醫(yī)院臨床路徑管理工作手冊模板

總醫(yī)院科臨床路徑管理工作手冊一、臨床路徑概念臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式和程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為關(guān)鍵目標(biāo)。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病診療全步驟，關(guān)鍵關(guān)注診療過程中診療行為規(guī)范性和時(shí)間次序性、各科室間協(xié)同性、和診療結(jié)果，其內(nèi)容更簡練、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和控制、促進(jìn)科室協(xié)作關(guān)鍵手段。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑而言，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑即是每位醫(yī)師基于個(gè)人對疾病診療經(jīng)驗(yàn)積累而形成診療路徑，不一樣醫(yī)師對疾病診療業(yè)務(wù)水平存在差異、診療經(jīng)驗(yàn)不一樣，所以形成不一樣診療路徑。不一樣地域、不一樣醫(yī)院、不一樣診療組、不一樣醫(yī)師針對同一疾病可能采取不一樣診療方案，難以確保患者取得最優(yōu)診療方案。采取臨床路徑管理，能夠避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑中不一樣醫(yī)生個(gè)人原因出現(xiàn)不一樣診療方案，避免了隨意性，提升了診療費(fèi)用及預(yù)后可評定性。二、實(shí)施臨床路徑管理目標(biāo)（一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。（二）提升醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。（三）表現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。（四）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)省醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。（五）為探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ)。三、臨床路徑組織管理（一）成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡稱實(shí)施小組）。組長：組員：實(shí)施小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料搜集、統(tǒng)計(jì)和整理。2、負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇提議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本修訂提議。4、參與臨床路徑實(shí)施過程和效果評價(jià)和分析，并依據(jù)臨床路徑實(shí)施實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。5、設(shè)置個(gè)案管理員：×××（住院總）個(gè)案管理員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組和醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)和患者溝通；（4）依據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定時(shí)匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理變異、退出原因和醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂提議，并向科室實(shí)施小組匯報(bào)。四、實(shí)施臨床路徑管理關(guān)鍵技術(shù)材料（一）衛(wèi)生部臨床路徑資料（二）臨床路徑表單。（三）實(shí)施臨床路徑管理患者住院診療步驟。（四）臨床路徑管理患者知情同意書。（五）臨床路徑管理工作相關(guān)文件、制度、評定標(biāo)準(zhǔn)、管理表單等。（六）技術(shù)參數(shù)和評定指標(biāo)（多種指標(biāo)參數(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該滿足衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求）。五、臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（一）主任/副主任醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，確保臨床路徑有效、順利實(shí)施；4、查房時(shí)檢驗(yàn)患者診療情況和路徑表單要求是否相符，并對路徑完成情況進(jìn)行評價(jià)；5、對實(shí)施臨床路徑管理病例，在發(fā)生變異時(shí)立即進(jìn)行判定，確定處理方案；6、每個(gè)月對變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析匯報(bào)提交醫(yī)院指導(dǎo)評價(jià)小組；7、對實(shí)施臨床路徑病種路徑表單提出修改意見。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1、天天巡查病床時(shí)，進(jìn)行患者病情評定，判定是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度；2、檢驗(yàn)臨床路徑表單內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施情況，分析并處理變異；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。（三）住院醫(yī)師職責(zé)1、在患者入院時(shí)立即為其提供臨床路徑管理通知和指導(dǎo)，并具體進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計(jì)劃，對在診療中可能發(fā)生變異及對應(yīng)處理情況進(jìn)行說明；2、每日查房時(shí)進(jìn)行患者健康評定，判定是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)覺不符情況時(shí)，立即和主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施診療；3、發(fā)生和路徑不符變異情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說明原因，同時(shí)，立即向患者進(jìn)行解釋。（四）護(hù)士長職責(zé)1、每七天護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢驗(yàn)護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況，并對臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評；2、對護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判定，并確定處理方案；3、組織病區(qū)護(hù)士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（五）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項(xiàng)目，包含基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等；2、隨時(shí)查對醫(yī)囑和病歷統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)并標(biāo)識臨床路徑表單中要求項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施情況；3、發(fā)覺醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中要求時(shí)，應(yīng)提醒相關(guān)醫(yī)生方便立即處理和糾正，對異常情況或嚴(yán)重變異應(yīng)通知護(hù)士長；4、幫助值班護(hù)士立即、具體統(tǒng)計(jì)臨床路徑實(shí)施中發(fā)生變異情況，并向患者進(jìn)行解釋，必需時(shí)開展患者教育，避免發(fā)生誤解。六、細(xì)化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)（一）科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類特點(diǎn)、診療水平和用于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供給等實(shí)際情況，選擇常見病、多發(fā)病和診療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)步驟和估計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目標(biāo)病種，作為實(shí)施臨床路徑病種。（二）科室依據(jù)本院醫(yī)療實(shí)際，遵照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確定完成臨床路徑診療步驟標(biāo)準(zhǔn)，包含總時(shí)間和關(guān)鍵診療階段時(shí)間范圍。（三）循證醫(yī)學(xué)利用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于規(guī)范、指南及教授(專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體)共識。制訂臨床路徑教授必需討論和評定證據(jù)質(zhì)量，合理利用于關(guān)鍵步驟控制。七、實(shí)施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診步驟（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者檢診工作，會同科室個(gè)案管理員對該住院患者進(jìn)行臨床路徑準(zhǔn)入評定。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床路徑確定診療步驟實(shí)施診療計(jì)劃。依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實(shí)施診療項(xiàng)目，向患者介紹其住院期間可能實(shí)施診療服務(wù)計(jì)劃，并將評定結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（三）護(hù)理組對每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時(shí)，應(yīng)具體介紹其住院期間診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）和患者需要給配合內(nèi)容。（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員依據(jù)當(dāng)日診療項(xiàng)目完成情況及患者病情改變情況，對當(dāng)日發(fā)生變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好統(tǒng)計(jì)。（五）臨床路徑表單中診療項(xiàng)目完成后，實(shí)施人應(yīng)該在對應(yīng)署名欄內(nèi)署名。實(shí)施臨床路徑步驟圖變異分析和統(tǒng)計(jì)變異分析和統(tǒng)計(jì)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑通知單，簽署臨床路徑知情同意書醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員實(shí)施醫(yī)療計(jì)劃，并幫助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑分析變異原因、提出改善提議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)立即出院八、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑患者應(yīng)該滿足以下條件：（一）依據(jù)現(xiàn)有診療資料能夠?qū)M納入病例作出診療。（二）擬納入病例能夠以第一診療進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在合并癥及第二診療以上疾病處理不影響第一疾病診療臨床路徑管理實(shí)施。（三）能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)步驟和估計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。九、臨床路徑實(shí)施中“變異”概念及處理臨床路徑變異是指患者在接收診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在依據(jù)臨床路徑接收診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象。變異處理應(yīng)該遵照以下步驟：（一）統(tǒng)計(jì)及分析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該立即將變異情況統(tǒng)計(jì)在臨床路徑表單中，統(tǒng)計(jì)應(yīng)該真實(shí)、正確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理方法。（二）匯報(bào)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該立即向?qū)嵤┬〗M匯報(bào)變異原因和處理方法，并和科室相關(guān)人員交換意見，提出處理或修正變異方法。（三）討論對于較一般變異，能夠組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也能夠經(jīng)過討論、查閱相關(guān)文件資料探索處理變異方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)復(fù)雜而特殊變異，應(yīng)該組織相關(guān)教授進(jìn)行關(guān)鍵討論。十、