心肌梗死教學(xué)查房課件

教學(xué)查房心肌梗死心肌梗死教學(xué)查房-查房目標(biāo)掌握心肌梗死概念、誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題及護(hù)理措施熟悉了解心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點(diǎn)心肌梗死新進(jìn)展心肌梗死教學(xué)查房-心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死教學(xué)查房-病因與誘因病因：基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化誘因：心肌耗氧量驟增：重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、飽餐心排血量驟降：休克、脫水、出血心肌梗死教學(xué)查房-

臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動(dòng)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰心肌梗死教學(xué)查房-并發(fā)癥栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死教學(xué)查房-輔助檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉加快血清心肌壞死標(biāo)記物增高心肌梗死教學(xué)查房-指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死標(biāo)記物：動(dòng)態(tài)改變心肌梗死教學(xué)查房-

診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變心肌梗死教學(xué)查房-病史匯報(bào)

患者潘永明，男，73歲，因“反復(fù)胸痛2天，加重3小時(shí)”于2012-11-03入院?；颊哂?天前在地里勞作時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，休息后無緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時(shí)前在看戲時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，在家人陪同下來我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，為求進(jìn)一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。心肌梗死教學(xué)查房-既往史：患者既往有高血壓史，否認(rèn)重大疾病及藥物過敏史個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史，性格開朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，生活起居規(guī)律?；橛罚?8歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因不詳，有1哥4姐，均體健，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。心肌梗死教學(xué)查房-入院后查體神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，叩診清音心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線第五肋間外側(cè)0.5cm，心界大向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音。腹平軟，雙下肢輕度浮腫T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：133/83mmHg.心肌梗死教學(xué)查房-輔助檢查心電圖提示：急性前壁心肌梗死竇性心動(dòng)過緩血常規(guī)：WBC:10.6×10^9/LPLT：166×10^9/L免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚體:4.03ug/ml血?dú)夥治觯篊K-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌鈣蛋白：4.49ng/L肌紅蛋白：2663.4ng/L心肌梗死教學(xué)查房-

醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。治療措施心肌梗死教學(xué)查房-2012-11-318：20醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-318：45患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護(hù)示：BP波動(dòng)在70-85/50-60mmHg,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓后血壓上升。目前患者情緒穩(wěn)定，無胸悶胸痛，大小便通暢，睡眠好病情變化心肌梗死教學(xué)查房-

護(hù)理問題心排出量減少與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮心肌梗死教學(xué)查房-護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理：飲食與休息2.對(duì)癥護(hù)理：給氧、止痛治療的護(hù)理、溶栓治療的護(hù)理3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛、溶栓治療，注意藥物作用及不良反應(yīng)4.心理護(hù)理：給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心5.嚴(yán)密觀察病情變心肌梗死教學(xué)查房-評(píng)估適應(yīng)癥及禁忌癥12導(dǎo)聯(lián)心電圖查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧及建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。配合醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥品及器械溶栓前準(zhǔn)備心肌梗死教學(xué)查房-1、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用溶栓藥物2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率及生命體征3、關(guān)心患者，隨時(shí)聽取患者主訴4、指導(dǎo)患者深呼吸，漸進(jìn)松弛等方法溶栓成功的間接指征：胸痛于2h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）內(nèi)和2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓中心肌梗死教學(xué)查房-溶栓后護(hù)理1、評(píng)估胸痛改善程度：2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護(hù)。3、監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。

預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓

4）溶栓后再梗死心肌梗死教學(xué)查房-討論問題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、心肌梗死急救流程？3、如何做好心肌梗死二級(jí)預(yù)防？心肌梗死教學(xué)查房-心肌梗死與心絞痛的鑒別

心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時(shí)間短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差心肌梗死教學(xué)查房-

預(yù)防（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識(shí)別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。心肌梗死教學(xué)查房-盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管

黃金1小時(shí)挽救心肌，挽救生命

治療原則心肌梗死教學(xué)查房-…時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!“Timingiseverything”心肌梗死教學(xué)查房-溶栓治療直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈旁手術(shù)（CABG）再灌注治療：心肌梗死教學(xué)查房-冠脈造影及支架植入術(shù)心肌梗死教學(xué)查房-

心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭(zhēng)議，Massachusetts和HORIZON