crproteinsmodifyquinolonesmakingthemineffective.ReportsofdelayedresponsetociprofloxacintherapyortreatmentfailurewithS.typhiandextraintestinalinfectionswiththesemechanisms.第90頁,共107頁，星期六，2024年，5月2012CLSI對環(huán)丙沙星折點進行更改2011年第91頁,共107頁，星期六，2024年，5月第92頁,共107頁，星期六，2024年，5月浙一醫(yī)院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素敏感率第93頁,共107頁，星期六，2024年，5月碳青霉烯類耐藥機制孔道蛋白丟失外排泵碳青霉烯酶金屬酶：IMP、VIM、GIM、NDM等A類絲氨酸酶：KPC、GES-2等D類絲氨酸酶：OXA-23等第94頁,共107頁，星期六，2024年，5月碳青霉烯酶的主要生化特性注：○：高水平；□：低水平；△：不水解第95頁,共107頁，星期六，2024年，5月1K.pneumoniaeATCCBAA-1705

碳青霉烯類抗生素的抑菌圈產碳青霉烯酶菌株所致的彎曲生長E.coliATCC259223臨床菌株陽性結果

（摘自CLSIM100-S20-UVol.30No.15.）第96頁,共107頁，星期六，2024年，5月亞胺培南-EDTAEtest法各種圖形均為金屬酶陽性第97頁,共107頁，星期六，2024年，5月KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌產生的碳青霉烯酶KPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase，KPC）1996年美國NorthCarolina首次分離屬于A類碳青霉烯酶水解包括碳青霉烯類抗生素在內的所有β-內酰胺類抗生素,但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用編碼基因位于質粒上KPC1-9第98頁,共107頁，星期六，2024年，5月NordmannP.LancetInfectDis.2009Apr;9(4):228-236.KPC菌株的流行第99頁,共107頁，星期六，