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PAGE1PAGE4湖南科技學院學生自主實習申請表姓名系部班級實習單位名稱地點聯(lián)系人與電話申請理由條件是否與用人單位簽訂了就業(yè)意向書？用人單位是否安排了指導老師？班主任意見班主任年月日備注1、一般不允許學生自主進行實習；2、與用人單位簽訂了就業(yè)意向書。系部意見系教學主任年月日學生保證條款1、學生自主實習期間的差旅費自理；2、學生自主實習期間人身安全自負；3、學生自主實習必須完成系部要求任務；4、學生自主實習期間必須通過電話、e-mail與校內指導教師保持聯(lián)系。保證人簽字：年月日注：此表一式兩份，教務處和系部存檔實習介紹函：茲有我系級專業(yè)學生共人前往貴單位實習，請予接待。實習時間從至。此致敬禮！系部（公章）年月日實習接收函（回函）系部：貴系級專業(yè)學生共人可到我單位進行實習。特此證明。（報到單位公章）年月日

實習安全保障協(xié)議（系保存聯(lián)）經系部批準級專業(yè)學生自己聯(lián)系前往進行實習，實習時間從至。實習期間自覺遵守《湖南科技學院實習管理規(guī)定》，遵守實習單位的工作紀律和規(guī)章制度，服從安排，注意安全；遵守社會公德，遵紀守法，自覺維護湖南科技學院的名譽；如出現(xiàn)安全問題，由實習學生本人負責。湖南科技學院級學生系部（公章）年月日實習安全保障協(xié)議（家長保存聯(lián)）經系部批準級專業(yè)學生自己聯(lián)系前往進行實習，實習時間從至。實習期間自覺遵守《湖南科技學院實習管理規(guī)定》，遵守實習單位的工作紀律和規(guī)章制度，服從安排，注意安全；遵守社會公德，遵紀守法，自覺維護湖南科技學院的名譽；如出現(xiàn)安全問題，由實習學生本人負責。湖南科技學院學生系部（公章）年月日湖南科技學院學生自主實習名單匯總表系年月日序號姓

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