住院病歷 模板

住院病歷姓名：XXX出生地：福建省XXX性別：女民族：漢族年齡：X歲入院日期：2014年8月22日婚姻：已婚記錄日期：2014年8月22日職業(yè)：無業(yè)人員病史陳述者：患者本人現(xiàn)住址：未詳可靠程度：可靠工作單位：無電話：無病史主訴癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史既往史平素體健。無病毒型肝炎，無結(jié)核病史，無高血壓病史，無糖尿病史，無藥物和食物過敏史（有過敏史應(yīng)使用紅筆書寫過敏物質(zhì)），無輸血史，無腦血管疾病、心臟病史，無精神病史，地方病史，職業(yè)病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧頭顱五官：無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史，左耳聽力下降呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、盜汗等循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、暈厥、血壓增高，下肢浮腫消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等泌尿生殖系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、水腫、陰部瘙癢、陰部潰爛等內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：食欲減退，無怕熱、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變等。造血系統(tǒng)：無乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛病史神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常等病史肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮等精神狀態(tài)：無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙等。個人史出生于福建省莆田市，久居福建省，生活起居規(guī)律，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無冶游、吸毒史，無吸煙、飲酒嗜好，無婚外行為，不結(jié)性交史，無性病史。月經(jīng)史147/(28-30)49，無血塊及痛經(jīng)史，白帶量不多，無異味?；橐鍪芳s二十年前前夫因肝病去世后，再婚?，F(xiàn)愛人體建，否認(rèn)愛人有性病史生育史4-0-0-4（足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-剩余子女?dāng)?shù)）。避孕方式家族史父母體建（父因何疾病去世）。子女均體建。家中無結(jié)合、肝炎、性病等傳染性疾病。無家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36.3℃脈搏95次/分呼吸20次/分血壓141/83mmHg一般情況發(fā)育正常（不良、超常），營養(yǎng)良好（中等、不良），體形瘦長（肥胖），無病容（急性、慢性病容），神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄），自主體位（被動、強(qiáng)迫）、表情自如（痛苦、憂慮、恐懼、淡漠、興奮），查體合作皮膚黏膜色澤正常（蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染、色素沉著），未見皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，皮膚溫、濕度正常，彈性正常。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)腫大未觸及頭部頭顱無畸形，未及包塊，頭部無瘢痕、無觸痛，五官端正眼：雙側(cè)眼瞼正常，無水腫，瞼結(jié)合膜未見出血點、無充血，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在耳：耳廓正常，無外耳分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力正常鼻：通暢，外形正常，鼻中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛口腔：口唇稍蒼白（紅潤、發(fā)紺、皰疹、皸裂），口腔黏膜無破潰，牙齒排列整齊，齒齦無腫脹、溢膿。雙側(cè)腮腺開口處無膿性分泌物，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。聲音無嘶啞。頸部運動正常，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓對稱，胸式呼吸，呼吸正常，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭無溢液，未觸及包塊。肺臟視診：呼吸運動對稱，未見肋間隙異常觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，雙側(cè)語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感叩診：呈清音，肺下緣位于右肩胛線第10肋間，左肩胛線第10肋間，移動度約為4cm聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，語音共振正常，無胸膜摩擦音心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm觸診：心尖搏動未及異常，無心包摩擦音叩診：心界無擴(kuò)大心臟相對濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm聽診：心率95次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音周圍血管征脈率95次/分，律齊，無水沖脈，奇脈及動脈異常搏動，無周圍毛細(xì)血管搏動腹部視診：腹壁平整（無膨隆或凹陷），腹式呼吸運動存在，未見腸型或蠕動波，無腹壁靜脈曲張、腹紋、手術(shù)瘢痕等觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙側(cè)腎未觸及，無腹部包塊，Murphy征陰性叩診：肝區(qū)未及叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)未及叩擊痛，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右肋緣。脾濁音界無擴(kuò)大，無移動性濁音聽診：腸鳴音正常，無振水音、血管雜音外生殖器及肛門：外生殖器、肛門指診：拒查。脊柱無畸形、壓痛和叩擊痛，生理彎曲存在，活動自如四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、畸形，活動無受限，無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，無肌肉壓痛、肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，babinski征陰性、kernig征陰性?？魄闆r輔助檢查實驗室檢查、B超、CT、MRI等摘要患者李美蘭，女，62歲，無業(yè)人員，進(jìn)行性左下腹腫脹伴疼痛三個月于2014年8月22日入院。病發(fā)后食欲減退，大小便減少，精神尚佳，睡眠欠佳。近3個月，腹部腫脹進(jìn)行性加重，腹部可觸及腫塊，間歇性疼痛頻率加大，疼痛程度加大。兩年前偶有陰道流血，此后逐漸發(fā)現(xiàn)左下腹膨隆，時有痛感，未予重視，無診治。平素健康撞款一般，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物、食物過敏史。個人史、婚姻史生育史和家族史均無特殊。（一般信息+主訴+現(xiàn)病史+既往病史簡要書寫）體檢：體溫36.3℃脈搏95次/分呼吸20次/分血壓141/83mmHg。頭頸、胸部無明顯異常。左下腹體格檢查發(fā)現(xiàn)巨大腫物，上至臍平，下至恥骨聯(lián)合上，大小約20*18cm，邊界尚清，表面凹凸不平，質(zhì)硬，固定。無壓痛、反跳痛。三合診：陰道直腸隔軟，未捫及腫物，雙側(cè)骶主韌帶無增厚，未及結(jié)節(jié)，宮旁無增厚。直腸粘膜光，指套退出無血染。(突出與疾病診斷相關(guān)的陽性體征)本院門診檢查全腹彩超：盆腔混合性團(tuán)塊，雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張伴左腎積水，右肝多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)；膽囊多發(fā)息肉；膽囊壁稍后毛糙；腹盆腔少量積液初步診斷：1、盆腔腫物(?)2、高血壓(?)3、左側(cè)腎積水