科學(xué)技術(shù)獎青年科技創(chuàng)新獎報(bào)名表范本5-14-16

-編號：中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎?青年科技創(chuàng)新獎推薦表推薦人選：專業(yè)專長：工作單位：推薦單位：填報(bào)日期：中華中醫(yī)藥學(xué)會二Ｏ二四年度

填寫說明一、填寫內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是、內(nèi)容翔實(shí)、文字精煉。二、“基本信息”中，“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”從大學(xué)填起。三、“近5年主要科研情況”中，“項(xiàng)目來源”主要是指項(xiàng)目計(jì)劃的管理部門或委托單位，“計(jì)劃名稱”是指承擔(dān)計(jì)劃的名稱，如“863計(jì)劃”或“國家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目”，“承擔(dān)主要科研任務(wù)情況”填寫個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的項(xiàng)目(課題)名稱和經(jīng)費(fèi)等,不填寫總項(xiàng)目的內(nèi)容。四、“附件材料”按提綱提供齊全，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。五、“工作單位意見”要對公示時(shí)間、范圍和結(jié)果情況進(jìn)行說明。六、表中欄目沒有內(nèi)容的一律填“無”。七、涉密內(nèi)容不得在推薦材料中體現(xiàn)。八、《中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎?青年科技創(chuàng)新獎推薦表》和附件材料，簽字蓋章后報(bào)中華中醫(yī)藥學(xué)會科技評審部。

一、基本信息推薦人選姓名性別國籍民族出生日期政治面貌行政職務(wù)最高學(xué)歷最高學(xué)位專業(yè)技術(shù)職務(wù)證件類型證件號碼所從事專業(yè)或方向獲得的學(xué)術(shù)榮譽(yù)稱號主要研發(fā)類別□科學(xué)研究□技術(shù)開發(fā)□其他電話/傳真手機(jī)電子郵箱通訊地址郵編學(xué)習(xí)經(jīng)歷國家院校專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位起始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作經(jīng)歷國家單位職務(wù)起始時(shí)間結(jié)束時(shí)間國內(nèi)外科研組織及重要學(xué)術(shù)期刊任職情況（限5項(xiàng)）組織或期刊名稱職務(wù)任期工作單位單位名稱單位類別主管部門法定代表人所在地區(qū)單位地址郵編單位聯(lián)系人手機(jī)電話電子郵箱傳真

二、近5年主要科研情況1.承擔(dān)主要科研任務(wù)情況序號項(xiàng)目（課題）名稱立項(xiàng)編號經(jīng)費(fèi)(萬元)起止年月項(xiàng)目來源計(jì)劃名稱擔(dān)任角色2.獲得主要科研學(xué)術(shù)獎勵情況序號獲獎項(xiàng)目名稱獎勵名稱等級排序獲獎時(shí)間授予機(jī)構(gòu)3.代表性論文（“第一作者”或“通訊作者”的論文）（不超過10篇）序號論文題目所有作者（通訊作者請標(biāo)注*）期刊名稱年份、卷期及頁碼被SCI、EI、ISTP收錄情況影響因子4.發(fā)明專利授權(quán)情況序號專利名稱授權(quán)號IPC分類號發(fā)明人排序授權(quán)時(shí)間授權(quán)國別或組織5.在重要國際學(xué)術(shù)會議報(bào)告情況序號報(bào)告名稱會議名稱主辦方時(shí)間地點(diǎn)報(bào)告類別6.標(biāo)準(zhǔn)制定情況序號標(biāo)準(zhǔn)號標(biāo)準(zhǔn)名稱類別頒布/修訂時(shí)間本人排序7.主要新產(chǎn)品（含新品種）/新裝置（裝備）/新工藝/新材料開發(fā)情況序號名稱創(chuàng)新性開發(fā)階段功能、應(yīng)用領(lǐng)域(限50字)經(jīng)濟(jì)效益(限50字)8.其他重要成果及業(yè)績、貢獻(xiàn)（300字以內(nèi)）

三、推薦人選自我評價(jià)主要包括研究能力、學(xué)術(shù)或技術(shù)水平、對所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域和相關(guān)產(chǎn)業(yè)影響等方面的情況。（500字以內(nèi)）

四、當(dāng)前研究基礎(chǔ)及未來研究計(jì)劃（請按以下提綱編寫）（一）當(dāng)前研究基礎(chǔ)近五年相關(guān)研究方向的主要科研產(chǎn)出及成果轉(zhuǎn)化情況，團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況、現(xiàn)有科研條件及環(huán)境(500字以內(nèi)）（二）未來研究計(jì)劃1.擬開展的研究在國際同領(lǐng)域所處的地位（200字以內(nèi)）2.研究主要內(nèi)容及創(chuàng)新點(diǎn)（500字以內(nèi)）3.開展的研究對提升我國相關(guān)領(lǐng)域科技創(chuàng)新能力和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)等的主要作用（300字以內(nèi)）4.科研組織管理、國內(nèi)外合作設(shè)想（200字以內(nèi)）5.個(gè)人能力提升、人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)（200字以內(nèi)）6.支撐保障條件需求（200字以內(nèi)）

五、工作單位發(fā)展需求與推薦人選的相關(guān)性及工作單位提供的支持保障措施1.工作單位在推薦人選所屬學(xué)科和科研領(lǐng)域的布局及發(fā)展?fàn)顩r（200字以內(nèi)）2.推薦人選對工作單位發(fā)展的作用（學(xué)科帶動、科研水平提升、隊(duì)伍建設(shè)等）（200字以內(nèi)）3.工作單位對推薦人選的培養(yǎng)使用所提供的保障措施及落實(shí)計(jì)劃（包括崗位設(shè)置、人才培養(yǎng)、科研場所、實(shí)驗(yàn)平臺、招生計(jì)劃、資源共享、經(jīng)費(fèi)投入、項(xiàng)目傾斜、后勤保障等）（300字以內(nèi)）

六、承諾與推薦意見1.推薦人選承諾本人知曉報(bào)獎情況且已按照干部管理權(quán)限征求意見，同意接受中華中醫(yī)藥學(xué)會相關(guān)科技獎勵，承諾推薦材料中所有信息真實(shí)可靠，若有失實(shí)和造假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。（簽字）：年月日2.工作單位意見（工作單位對推薦人選職業(yè)道德、相關(guān)陳述的真實(shí)性、有無違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象以及支持保障措施的落實(shí)作出承諾，并完成公示無異議，明確是否同意推薦）單位法定代表人（簽章）：（公章）年月日

3.推薦單位意見（院士提名不填寫此欄）（公章）年月日3.院士提名意見（單位推薦不填寫此欄）推薦院士情況姓名身份證號工作單位聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼電子信箱院士中國工程院專業(yè)專長中國科學(xué)院現(xiàn)在從事的科學(xué)技術(shù)工作推薦意見：本人簽名：年月日七、附件材料（按提綱提供齊全，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)）1.相關(guān)方向代表性的期刊或國際會議論文全文（不超過5篇）；2.科研獎勵證書（不超過5項(xiàng)）；3.承擔(dān)的科研項(xiàng)目（不超過5項(xiàng)，提供反映項(xiàng)目（課題）名稱、來源、經(jīng)費(fèi)和本人角色的任務(wù)書或合同的關(guān)鍵頁）4.國際科研組織、重要學(xué)術(shù)期刊任職及重要學(xué)術(shù)會議大會報(bào)告等證明材料；5.成果開發(fā)、轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣及經(jīng)濟(jì)、社會效益等證明材料；6.海歸引進(jìn)人