眼科疾病-青光眼的診療（眼科學(xué)課件）

青光眼概述流行病學(xué)目前全球第二位的不可逆致盲性眼病我國青光眼患者的絕對數(shù)和老年人患病率均居世界首位每年3月6日為世界青光眼日定義眼壓升高視神經(jīng)損害青光眼患者視野缺損定義：青光眼是一組具有病理性眼壓升高導(dǎo)致特征性的視神經(jīng)損害和視野缺損的眼病。眼壓升高視神經(jīng)損害視野缺損致盲不可逆定義眼壓升高的程度和視神經(jīng)對眼壓損害的耐受性是青光眼發(fā)生、發(fā)展的兩個關(guān)鍵因素思考：是不是眼壓高就一定是青光眼？是不是眼壓正常就一定不是青光眼？高眼壓有視神經(jīng)損害正常眼壓無視神經(jīng)損害無視神經(jīng)損害有視神經(jīng)損害青光眼高眼壓癥正常眼壓性青光眼正常眼眼壓眼壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力統(tǒng)計(jì)學(xué)上95%正常人群的眼壓范圍為10-21mmHg雙眼眼壓差小于5mmHg24小時內(nèi)眼壓波動范圍小于8mmHg房水循環(huán)眼壓房水的生成量與排出量保持動態(tài)平衡是維持眼壓穩(wěn)定的重要因素小梁網(wǎng)途徑葡萄膜鞏膜途徑房水循環(huán)主要途徑：眼壓眼壓升高的原因房水產(chǎn)生過多房水流出受阻（青光眼主要原因）眼壓升高視神經(jīng)損害視野缺損房水循環(huán)障礙注意：眼壓并不是判斷青光眼的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但眼壓升高是引起視神經(jīng)損害的重要因素；除眼壓外，視神經(jīng)供血不足、遺傳、種族、年齡、高度近視遠(yuǎn)視等都可能是青光眼的危險(xiǎn)因素。分類按病因、發(fā)病機(jī)制，青光眼分為：繼發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼

（最常見）閉角型開角型急性慢性正常眼壓性青光眼原發(fā)性開角型發(fā)育性青光眼嬰幼兒型青少年型伴其他先天異常的青光眼眼壓升高時前房角的狀態(tài)常規(guī)檢查眼壓

Goldmann眼壓計(jì)

Schiotz眼壓計(jì)非接觸式眼壓計(jì)等房角

前房角鏡裂隙燈窄光帶眼前節(jié)OCTUBM常規(guī)檢查視野

中心靜態(tài)閾值視野檢測視盤

直接檢眼鏡

裂隙燈+前置鏡

視盤立體照相OCT閉角型青光眼定義原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangle-closureglaucoma，PACG）是指周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，導(dǎo)致房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。主要在亞洲地區(qū)，黃種人發(fā)病率最高。房角關(guān)閉小梁網(wǎng)虹膜房角結(jié)構(gòu)示意圖根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，分為急性和慢性兩種。發(fā)病機(jī)制前房淺房角窄前房淺房角窄眼軸短角膜相對較小晶狀體相對較大較厚高褶虹膜晶狀體懸韌帶松弛等眼球解剖結(jié)構(gòu)異常房角示意圖房角發(fā)病機(jī)制前房淺房角窄眼軸短角膜相對較小晶狀體相對較大較厚高褶虹膜晶狀體懸韌帶松弛等眼球解剖結(jié)構(gòu)異常促發(fā)機(jī)制存在情緒波動過度疲勞近距離用眼過度暗室環(huán)境季節(jié)更替等臨床表現(xiàn)（一）急性閉角型青光眼好發(fā)于50歲以上人群，女性多見，雙眼發(fā)病按臨床發(fā)展規(guī)律可分為四期：臨床前期發(fā)作期間歇緩解期慢性進(jìn)展期臨床表現(xiàn)（1）臨床前期具有閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)特征，但尚未發(fā)生青光眼一眼確診為急性閉角型青光眼，另一眼從沒發(fā)作過，但局部解剖結(jié)構(gòu)異常沒有發(fā)作史，但局部解剖結(jié)構(gòu)異常，激發(fā)試驗(yàn)陽性注：激發(fā)試驗(yàn)——暗室（俯臥）試驗(yàn)

清醒狀態(tài)下暗室內(nèi)靜坐/俯臥60-120分，前后眼壓差值大于8mmHg臨床表現(xiàn)（2）發(fā)作期：周邊虹膜堵塞房角，引起眼壓急性升高先兆期（小發(fā)作、不典型發(fā)作）癥狀：自覺癥狀輕微，多在勞累或較長時間在黑暗環(huán)境中工作或近距離用眼后，出現(xiàn)短暫的霧視、虹視，可伴患側(cè)輕度眼部酸脹、鼻根部酸脹或頭痛等癥狀體征：結(jié)膜無明顯充血，角膜上皮輕度水腫，前房淺，虹膜大多膨隆，瞳孔形態(tài)正常，反應(yīng)略遲鈍，眼壓一般30-50mmHg。發(fā)作時間短，休息或睡眠后自行緩解虹視臨床表現(xiàn)急性大發(fā)作——危重階段癥狀：起病急，多為一眼發(fā)病，常有劇烈的眼痛、同側(cè)頭痛，甚至惡心、嘔吐等，視力急劇下降，可僅存光感臨床表現(xiàn)急性大發(fā)作——危重階段體征：球結(jié)膜水腫、睫狀充血或混合充血，角膜霧狀水腫，角膜后色素KP，前房極淺，房水閃輝，虹膜萎縮，瞳孔散大，多呈豎橢圓形，對光反射消失，晶狀體前囊下混濁斑點(diǎn)；眼壓多在50mmHg以上。角膜后色素KP、虹膜萎縮、青光眼斑是急性發(fā)作的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)慢性進(jìn)展期失明急性大發(fā)作持續(xù)時間短，治療及時視力恢復(fù)，視野正常治療不及時，持續(xù)高眼壓病情部分緩解房角逐漸關(guān)閉間歇緩解期臨床表現(xiàn)（3）間歇緩解期小發(fā)作或急性發(fā)作經(jīng)及時治療或自行緩解房角重新開放或大部分開放眼壓恢復(fù)至正常范圍此期的時間可長可短，長者可達(dá)1-2年或更長，短者1-2個月即會再次發(fā)作臨床表現(xiàn)（4）慢性進(jìn)展期反復(fù)小發(fā)作/急性大發(fā)作后房角廣泛的永久性粘連眼壓逐漸持續(xù)升高視盤逐漸凹陷和萎縮視野逐漸縮小視神經(jīng)萎縮，視力無光感——絕對期眼壓升高視盤凹陷萎縮臨床表現(xiàn)（二）慢性閉角型青光眼多見于50歲左右男性周邊虹膜與小梁網(wǎng)逐漸發(fā)生粘連，眼壓水平隨著房角粘連范圍的擴(kuò)展而逐步上升多有反復(fù)發(fā)作病史癥狀：無明顯眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀，可有輕度的眼痛、頭痛、虹視等臨床表現(xiàn)體征：周邊前房淺房角狹窄，隨病程進(jìn)展，房角粘連逐漸擴(kuò)展余眼前段無明顯異常眼壓緩慢上升，可達(dá)40-50mmHg中晚期可出現(xiàn)典型的青光眼視盤凹陷性萎縮和相應(yīng)的視野損害診斷與鑒別診斷急性閉角型青光眼：根據(jù)發(fā)作時的典型表現(xiàn)，如起病急，眼痛、眼紅、視力急劇下降，前房淺、房角關(guān)閉、眼壓急劇升高等，診斷比較容易需注意和急性胃腸炎、顱內(nèi)疾病、急性虹膜睫狀體炎等相鑒別慢性閉角型青光眼：自覺癥狀不明顯，極易被漏診或誤診需進(jìn)行全面的眼部檢查，根據(jù)眼壓中等程度升高、淺前房、窄房角、視盤凹陷萎縮和視野缺損等做出診斷診斷與鑒別診斷治療治療原則：解除瞳孔阻滯及其他房角關(guān)閉的誘因，重新開放房角，降低眼壓防止再次發(fā)作，保護(hù)視神經(jīng)。治療方法：藥物治療：降眼壓藥物、保護(hù)視神經(jīng)藥物激光治療：激光虹膜周邊切開術(shù)、激光房角成形術(shù)等手術(shù)治療：濾過性手術(shù)預(yù)防保持情緒穩(wěn)定，心胸豁達(dá)起居有常，避免疲勞不長時間在黑暗環(huán)境中用眼少量多次飲水如有不適及時就醫(yī)規(guī)避促發(fā)因素開角型青光眼PART-1

原發(fā)性開角型青光眼（primaryopenangleglaucoma，POAG）發(fā)病機(jī)制小梁網(wǎng)途徑的房水外流排出系統(tǒng)病變，房水流出阻力增加而引起眼壓升高。可能與多基因或多因素的基因致病有關(guān)。房角關(guān)閉閉角型青光眼房角房角開放房水外流系統(tǒng)病變開角型青光眼房角臨床表現(xiàn)常見于中青年，進(jìn)展緩慢，男性多于女性；癥狀：早期無明顯癥狀，或有輕微頭痛、眼脹、視疲勞等；晚期視野縮小。體征：眼壓—早期波動較大，后逐漸升高至中等水平；眼前節(jié)—多無明顯異常，前房深度正常，房角開放；眼底—特征性的視神經(jīng)損害表現(xiàn)。視功能檢查：視野缺損和對比敏感度的變化。臨床表現(xiàn)眼底特征性改變早期：顳上、顳下象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，視盤上下方盤沿變窄，視盤杯凹切跡，視盤表面或附近線狀出血；視盤盤沿變窄視盤杯凹切跡視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損臨床表現(xiàn)眼底特征性改變晚期：視盤呈盂狀凹陷，色澤淡白，視網(wǎng)膜中央血管在越過視盤邊緣處呈屈膝或爬坡狀。視盤顏色蒼白，杯盤比增大視盤血管屈膝狀臨床表現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)鼻側(cè)階梯環(huán)形暗點(diǎn)典型的青光眼視野損害中心視野臨床表現(xiàn)典型的青光眼視野損害周邊視野與中心的暗點(diǎn)同時或稍后出現(xiàn)；多按照鼻上、鼻下、顳側(cè)順序發(fā)展；隨后進(jìn)行性縮小，僅存管狀視野、顳側(cè)視島，最后完全失明診斷眼壓升高：>21mmHg，兩眼差>5mmHg或24h波動>8mmHg青光眼性視盤改變視野缺損前房角檢查（前房角呈寬角）排除繼發(fā)性因素治療藥物降眼壓治療：縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑、β-腎上腺素受體阻滯劑、α-腎上腺素受體激動劑等；激光降眼壓治療：選擇性激光小梁成形術(shù)等；手術(shù)降眼壓治療：小梁切除術(shù)等；視神經(jīng)保護(hù)治療：神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化劑等。PART-2

正常眼壓性青光眼（normaltensionglaucoma，NTG）定義及病因指眼壓保持在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常值范圍內(nèi)，但具有典型的青光眼視盤凹陷萎縮和視野缺損的一種開角型青光眼。病因不明，目前普遍認(rèn)為與相關(guān)易感基因、眼局部血液循環(huán)障礙、自身免疫等有關(guān)。臨床表現(xiàn)癥狀：早期無明顯癥狀，常因體檢偶爾發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)視野缺損時就診