病歷管理課件

病歷管理

質(zhì)控科陳哲2016年3月病歷管理病歷的定義第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第一條…包括門(急)診病歷和住院病歷。

《病歷書寫基本規(guī)范》病歷管理病歷的定義—電子病歷隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書(或稱病案)通常都表現(xiàn)為電子形式，稱為電子病歷。但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。病歷管理關(guān)于病歷的法規(guī)、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷管理病歷的分類按書寫部門分：門（急）診病歷、留觀病歷、住院病歷。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

《病歷書寫基本規(guī)范》病歷管理病歷的組成第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

《病歷書寫基本規(guī)范》主觀病歷和客觀病歷病歷管理病歷的歸檔和保管（一）第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管?！谑龡l患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理

《病歷書寫基本規(guī)范》病歷管理病歷的歸檔和保管（二）第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。。------《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》病歷管理病歷的歸檔和保管（三）1、門急診電子病歷打印簽字完畢后，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將其粘貼在患者門診病歷本上。原則上，按照門診分類進(jìn)行歸檔保管。但目前各醫(yī)院均交予患者保管。

2、患者出院或死亡后10日內(nèi)，應(yīng)將患者住院病歷紙質(zhì)打印稿送交病案室歸檔，同時(shí)應(yīng)將住院病歷電子版提交入醫(yī)院服務(wù)器，不得保留于本地工作站微機(jī)中。因特殊情況需延遲歸檔的，科室必須提前報(bào)醫(yī)教部審批。病歷管理病歷的歸檔和保管（四）3、患者病理切片由病理科負(fù)責(zé)保管。

4、已歸檔的門急診或住院病歷，原則上不得修改。住院病歷、病理切片保存30年，門急診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。病歷管理病歷的借閱（一）第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷管理病歷的借閱（二）本院軍人、聘用醫(yī)師可借閱病歷，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生借閱病歷需科室主任簽字同意。借閱范圍限于本科室病歷。借閱其他科室病歷需對(duì)方科主任簽字同意。病案借閱、瀏覽只能在病案室內(nèi)進(jìn)行，禁止將病歷帶離病案室。病歷管理病歷的復(fù)?。ㄒ唬┑谑邨l醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷管理病歷的復(fù)印（二）患者本人或其直系親屬、代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，經(jīng)申請(qǐng)及病案室審核后，可以復(fù)印、查閱患者的客觀性病歷資料。包括門（急）診病歷、入院記錄、出院記錄、死亡記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、各種知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單、病理切片等。對(duì)于未歸檔病歷，申請(qǐng)人應(yīng)先征得經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)可并簽字后，由科室工作人員將需復(fù)印病歷料送至病案室審批并復(fù)印，禁止直接將病歷料交由申請(qǐng)人自行帶至病案室復(fù)印。病歷管理病歷的復(fù)?。ㄈ┗颊呋颊弑救藦?fù)印的須持本人有效身份證明。他人代辦的，須持患者及代辦人的有效身份證明或授權(quán)委托書。公、檢、法、保險(xiǎn)公司等單位復(fù)印、提取病歷須持單位開具并加蓋公章的介紹信。病歷管理病歷的封存（一）第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷管理病歷的封存（二）第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷管理病歷的封存（三）患者或家屬申請(qǐng)封存病歷時(shí)，科室應(yīng)在完善病歷打印審簽的同時(shí)，立即報(bào)告信訪辦或醫(yī)療總值班?；颊呋蚱浼覍佟⑨t(yī)生、信訪辦或醫(yī)療總值班人員三方均在場(chǎng)的情況下方可封存病歷。三方應(yīng)同時(shí)在病歷各封口處簽字，注明封存日期、截止日期，特別應(yīng)注明“逾期醫(yī)院有權(quán)拆封”。封存病歷由病案室保管。病歷管理病歷的有效性（一）第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》病歷管理病歷的有效性（二）第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》各級(jí)醫(yī)師應(yīng)該對(duì)病歷進(jìn)行及時(shí)審簽，建議不要在病人出院后集中進(jìn)行審簽。出院病歷在上交時(shí)如果首頁(yè)上的三級(jí)醫(yī)師未簽名，相關(guān)醫(yī)師需到病案室進(jìn)行審簽。病歷管理告知義務(wù)第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》病歷管理舉證責(zé)任倒置第四條第8款因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》病歷管理典型案例北京市某醫(yī)院丟失病歷被判賠10萬(wàn)元江西省豐城市某醫(yī)院涂改病歷被判敗訴司法鑒定分析對(duì)我院某病歷的質(zhì)疑病歷管理病案首頁(yè)填寫

病歷管理

1、醫(yī)療數(shù)量信息

2、醫(yī)療質(zhì)量信息

3、醫(yī)療效率信息

4、醫(yī)療費(fèi)用信息

5、病人基本信息

6、醫(yī)療綜合信息

7、責(zé)任信息

住院病歷首頁(yè)和住院病歷是醫(yī)院、醫(yī)生舉證的主要證據(jù)。病案首頁(yè)提供的信息分類病歷管理病人基本信息診斷信息手術(shù)信息其他信息費(fèi)用信息首頁(yè)項(xiàng)目分類病歷管理各部分填寫時(shí)限項(xiàng)目責(zé)任人或單位填寫時(shí)限除診斷編碼外經(jīng)治醫(yī)師病人出院24小時(shí)以內(nèi)診斷編碼病案室編碼員病人出院6天以內(nèi)手術(shù)信息經(jīng)治醫(yī)師病人出院24小時(shí)以內(nèi)除各級(jí)醫(yī)師姓名外的其他信息經(jīng)治醫(yī)師病人出院24小時(shí)以內(nèi)各級(jí)醫(yī)師姓名經(jīng)治醫(yī)師病人入院24小時(shí)以內(nèi)填寫時(shí)限病歷管理填寫責(zé)任由入院處填寫，臨床醫(yī)生進(jìn)行審核。結(jié)合病人首次病程，應(yīng)與實(shí)際情況吻合。填寫要求首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）首頁(yè)各項(xiàng)一律用藍(lán)黑墨水筆填寫（除過(guò)敏史過(guò)敏藥物）。凡須填寫數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。病案首頁(yè)中每設(shè)計(jì)的一個(gè)項(xiàng)目，每設(shè)立的一個(gè)空格，都有著極強(qiáng)的目的性和相互間的必然聯(lián)系。必須正確填寫。病人基本信息（一）病歷管理職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者歸入“其他”）。工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無(wú)工作單位，填寫“無(wú)”。戶口地址：按戶口所在地址詳細(xì)填寫，地址應(yīng)寫省、市、區(qū)、縣、（街道）鄉(xiāng)、村、樓號(hào)、門牌號(hào)。聯(lián)系人及聯(lián)系方式：應(yīng)寫患者直系親屬姓名及關(guān)系，如果沒有親屬則填寫同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友姓名、電話號(hào)碼、郵政編碼，盡可能詳細(xì)填寫以便隨訪使用。病人基本信息（二）病歷管理診斷描述主要診斷確診天數(shù)治療結(jié)果院內(nèi)感染診斷信息病歷管理診臨床醫(yī)生準(zhǔn)確填寫疾病診斷描述是保證疾病分類正確性的基礎(chǔ)。沒有準(zhǔn)確的疾病描述就沒有準(zhǔn)確的疾病分類，也沒有正確的分類編碼。

ICD-10要求臨床醫(yī)生填寫疾病診斷描述和手術(shù)名稱時(shí)要全面、詳細(xì)、規(guī)范、具有完整性和準(zhǔn)確性。診斷描述≠疾病名稱病歷管理門（急）診診斷入院診斷出院診斷院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時(shí)已存在的感染。病理診斷并發(fā)癥損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。首頁(yè)診斷分類病歷管理填寫疾病診斷應(yīng)包含的四個(gè)基本成分：

病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)例1、急性化膿性闌尾炎（病因+解剖部位+臨床表現(xiàn)）例2、流行性感冒（病因+臨床表現(xiàn)）例3、肺鱗狀細(xì)胞癌（解剖部位+病理改變）對(duì)臨床醫(yī)生填寫疾病診斷的要求（一）病歷管理填寫手術(shù)診斷應(yīng)包含五個(gè)基本成分：

部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路例1、晶狀體摘除術(shù)（部位+術(shù)式）例2、經(jīng)腹肝組織活檢術(shù)（部位+術(shù)式+入路）例3、經(jīng)內(nèi)窺鏡奧狄氏擴(kuò)約肌切開取石術(shù)（部位+術(shù)式+目的+入路）對(duì)臨床醫(yī)生填寫疾病診斷的要求（二）病歷管理主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。選擇主要診斷的一般原則：本科室疾病在前，他科室疾病在后。原發(fā)性疾病在前，繼發(fā)性疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。損傷與中毒性疾病在前，非此類疾病在后。傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后。嚴(yán)重危及病人生命的疾病在前，次嚴(yán)重的疾病在后。已治的疾病在前，未治的疾病在后。主要診斷及選擇原則（一）病歷管理腫瘤患者的主要診斷選擇

根據(jù)本次來(lái)院目的確定婦產(chǎn)科患者的主要診斷選擇

對(duì)于對(duì)于人工流產(chǎn)伴絕育者，選擇絕育為主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩為主要診斷；以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要診斷；若因流產(chǎn)的并發(fā)癥再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷。以上只是簡(jiǎn)單列出了一些選擇主要診斷的規(guī)則，在具體填寫過(guò)程中，還應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，注意各規(guī)則之間的從屬關(guān)系，認(rèn)真填寫。因?yàn)橹饕\斷的正確與否對(duì)統(tǒng)計(jì)分類有直接的因果關(guān)系。主要診斷及選擇原則（二）病歷管理確診日期：確診日期是指明確診斷的具體日期。入院前與入院后診斷一致時(shí)，入院日期就是確診日期。出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。不能盲目追求三日確診率而造假、亂填、瞎填。住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天。確診日期及住院天數(shù)病歷管理疾病主要診斷填寫錯(cuò)誤。疾病診斷缺乏完整性和特異性。將疾病并發(fā)癥作為主要診斷，原發(fā)病作為此要診斷。損傷與中毒外部原因描述籠統(tǒng)。病理診斷填寫錯(cuò)誤。濫用“術(shù)后”為主要診斷，不注重此次住院的目的。中英文混寫，疾病診斷中出現(xiàn)錯(cuò)別字。疾病名稱簡(jiǎn)化疾病診斷填寫中常見問(wèn)題病歷管理治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)、（無(wú)變化）或惡化。死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上己收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進(jìn)行治療的、或自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。治療結(jié)果病歷管理院內(nèi)感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)院內(nèi)感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）執(zhí)行。院內(nèi)感染病歷管理切口等級(jí)切口統(tǒng)計(jì)只限于初期完全縫合的傷口。切開引流或著部分縫合的切口以及片狀植皮的創(chuàng)面，都不在統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。愈合等級(jí)手術(shù)信息（一）病歷管理手術(shù)信息（二）切口分級(jí)切口等級(jí)/愈合類別切口等級(jí)/愈合意義Ⅰ級(jí)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口愈合化膿Ⅱ級(jí)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級(jí)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙感染切口/切口化膿病歷管理I類切口：指擇期無(wú)菌手術(shù)，如骨骼、肌肉、顱腦、眼、四肢、軀干（心、縱膈）、甲狀腺、乳腺、單純疝修補(bǔ)等。