呼吸門診病歷書寫范文

呼吸門診病歷書寫范文第1篇呼吸門診病歷書寫范文第1篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

呼吸門診病歷書寫范文第2篇一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理

工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

呼吸門診病歷書寫范文第3篇社會在發(fā)展，時代在進步，只有不斷學(xué)習(xí)才能與時俱進，才能在激烈的醫(yī)療競爭中立于不敗之地。我科護理人員在臨床護理工作中深深地體會到，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅需要有扎實的理論知識、嫻熟的操作技能，護士富有同情心和盡職盡職的奉獻精神對護理事業(yè)的發(fā)展起到推動作用。

1、以“三基三嚴(yán)”為基礎(chǔ)，護理人員業(yè)務(wù)技能得到提高。認(rèn)真抓好“三基”學(xué)習(xí)和考核工作。范圍涉及到基本知識、基本技能、基本操作及其他急救知識等。同時積極參加護理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強了護士的在職教育。在加強理論學(xué)習(xí)的同時，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。我科在組織“三基”及?？萍寄艿呐嘤?xùn)中，特別強調(diào)臨床需要什么技能就重點學(xué)習(xí)和考核某項知識要點，做到考與做不分離的做法，使考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點評，實物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵。

力爭使每個護士熟悉基本的技能業(yè)務(wù)，以老帶新，堅持邊學(xué)邊實踐，做到一崗多能，形成個個愛學(xué)習(xí)、人人鉆研業(yè)務(wù)的好風(fēng)氣。既各司其責(zé)又主動配合，形成團結(jié)和諧、朝氣蓬勃、富有戰(zhàn)斗力、競爭力和創(chuàng)新精神的團隊，增強了凝聚力，提高了我科護理綜合素質(zhì)、工作效率。在“”護士節(jié)期間舉行了護理技術(shù)操作比賽中，獲得操作比武3等獎。全年共參加“三基”理論考試4次，科室一人獲得第二名的好成績，合格率95%。5名護士能夠利用業(yè)余時間自覺的學(xué)習(xí)文化知識，報讀成人自考，續(xù)專、續(xù)本。不斷提高自身文化修養(yǎng)。

2、護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，增強法律責(zé)任意識。認(rèn)真貫徹落實xxx的《病歷書寫基本規(guī)范》和省制定的《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》，加強了對病歷質(zhì)量的檢查。工作護理文書的規(guī)范不但能更好的反映病人住院期間醫(yī)療護理動態(tài)變化、為醫(yī)療護理診斷提供重要的依據(jù)，更為醫(yī)療護理行為提供了重要的法律憑證。我科把增強護理人員的法律意識和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量兩項工作作為一項重點工作來抓。組織護士參加護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，對責(zé)任心差，書寫潦草的護士進行重點幫扶。今年出院病歷份，護理文書合格率達到了98%。

3、加強禮儀培訓(xùn)，提升人性化服務(wù)水平。大方得體的行為能為患者帶來良好的心境?？剖以诮M織護士進行禮儀培訓(xùn)時，要求護士舉止文雅，端莊大方，動作輕巧，著裝整齊，與病人交往面帶微笑，態(tài)度和藹，使護士外在形象與內(nèi)在修養(yǎng)相結(jié)合。今年，我科老年人股骨折患者多，生活護理是老年患者最基本的需求。為此我科把為患者做生活護理作為護理工作的重要一部分，護士主動幫助患者翻身、拍背，使病人得到全面、及時、滿意的護理。病人稱贊護士“技術(shù)精湛，服務(wù)一流”。在強化人性化護理教育后，護士轉(zhuǎn)變了服務(wù)觀念，較好的克服了粗心、大意、毛躁等缺點，主動服務(wù)的意識更濃厚一些。也讓“三好一滿意”的主題在為患者的服務(wù)過程中得到了較好的體現(xiàn)。

呼吸門診病歷書寫范文第4篇雖然醫(yī)院降格為臨床部，但為兵提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)沒有變。隨著新時期軍隊的需要，部隊外訓(xùn)、野練任務(wù)多而繁重，官兵出現(xiàn)意外傷也是在所難免?！安荒茏寫?zhàn)士們流血流汗又流淚”，三外科在以科主任學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人的帶領(lǐng)下，把“士兵第一、基層至上”的為兵服務(wù)理念實實在在地落實到每一個住院戰(zhàn)士的身上。同時，進一步深化護理服務(wù)，為軍人患者提供個性化、人性化的護理服務(wù)。根據(jù)患者年齡、性別、知識水平的差異，幫助患者，緩解心理壓力，護士應(yīng)耐心細(xì)致、態(tài)度溫和、具有同情心，增加患者的信任，使之積極配合接受治療。定期反饋患者的意見，軍人病房內(nèi)設(shè)有意見本，患者有什么困難和意見、建議，寫在本子上，相互溝通，相互協(xié)調(diào)，給予幫助和解決。，患者可以與醫(yī)護人員暢談，發(fā)表自己的看法，增進了理解，護士能夠及時了解患者的不滿之處，盡快做出相應(yīng)改進，取得患者的信賴、理解和支持，滿足官兵需求。通過護理滿意度調(diào)查，針對護理工作中存在的問題，制定措施，全心全意為部隊官兵服務(wù)。

呼吸門診病歷書寫范文第5篇（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

（二）、貫徹執(zhí)行_《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

呼吸門診病歷書寫范文第6篇基于射頻卡芯片AT88SC6416CRF設(shè)計的門診電子病歷

關(guān)鍵詞：射頻識別系統(tǒng)?電子病歷?AT88SC6416CRF

1引言

射頻卡（簡稱RF卡）是一種新式非接觸IC卡，具有使用壽命長、對讀寫設(shè)備（PCD）無物理磨損、不存在因接觸而引起病菌交叉?zhèn)魅镜葍?yōu)點，所以特別適用于在醫(yī)院這種特殊場所進行信息儲存。RF卡的關(guān)鍵部分為鑲嵌在卡片內(nèi)部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射頻卡芯片為例來討論其在門診電子病歷中的應(yīng)用。

2芯片簡介

AT88SC6416CRF射頻卡芯片在出廠時已被做成封裝好的微型模塊，其體積僅為5．06×8．00×0．38mm3。內(nèi)部帶有64kB的用戶EEPROM和2kB的系統(tǒng)EEPROM，遵循ISO14443B標(biāo)準(zhǔn)，使用13．56MHz頻段，內(nèi)設(shè)防重疊系統(tǒng)，可支持多卡同時使用。該器件采用3組64位長、相互加密校驗的密鑰和密碼對，能重復(fù)寫100?000次以上，數(shù)據(jù)可保持10年，并可抵抗各種惡劣的使用環(huán)境，溫度使用范圍為－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用開放式結(jié)構(gòu)，具有良好的兼容性，允許用戶自行選擇讀卡設(shè)備同時與常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且價格低廉，每個芯片售價不到7元人民幣。

3內(nèi)部結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF射頻卡芯片內(nèi)部分為RF射頻接口電路和其它數(shù)字電路兩大部分，其功能組成框圖如圖1所示。

3．1系統(tǒng)配置區(qū)結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF內(nèi)有大小為2．048bit的EEP-ROM單元，稱為系統(tǒng)配置區(qū)，專門用于存儲系統(tǒng)數(shù)據(jù)，如密碼、數(shù)據(jù)編碼方式和用戶內(nèi)存中每個扇區(qū)的安全級別定義等。對配置區(qū)的操作可通過安全熔絲技術(shù)對卡的配置區(qū)等特定部分的編程寫入進行控制。該類操作只能由系統(tǒng)開發(fā)者以規(guī)定的控制時序邏輯來完成，普通的最終用戶?如電子病歷卡的使用者?無法改變其中的信息。

3．2用戶區(qū)內(nèi)存結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF給用戶提供有8192個字節(jié)?64kB?的EEPROM存儲容量，整個用戶內(nèi)存劃分為16個扇區(qū)，編號為扇區(qū)0～扇區(qū)15。每個扇區(qū)有16個頁（page），每個頁的長度為32個字節(jié)，這樣，一個扇區(qū)共有32Byte×16＝512Byte。用戶區(qū)內(nèi)存具體的分配結(jié)構(gòu)如表1所列。

表1用戶EEPROM具體分配結(jié)構(gòu)

扇區(qū)共512個字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇區(qū)1～扇區(qū)14000……1FF扇區(qū)共512個字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF

3．3用戶區(qū)內(nèi)存的存取

在讀卡器（即PCD）對RF卡進行配置時，將會加載安全認(rèn)證協(xié)議，并對每一次讀／寫操作的當(dāng)前密碼進行雙向校驗，同時用此安全認(rèn)證機制來驗證數(shù)據(jù)的正確性。為了保證每個用戶扇區(qū)的數(shù)據(jù)安全，每個用戶扇區(qū)可以配置成自由讀／寫數(shù)據(jù)，或者設(shè)置操作密碼。各個不同的用戶扇區(qū)可以設(shè)置自己互不相同的密碼。AT88SC6416CRF芯片內(nèi)部設(shè)有特殊計數(shù)器，同時可以限定嘗試密碼的次數(shù)，還可以有效地抵抗外界暴力破解密碼的攻擊。具體的安全認(rèn)證過程如圖2所示。

在RF卡和識別系統(tǒng)建立起信任關(guān)系前，首先應(yīng)將自己的卡號送給識別系統(tǒng)，以使識別系統(tǒng)計算出一個驗明身份的ChallengeA，并將它送給RF卡進行校驗。RF卡接著計算驗明身份的ChallengeB，同時將它送回給識別系統(tǒng)進行校驗。完成第一次雙向校驗后，識別系統(tǒng)開始讀取密碼，并由RF卡對讀取的該密碼進行檢查，檢查通過后，將發(fā)送檢驗用的Checksum和數(shù)據(jù)給識別系統(tǒng)，以便由識別系統(tǒng)對Checksum進行校驗。完成上面的第二步雙向校驗后，識別系統(tǒng)將寫密碼、數(shù)據(jù)和Checksum送給RF卡，再由RF卡對Checksum進行校驗。完成這第三步雙向校驗后，雙方即可建立起信任關(guān)系，同時識別系統(tǒng)即可對RF卡執(zhí)行讀／寫操作。

在用戶卡與識別系統(tǒng)進行初始化系統(tǒng)配置區(qū)時，應(yīng)當(dāng)將不同類型的數(shù)據(jù)存儲在不同的區(qū)域(即存儲在多扇區(qū)的結(jié)構(gòu)內(nèi))，而且只有在分別進行了安全認(rèn)證后，才能進行存取操作；實際上，也可以給多個扇區(qū)選擇同樣的安全模式，以便把這些扇區(qū)當(dāng)作一塊整體存儲區(qū)域來操作。這種特點為該卡的使用帶來了極大的靈活性。

4工作原理

筆者設(shè)計的這種射頻識別系統(tǒng)是由鑲嵌有AT88SC6416CRF以及天線的用戶卡片（PICC）和讀寫PICC的PCD系統(tǒng)共兩部分組成。其中PCD有兩種構(gòu)成方法，第一種是用現(xiàn)成的ISO14443B讀寫OEM模塊，它帶有與PC機可以直接相連的接口，因而可以方便地實現(xiàn)對PICC的操作；第二種方法是只使用專用芯片RF531，它可與MCU（如AT89C52）一起構(gòu)成PCD，該種方法比較復(fù)雜，但由于是從底層做起，靈活程度高，成本也較低。本文具體討論后者，其電路主要結(jié)構(gòu)如圖3所示。

這種方法構(gòu)成的.整個射頻識別系統(tǒng)的基本原理是：根據(jù)ISO14443－2規(guī)定的要求，用PCD來產(chǎn)生通信的射頻場，其工作場頻為13．56MHz，該射頻場主要通過發(fā)射天線給作用范圍（10cm）內(nèi)的PICC傳送功率。首先由PCD向PICC發(fā)一組固定頻率的電磁波，在電磁場的激勵下，RF芯片內(nèi)的LC串聯(lián)諧振電路產(chǎn)生共振，從而使電容內(nèi)有了電荷。在這個電容的另一端接有一個單向?qū)ǖ碾娮颖?，它可以將電荷送到另一個電容內(nèi)并儲存，當(dāng)所積累的電荷達到規(guī)定的電壓值時，此電容可作為電源對卡內(nèi)其他部分的電路提供工作電壓，同時將RF芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)發(fā)射出去或接收PCD的數(shù)據(jù)。

PICC和PCD之間的雙向通信遵循ISO14443－2通信標(biāo)準(zhǔn)，主要的通信參數(shù)有位持續(xù)時間、二進制相移鍵控、調(diào)制系數(shù)、不歸零NRZ－L位編碼方式和副載波。雙方具體的識別和對話過程如下：PCD的射頻工作場激活→PICC靜待來自PCD的命令→PCD命令的傳送→PICC響應(yīng)的傳送。

實現(xiàn)整個系統(tǒng)的設(shè)計程序代碼比較復(fù)雜，限于篇幅，本文將不一一列舉，有興趣者，可以參考其它有關(guān)文獻。

5典型應(yīng)用

鑒于AT88SC6416CRF的特點和醫(yī)院信息化的需要，筆者已將該芯片組成的PICC（便攜式門診病人病歷卡）運用到日常的醫(yī)療活動中。由于該款RF芯片具有64kB容量的用戶EEPROM，因此，根據(jù)其自身特點?可以將其全部作為一個大的存儲單元?考慮到加密和校驗位的開銷，每個漢字用20bit，其容量足可存儲3276個漢字，可完全滿足記錄患者門診病歷的需要，從而方便用來存儲病人的姓名、性別、年齡、藥物過敏史、醫(yī)療保險ID號、每次就診記錄和輔助檢查結(jié)果等文本信息。有了該電子病歷，病人就診時只要在掛號處通過一定流程，（具體為：PCD讀卡→打印出處方單→在醫(yī)生處通過PCD調(diào)入以往病歷記錄→診療活動結(jié)束→）就可以將本次就診信息（包括輔助檢查結(jié)果）記入電子病歷以完成診視過程。醫(yī)院使用該系統(tǒng)時，只要在現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，再在掛號處和門診部的每個工作站增加一個PCD，而不需要很多的資金投入，就可以輕松的實現(xiàn)門診病人病歷的無紙化，從而提升醫(yī)院微機應(yīng)用檔次，更好地適應(yīng)建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的時代要求。

呼吸門診病歷書寫范文第7篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

呼吸門診病歷書寫范文第8篇姓名：徐靜性別：男年齡：22婚姻：未婚民族：漢職業(yè)：

籍貫：內(nèi)蒙住址：大同市友誼南街入院日期：記錄日期：病史敘述者：可靠程度：優(yōu)主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天

現(xiàn)病史：患者四天前因淋浴受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，月半小時后覺發(fā)熱、頭痛、自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱(曾達℃)咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，經(jīng)家人勸說來我院急診。病后食欲下降，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。

特此證明。

XX單位(加蓋公章)

XXXX年XX月XX日

呼吸門診病歷書寫范文第9篇委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手印）年月日

呼吸門診病歷書寫范文第10篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀?。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細(xì)胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞（60%），桿狀核粒細(xì)胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細(xì)胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

呼吸門診病歷書寫范文第11篇在提高護理技能和落實優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動中，我科做了大量的工作，但離上級領(lǐng)導(dǎo)的要求、患者的滿意還有差距，年內(nèi)找出存在的主要問題是：

1、基礎(chǔ)護理不到位，專業(yè)技術(shù)不精湛，出現(xiàn)一次導(dǎo)尿操作嚴(yán)重失誤，引起患者強烈不滿。

2、護理文書書寫有漏項、漏記、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷。

3、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

4、健康教育工作不細(xì)致護士在工作中，只忙于完成各種治療、護理操作，忽視了對患者進行細(xì)致的健康指導(dǎo)，認(rèn)為進行過一次健康指導(dǎo)就算完成任務(wù)，健康教育缺乏動態(tài)連續(xù)性。20xx年，我們在繼續(xù)抓好護理質(zhì)量，提高護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為核心，創(chuàng)新管理方式，不斷提高社會滿意度。特制定20xx年護理工作計劃如下：

一、加強護理安全管理，完善護理風(fēng)險防范措施，加強重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理，有效的回避護理風(fēng)險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。

二、對重點員工的管理：如實習(xí)護士及新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風(fēng)險意識及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強具有護士資格的護士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。

三、進一步規(guī)范護理文書書寫，減少安全隱患，重視現(xiàn)階段護理文書存在問題，記錄要“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時完整”，避免不規(guī)范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，使護理文書標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

四、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通，主動做入出院病人健康宣教。提高病人滿意度，避免護理糾紛。

五、以基礎(chǔ)理論知識，?？评碚撝R，院內(nèi)感染知識為基礎(chǔ)，加強“三基”培訓(xùn)計劃，提高護理人員整體素質(zhì)。

來心胸外科已經(jīng)第四個星期了，轉(zhuǎn)眼又要離開了。在離別中遇見。這句話用來說我們太適合但是了?？偸窃陔x開，又總是在遇見。告別熟悉的老師，到達新的環(huán)境?；蛟S只有離開才能遇見吧！我明白這是一種成長。

在心胸外科我學(xué)到了很多東西。我的帶教老師是一個個性勤勞，認(rèn)真而負(fù)責(zé)的一位老師，還記得來科室的她對我說的第一句話便是“讓我們共同學(xué)習(xí)！”心胸外科是接觸的第一個真正好處上的外科。由于上個科室是呼吸內(nèi)科，與之比較下讓我真正的感受到了內(nèi)科和外科的差別。在內(nèi)科治療多為保守，同樣是肺癌的病人，在心胸外科大多數(shù)會進行手術(shù)治療，而內(nèi)科的治療就相對保守多半會選取化療或者放下治療。

在呼吸內(nèi)科時幾乎沒有碰到過手術(shù)病人，而在外科就恰恰相反，手術(shù)病人很多。個性是心胸外科，一般手術(shù)較大，通常手術(shù)后很少有直接回病房的，通常都是送到ICU觀察，待病情穩(wěn)定后再送回病房。在心胸外科最常見的是氣胸，其次是肺占位、心臟病人（以室間隔缺損，主動脈關(guān)掉不全較為常見）然后就是食管癌的病人。食管癌的病人術(shù)前術(shù)后的差異較大，術(shù)前就醫(yī)時可能就是單純的咽不下東西，覺得吞咽困難，術(shù)后病人一般需禁食一個星期，這一個星期病人會比較難受，因為傷口疼痛，加上食管癌手術(shù)將胃上提到胸腔，可使肺受壓，易發(fā)生肺不張?；颊呖赡艹霈F(xiàn)煩躁不安，呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀。我們應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，幫忙患者翻身、拍背。若患者呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、氨溴索等行超聲霧化吸入，已到達稀釋痰液的目的。通常術(shù)后一個星期病人病情穩(wěn)定后，逐漸開始進食，病情的恢復(fù)就會較為順利了。還有在外科的輸液滴數(shù)并不會像呼吸內(nèi)科控制的那么嚴(yán)格，因為呼吸內(nèi)科大多數(shù)為老年患者。心功能不那么好，而外科除了心臟病人的滴數(shù)需嚴(yán)格控制外，其余的病人基本上能夠滴個70滴左右。

在心胸外科見到了許多因氣胸插管而進行胸腔閉式引流的患者。雖然之前在呼吸內(nèi)科也有見到過，但是并沒用真正的處理過。在心胸外科，老師除了教我如何看水柱的波動決定是否堵管的標(biāo)準(zhǔn)，還教我如何更換胸腔閉式引流瓶，如何更換引流袋等等。讓我學(xué)到了很多。之前在別的科室我每一天對于自我要干的事情沒用一個概念，在趙老師的指導(dǎo)下明白了自我每一天的工作，而不是像從前那樣盲目的依靠老師了。老師平時做事很嚴(yán)謹(jǐn)，對待我的要求也很嚴(yán)格，雖然常常被老師說的很沮喪，甚至有些怕老師，心里埋怨老師。但是回家后仔細(xì)想想老師的話我又得到了收獲。十分感謝老師帶給我的成長，雖然我不是您最優(yōu)秀的學(xué)生，但是您帶給我的，確實一筆無法衡量的財富！

未來一向在路上。愿明天能夠做的更好。加油！

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住院病歷

姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.

婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。

否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次\/分R20次\/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。

耳