2022北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案

2022北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案

（完整版）

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刖百

本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)新型冠狀病毒感染

及其危重癥的認(rèn)識(shí)，為臨床決策提供依據(jù)，促進(jìn)規(guī)范化診療，提高患

者救治水平。由于疫情防治形勢(shì)緊迫，本方案秉承循證、簡(jiǎn)潔、臨床

可操作的原則，推薦意見主要參照國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床研究數(shù)據(jù)

庫、大型臨床研究證據(jù)，詳見參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的

關(guān)鍵臨床問題，我們結(jié)合一線臨床工作經(jīng)驗(yàn)和專家意見給出一定建議。

供醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人士參考，歡迎批評(píng)指正。

第一部分基礎(chǔ)知識(shí)

1.新冠病毒感染的診斷：

▲新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原

▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)

異常

2、新冠病毒感染的分級(jí)：

分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險(xiǎn)因素（免疫抑制、

基礎(chǔ)疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度

我國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程

度分為：

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)

▲普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)

▲重型：符合下列任何一條

?呼吸窘迫，RR230次/分

?靜息狀態(tài)下，指氧飽和度493%

“動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)W300mmHg

?臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明

顯進(jìn)展＞50%者

▲危重型：符合以下情況之一者

?出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

?出現(xiàn)休克

?合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3、新冠病毒感染者推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治?注意記錄吸氧條件)、血

常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推薦：鐵蛋白、CK、cTnl.NT-proBNP/BNP.TB淋巴細(xì)胞亞

群、IL-6。

▲可選：IL-8,IL-10,球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗

體譜；胸CT(沒有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者)

第二部分患者治療和管理

1、如何判斷新冠重癥和危重癥？

1）發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下

人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

▲年齡265歲（也有指南認(rèn)為260歲）

▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾?。ㄐ难芗膊?、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖

尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等）

▲各種形式的免疫抑制人群（腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、

先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等）

▲其他：肝病、妊娠等

2）重癥及危重癥的預(yù)警：

▲出現(xiàn)嚴(yán)重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重

癥，需要警惕。

▲出現(xiàn)以下情況需要考慮病情加重可能低氧血癥加重或吸氧需求

增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸

顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酊水平升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；

肺部影像學(xué)迅速進(jìn)展。

2、門診新冠病毒感染患者的管理

1）門診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，但如果沒有其他重癥的表現(xiàn)

或危險(xiǎn)因素，并不一定預(yù)示不良預(yù)后。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)而無其他

危重癥因素并不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素的人群（比如既往

健康的年輕人群）不建議常規(guī)進(jìn)行CT檢杳，但建議密切監(jiān)測(cè)指氧，

這部分患者也不建議常規(guī)加用激素。如監(jiān)測(cè)指氧等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為重癥，

按重癥患者處理。

2）哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

?65歲以上（不考慮危險(xiǎn)因素和疫苗情況，也有指南推薦260

歲）；

?有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

?多種重癥危險(xiǎn)因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

?未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險(xiǎn)因素，尤其是沒有接

種過任何疫苗，也無既往感染史的人）；

▲以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程

接種疫苗，無危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。

3）如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）?

▲應(yīng)用指征：

?奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發(fā)展為重癥/危重癥的的輕

癥人群(無低氧)，可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出

現(xiàn)5天以內(nèi)，注意起病5天以上使用該藥超出適應(yīng)證。

▲用法用量：

?腎功能正常奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5

天

?eGFR30-59mL/min:奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每

日2次共5天

?eGFR<30mL/min:不推薦使用

▲相互作用：

?需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網(wǎng)絡(luò)工

具(如LiverpoolCOVID-19Interactions)除外藥物合并使用禁忌；

?以呼吸科常用藥物為例：

>禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁琳、

辛伐他汀、利伐沙班、艾司嗖侖。

〉可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托浸錢、口塞托漠鍍、格隆

漠鍍、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4)如何合理使用阿茲夫定？

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎

(COVID-19)成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg,每日1

次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度

肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽性的患者中使

用。

5）合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)

患者的具體情況決定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門診患者可以使用地塞米

松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要密切隨訪病情變化和不良反應(yīng)。

▲誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

3、住院新冠病毒感染患者的管理

▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/

洛匹那韋）、免疫調(diào)節(jié)治療（托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布），暫不

可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。

▲我國(guó)第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射

液、C0VID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)

可以嘗試。

1）氧療和機(jī)械通氣有何原則？

▲監(jiān)測(cè)指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在92%-96%0

▲目前沒有判斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，臨床醫(yī)生必須

考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護(hù)能力差、呼吸難以維持、

難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起

呼吸驟停，還增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避免。延遲插管會(huì)帶

來不良預(yù)后。

▲部分低氧血癥患者接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）有可能改善

氧合并避免氣管插管。

▲已出現(xiàn)ARDS的患者不建議使用無創(chuàng)正壓通氣。

▲俯臥位及清醒俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明確有效具體

指征、做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。

2）應(yīng)用激素有何注意事項(xiàng)？

▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾

病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

▲推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松

6mgqd,也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松

40mg或氫考150mg，一般不超過10天，如使用時(shí)間偏長(zhǎng)不要驟停。

▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

3）應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何注意事項(xiàng)？

▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加

用激素后仍進(jìn)展且CRP等炎癥指標(biāo)升高。

▲一般在住院96小時(shí)內(nèi)，或者接受ICU級(jí)別治療的24-48小

時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg,必要時(shí)評(píng)價(jià)再

次用藥，但不超過2次。

▲相對(duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過敏、存在其他不受控制的嚴(yán)重感染、中

性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000/微升、血小板計(jì)數(shù)＜50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶

（ALT）＞10倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)謹(jǐn)慎使用托珠單

抗。

4）應(yīng)用JAK抑制劑有何注意事項(xiàng)？

▲JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類似。

▲巴瑞替尼（4mg口服給藥，每天一次，最多14天）可用于

重癥和危重癥患者，如果沒有巴瑞替尼，可用托法替布替代（10毫

克，每天兩次，最多14天）。

▲現(xiàn)有證據(jù)尚未證明另一種JAK抑制劑蘆可替尼帶來獲益。

5）何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

首次就診的新冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，新冠本身也可引起

長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，如果患者沒有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)

菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，抗菌素不是必須。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕院

內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

6）是否進(jìn)行抗凝治療？

▲所有新冠住院患者均應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT.

纖維蛋白原和D-二聚體。

▲除非存在禁忌，否則所有新冠住院患者應(yīng)接受血栓預(yù)防。

▲首選低分子肝素或普通肝素。

▲無VTE證據(jù)的患者在出院后無需常規(guī)接受血栓預(yù)防。

第三部分其他方面

1、妊娠合并新冠病毒感染時(shí)有何注意事項(xiàng)？

1)充分的氧氣支持：

當(dāng)孕婦的SpO2低于95%時(shí)，一般就需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間

氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒提供足夠的氧。

2)積極針對(duì)性治療：

▲懷孕的患者是新冠特異性治療的候選者特別是未接種疫苗或合

并其他疾病的孕婦。

APaxIovid,瑞德西韋，或在癥狀出現(xiàn)后盡快開始的對(duì)流行變異有

效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。

Molnupiravir在孕婦中可能會(huì)引起胎兒胎盤毒性，不作為首選。

2、患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行防護(hù)？

如果陽性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散。

臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE),進(jìn)行氣管插管、拔管、支

氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣以及手動(dòng)輔助通氣時(shí)要

格外注意。即使曾患新冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿

戴好防護(hù)服、手套、N95口罩以及面屏，同時(shí)高度注意手衛(wèi)生。

3、如何理解復(fù)陽和再次感染問題？

從新冠疫情之初，就有康復(fù)后核酸再次陽性的報(bào)道。病毒RNA排

出的持續(xù)時(shí)間可能因年齡和疾病嚴(yán)重程度而不同。對(duì)于免疫功能正常,

臨床情況好轉(zhuǎn)，核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者，再