搶救記錄書寫范文(篇一)VIP

搶救記錄書寫范文(篇一)搶救記錄書寫范文(篇一)危重病人搶救制度

1)要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2)病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5)當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7)搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

8)及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9)對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10)及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。

11)搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

搶救記錄書寫范文(篇二)（1）眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

（2）使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可使用通用的縮略語(yǔ)。日間用藍(lán)黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。簽班次及護(hù)士全名。

（3）搶救患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。

（4）危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

（5）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化→搶救過(guò)程→心電圖示→宣布死亡→尸體護(hù)理→死亡小結(jié)。

最常見的書寫問(wèn)題有哪些？

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，搶救護(hù)理記錄中最容易出現(xiàn)以下的書寫問(wèn)題：

1.護(hù)理記錄前后不一致：護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者病情。例如：患者前面記錄病情變化時(shí)寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評(píng)價(jià)時(shí)卻寫成「淺昏迷，神志模糊」。

2.護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無(wú)護(hù)理措施記錄，有護(hù)理措施記錄無(wú)醫(yī)囑，醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間不符。

3.醫(yī)護(hù)記錄不吻合：面對(duì)同一位患者，而醫(yī)生寫的搶救記錄和護(hù)理?yè)尵扔涗洸晃呛?，尤其是時(shí)間上的出入。

4.記錄不全面：及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)。

5.護(hù)理記錄涂改與缺項(xiàng)：記錄中有違規(guī)涂改的現(xiàn)象。

6.醫(yī)療術(shù)語(yǔ)用詞不當(dāng)：有的護(hù)士文字掌控能力較差，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不當(dāng)。

搶救護(hù)理記錄書寫的注意事項(xiàng)有哪些？

1.生命體征記錄：準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。

2.與醫(yī)生的搶救記錄保持一致。可根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。

3.搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)。

4.應(yīng)記錄完整、全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

5.準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

附：病房搶救記錄

x點(diǎn)x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測(cè)生命體征或監(jiān)護(hù)顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時(shí)通知醫(yī)生。

x點(diǎn)x分：根據(jù)醫(yī)囑給予……處理：如腎上腺素xxmg靜推……

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，穩(wěn)定后可以延長(zhǎng)至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評(píng)估病情。x點(diǎn)x分：如出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不出。心率xx次,氧飽和度xx%，立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機(jī)，xxx模式。

x點(diǎn)x分：有無(wú)除顫。

x點(diǎn)x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測(cè)不出，SPO2xxx記錄搶救用藥情況。

如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒(méi)有生命體征，由醫(yī)生判斷……是否停止搶救

x點(diǎn)x分：記錄持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無(wú)自主呼吸與心跳，宣布死亡。

搶救記錄書寫范文(篇三)（1）院前搶救記錄是什么？

受傷后，是肯定要去醫(yī)院接受治療的。如果傷情比較嚴(yán)重，還需要撥打急救電話。發(fā)生工傷之后，如果是乘坐急救車前往醫(yī)院的，后期申報(bào)工傷的時(shí)候，需要用到院前搶救記錄的。

這個(gè)院前搶救記錄就是在救護(hù)車上，大夫或者護(hù)士是怎么救治你的，相當(dāng)于是個(gè)病歷。上面也會(huì)寫有接到電話時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間和大概路程。也是相對(duì)重要的輔證材料。

這個(gè)院前搶救記錄在工傷認(rèn)定成功之后，工傷藥費(fèi)申報(bào)時(shí)，會(huì)作為申報(bào)急救車費(fèi)用的輔證材料。

（2）院前搶救記錄如何獲??？

受傷時(shí)打的哪個(gè)電話，就還打哪個(gè)電話。他會(huì)告知你如何獲取，一般這個(gè)材料不主動(dòng)要是不會(huì)給的。

搶救記錄書寫范文(篇四)護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。

護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí),提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量.方法通過(guò)對(duì)147處護(hù)理文件書寫缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施,加大對(duì)護(hù)理文書件寫質(zhì)量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量同時(shí)要提高護(hù)士的綜合素質(zhì),書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.

(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（一）書寫規(guī)范

一體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分”。

(五)病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來(lái)院時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測(cè)”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。

1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無(wú)大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0／E表示灌腸后無(wú)大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，11／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。

2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。

3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。

2．按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測(cè)量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。

4．物理降溫半小時(shí)后,測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v"表示核實(shí)。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，

二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。

1．長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

2．臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

3.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。

(四)藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的

二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

1.危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定專科護(hù)理記錄單。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

7．手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

五交班本書寫要求

1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項(xiàng)病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無(wú)入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及呼吸心跳停止時(shí)間）。

3．增員入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

4．本班重點(diǎn)病人手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預(yù)備工作交待預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按

床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6．頁(yè)數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內(nèi)容

1．新入院病員應(yīng)報(bào)告生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過(guò)，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。

2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過(guò)，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無(wú)滲血、脫落，有無(wú)排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。

對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。

二護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

體溫單

眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。

護(hù)理計(jì)劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。

護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無(wú)文字記錄。

缺乏準(zhǔn)確性，沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇1律，無(wú)個(gè)體差異，記錄沒(méi)有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來(lái)，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。

3討論

缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來(lái)以中專教育為主，特別是近年來(lái)，護(hù)士的來(lái)源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

對(duì)策

增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)

.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)

士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說(shuō)、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。

通過(guò)采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。

搶救記錄書寫范文(篇五)為期八個(gè)月的見習(xí)生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,時(shí)間過(guò)得真快。見習(xí)是我們將所學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合臨床，邁向臨床的第一步;在見習(xí)所學(xué)的知識(shí)讓我受益匪淺并將受用終生.下面見習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行自我鑒定：

按學(xué)校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內(nèi)兒、婦產(chǎn)、骨外、手外、急診、五官、皮膚性病、中醫(yī)等科室見習(xí)。在見習(xí)期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格律己，提旱到科室、不早退、不曠工及擅離工作崗位。

經(jīng)過(guò)見習(xí)實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、病史書寫、會(huì)診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件書寫;掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和對(duì)各類危、重、急病人的緊急處理。很好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生過(guò)醫(yī)療差錯(cuò)和事故。

見習(xí)結(jié)束了，我對(duì)自己在見習(xí)期間的表現(xiàn)滿意，將在學(xué)校學(xué)的理論知識(shí)很好的結(jié)合臨床實(shí)踐，使我自己對(duì)未來(lái)的醫(yī)學(xué)工作充滿了信心，我定能成為一位合格的臨床醫(yī)生。

搶救記錄書寫范文(篇六)20xx年12月27日，教科室對(duì)任課教師的聽課記錄進(jìn)行了細(xì)致全面的檢查。現(xiàn)將具體檢查情況分析總結(jié)如下：

一、優(yōu)點(diǎn)

1、絕大多數(shù)教師都能及時(shí)并保質(zhì)保量的把聽課筆記上交到教科室接受檢查，還有極個(gè)別教師沒(méi)有上交，請(qǐng)同辦公室的教師轉(zhuǎn)達(dá)到個(gè)別教師，以免沒(méi)有積分。

2、總體檢查良好，絕大多數(shù)老師能認(rèn)真聽課，并及時(shí)做好記錄、感悟。

3、大部分教師聽課記錄書寫認(rèn)真、規(guī)范，字跡清楚，數(shù)量足，質(zhì)量高。

4、多數(shù)教師都能做到邊聽、邊思考、邊記錄。

5、韋學(xué)翠、閆紅巖、詹其俠、朱敏敏、喻梅、董金平、陳昌燕、陳愛(ài)菊、張新平、劉慧、王立芹、張克平、李巖、劉金菊、趙靜、王珍、劉孝穎等教師聽課記錄記錄完整，書寫規(guī)范，評(píng)價(jià)詳細(xì)有針對(duì)性，真正做到了聽課、反思的結(jié)合。特別值得表?yè)P(yáng)的是王珍老師，年齡大但聽課節(jié)數(shù)達(dá)到了56節(jié)，學(xué)校沒(méi)有安排的聽課任務(wù)她也主動(dòng)去聽，真正做到了活到老學(xué)到老。

二、不足

1、部分教師聽課節(jié)數(shù)太少，平均22節(jié)，有的教研組幾乎都沒(méi)有按照學(xué)校的要求參加聽課。

2、部分教師字跡太草，書寫不認(rèn)真，隨意性太強(qiáng)。字?jǐn)?shù)很少，更沒(méi)有反思。

3、部分教師書寫時(shí)項(xiàng)目書寫不全，如不填寫課題、任課教師名字等。

4、部分教師記錄的東西太少，一節(jié)課就記錄了三五行，字大行稀。

5、教師記錄的側(cè)重點(diǎn)以知識(shí)結(jié)構(gòu)的勾勒、教學(xué)主要環(huán)節(jié)的摘要、習(xí)題的抄寫為主，而對(duì)授課教師的教學(xué)活動(dòng)、學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)、學(xué)習(xí)狀態(tài)關(guān)注不多。

6、多數(shù)教師都能結(jié)合具體的教學(xué)細(xì)節(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)，提出建議，但部分教師或部分記錄數(shù)量偏少。

7、多數(shù)教師都能分條理從不同的方面作客觀的評(píng)議，但點(diǎn)評(píng)過(guò)簡(jiǎn)，語(yǔ)言老套，內(nèi)容空洞，缺乏針對(duì)性。

三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

本次檢查平均節(jié)數(shù)是22節(jié)，聽課節(jié)數(shù)達(dá)到16節(jié)即積10分，高于22節(jié)積11分，記錄詳細(xì)反思較多，具有對(duì)教育教學(xué)指導(dǎo)作用積12分。15-13篇積9分，12-10篇積8分。因本次檢查較為倉(cāng)促，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的翻閱，難免失誤，敬請(qǐng)諒解!

四、整改措施

聽課是每位任課教師一定要做的一項(xiàng)重要工作，不容忽視，在今后的工作中，教師一定要把聽課工作當(dāng)做一件大事去做。

1、每周每一位任課教師至少要聽課一節(jié)，每月不少于5節(jié)。

2、聽課的同時(shí)要認(rèn)真書寫聽課記錄并把項(xiàng)目填寫完整，記錄完整，重點(diǎn)要記錄授課教師的教學(xué)活動(dòng)、學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)和學(xué)習(xí)狀態(tài)，要結(jié)合具體的教學(xué)細(xì)節(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)，提出有針對(duì)性的建議。

3、每位教師每聽一節(jié)課，就在左(右)上角用①②……標(biāo)清楚這是聽得第幾節(jié)課。

4、聽課過(guò)后，各任課教師要認(rèn)真整理自己的聽課筆記并做好評(píng)課準(zhǔn)備。

5、聽課過(guò)后，各教研組長(zhǎng)要及時(shí)組織所有聽課教師集中評(píng)課。

希望各位任課教師在今后的教學(xué)中在認(rèn)真編定教案的同時(shí)，擠時(shí)間深入班級(jí)聽課，并認(rèn)真做好評(píng)課工作，真正把新課程理念最終落實(shí)到課堂中，從而提升本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。

搶救記錄書寫范文(篇七)2010年5月25日

時(shí)間：8:00-8:30

地點(diǎn)：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護(hù)理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護(hù)士

1護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題

（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問(wèn)題的；（2）輸液?jiǎn)斡涗洝⒌螖?shù)與醫(yī)囑不符105例，占；（3）體溫單無(wú)血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占，少記92例，占，記錄錯(cuò)誤13例，占；（5）青霉素皮試無(wú)結(jié)果4例，占；（6）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范31例，占；（7）護(hù)理記錄無(wú)生命體征記錄26例、占；（8）護(hù)理級(jí)別改變無(wú)交接28例，占；（9）長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合5例，占；（11）危重患者無(wú)護(hù)理記錄單3例，占；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占；（13）輸液巡視記錄單無(wú)患者及家屬簽字154例，占。2原因分析

護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

科室對(duì)護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對(duì)策

加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)［2］。

護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功［3］。

加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫的細(xì)則并同時(shí)制定了書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯(cuò)誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣3分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級(jí)，89～80分為乙級(jí)，79～70分為丙級(jí)。＜70分為等外病歷。乙級(jí)以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部分管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。

對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸檔。

改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24h動(dòng)態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及對(duì)手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對(duì)病情觀察，治療過(guò)程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

搶救記錄書寫范文(篇八)1護(hù)理記錄書寫的意義

護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容

入院評(píng)估表患者入院后護(hù)士通過(guò)與家人或家屬交談詢問(wèn)病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。（3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡(jiǎn)要敘述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來(lái)的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。

搶救記錄書寫范文(篇九)這是在書法教室聽過(guò)的一節(jié)公開課。主講人是方老師。講的是一節(jié)拼音課《dtnl》。老師用玩偶米老鼠，打造了一個(gè)拼音王國(guó)。運(yùn)用摘蘋果來(lái)復(fù)習(xí)單韻母和聲母bpmf。隨后揭示課題，板書書寫。

先出示一張圖片，請(qǐng)同學(xué)們觀察猜出相應(yīng)的拼音字母。這是讓學(xué)生對(duì)即將學(xué)習(xí)的聲母初步感知，再依次進(jìn)行講解。d和t是本課學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。因?yàn)閐與b易混淆，t和f易混淆。老師先講發(fā)音，再觀察寫法，最后做辨析。老師會(huì)用形象生動(dòng)的語(yǔ)言提問(wèn)，并讓學(xué)生自編兒歌，學(xué)生想象力豐富，兒歌編的很好。但學(xué)生編的兒歌是按照?qǐng)D形編的，老師的兒歌更注重識(shí)記方法。

拼讀也是教學(xué)的一大重點(diǎn)。先講拼讀規(guī)律，再做拼讀示范。后面的卡片拼讀則由學(xué)生自己來(lái)。練習(xí)鞏固，則是展示學(xué)生的優(yōu)秀書寫，并表?yè)P(yáng)端正寫字姿勢(shì)認(rèn)真書寫的孩子，學(xué)做小榜樣。書寫時(shí)，老師會(huì)把學(xué)生的錯(cuò)誤書寫當(dāng)做典型，在黑板上展示錯(cuò)誤寫法。并且用兒童化的語(yǔ)言來(lái)提醒學(xué)生注意。

不同于老師的常規(guī)課，方老師的課有很多亮點(diǎn)值得我學(xué)習(xí)。最大的感受是要把枯燥的拼音講出趣味。我會(huì)多做學(xué)習(xí)，繼續(xù)進(jìn)步。

搶救記錄書寫范文(篇十)光陰似箭，日月如梭。20XX年很快過(guò)去了，在過(guò)去的一年里，在護(hù)士長(zhǎng)及科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我堅(jiān)持“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，善于總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療護(hù)理工作。較好的完成了20XX年度的工作任務(wù)。具體情況總結(jié)如下：

一、思想道德、政治品質(zhì)方面：

能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，通過(guò)報(bào)紙、雜志、書籍積極學(xué)習(xí)政治理論；遵紀(jì)守法，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí)；愛(ài)崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心，積極主動(dòng)認(rèn)真的學(xué)習(xí)護(hù)士專業(yè)知識(shí)，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，規(guī)范操作。

二、專業(yè)知識(shí)、工作能力方面：

我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識(shí)，積極完成本職工作以及領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄，等等護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試，對(duì)于自己的工作要要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。工作態(tài)度要端正，要以解除病人的疾苦為己任。

三、增強(qiáng)法律意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)。

人民群眾法制觀念不斷增強(qiáng)，依法辦事、依法維護(hù)自身的合法權(quán)益已成為人們的共識(shí)，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而我不斷豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育和文明禮貌服務(wù)：

工作時(shí)間儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過(guò)肩、不濃妝艷、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語(yǔ)言規(guī)范，時(shí)刻貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念。積極參加院內(nèi)、科內(nèi)、組內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

五、工作中的不足：

任何時(shí)候發(fā)現(xiàn)安全隱患應(yīng)及時(shí)消除，有糾紛苗頭時(shí)能及時(shí)與病人或者家屬溝通，取得他們的信任，平息不滿情緒，防止糾紛的發(fā)生。加強(qiáng)危重病人的管理，熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，搶救程序及搶救藥械的使用，提高危重病人搶救成功率；加強(qiáng)病房管理，做到護(hù)理單元的整潔，在外環(huán)境較差的情況下，努力為病人創(chuàng)造一個(gè)清潔、整齊、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境；積極協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好科室工作。平時(shí)工作應(yīng)更加認(rèn)真，學(xué)會(huì)有效學(xué)習(xí)，拓寬自己的知識(shí)面，質(zhì)量考核和質(zhì)量分析及時(shí)反饋，有效、快速地改正自己的錯(cuò)誤，特殊時(shí)期，懂得用法律來(lái)保護(hù)自己。

護(hù)理事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護(hù)士隊(duì)伍中的一員而自豪。在今后工作中，我將加倍努力，為護(hù)理事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)！在即將迎來(lái)的20XX年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)我在過(guò)去的一年中好的精神，做好自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)。并且，更要不斷努力學(xué)習(xí)，做到“活到老，學(xué)到老”用知識(shí)武裝自己，爭(zhēng)取做一個(gè)身心健康、有飽滿工作熱情和認(rèn)真負(fù)責(zé)的優(yōu)秀護(hù)士。

搶救記錄書寫范文(篇十一)區(qū)別于更新日志，評(píng)審記錄主要書寫于設(shè)計(jì)階段。評(píng)審記錄主要分為內(nèi)部評(píng)審（設(shè)計(jì)師（項(xiàng)目?jī)?nèi)交互和視覺(jué)）、UED負(fù)責(zé)人、UED相關(guān)設(shè)計(jì)師）和外部評(píng)審（設(shè)計(jì)師（項(xiàng)目?jī)?nèi)交互和視覺(jué)）、UED負(fù)責(zé)人、UED相關(guān)設(shè)計(jì)師、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人（產(chǎn)品和需求方）、技術(shù)負(fù)責(zé)人、技術(shù)相關(guān)人、市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)人員）

（書寫小貼士：1、一般都伴隨著會(huì)議記錄出現(xiàn)，我一般會(huì)書寫好以后，直接剪切當(dāng)會(huì)議記錄）

圖評(píng)審記錄

搶救記錄書寫范文(篇十二)】

20xx年12月6日，在各教研組的大力支持與配合下，教務(wù)處對(duì)任課教師的聽課筆記進(jìn)行了比較細(xì)致的，全面的檢查。

一、現(xiàn)將具體檢查情況分析總結(jié)如下：

總體檢查良好，絕大多數(shù)老師能認(rèn)真聽課，并及時(shí)做好聽課記錄，大部分教師聽課記錄書寫工整，字跡清楚，填寫認(rèn)真，規(guī)范，數(shù)量足，質(zhì)量高。所有年級(jí)的任課教師都能及時(shí)保質(zhì)保量的把聽課筆記上交到教務(wù)處接受檢查。

但在檢查的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)部分教師在書寫的聽課記錄的教程中存在著以下幾點(diǎn)不足：

（一）有部分教師字跡太草，書寫不認(rèn)真。

（二）教師書寫聽課筆記時(shí)有大部分教師項(xiàng)目書寫不全，特別是評(píng)價(jià)一欄中，有很多的教師根本沒(méi)寫。

（三）有個(gè)別教師存在抄襲現(xiàn)象。

二、整改措施

聽課是每位任課教師一定要做的一項(xiàng)重要工作，不容忽視，每次教師在今后的工作中一定要把聽課工作當(dāng)做一件大事去做。

（一）各教師要在教研組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定相關(guān)的聽課計(jì)劃。

（二）每周每一位任課教師至少要聽課一節(jié)。

（三）聽課的同時(shí)要認(rèn)真書寫聽課記錄。

（四）聽課過(guò)后，各任課教師要認(rèn)真整理自己的聽課筆記并做好評(píng)課準(zhǔn)備。

（五）聽課過(guò)后，各教研組長(zhǎng)要組織所有聽課教師集中評(píng)課。

希望各位任課教師在今后的教學(xué)中在認(rèn)真編定教案的同時(shí)，擠時(shí)間深入班級(jí)聽課，并認(rèn)真做好評(píng)課工作，真正把新課程理念最終落實(shí)到課堂中，從而提升本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。

搶救記錄書寫范文(篇十三)1、通過(guò)本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對(duì)危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。

2、門診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時(shí)向職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，及時(shí)會(huì)診或進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做到快速有效，協(xié)調(diào)有序。

3、確保各種醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用。

4、各項(xiàng)檢查及時(shí)落實(shí)結(jié)果，妥善保存，認(rèn)真分析。

5、及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，并在病歷中認(rèn)真做好記錄。

6、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)*，注意用*原則、*物禁忌、不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重或自費(fèi)*品前，應(yīng)告之家屬。

7、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。

8、各科室值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達(dá)患者身邊詢問(wèn)病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測(cè)量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護(hù)士執(zhí)行，病情緊急可先下口頭醫(yī)囑由護(hù)士復(fù)述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料，并向患者家屬詳細(xì)告之病情。

9、嚴(yán)重外傷、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救。如上級(jí)醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報(bào)告，科主任要立即調(diào)動(dòng)本科人員，并與相關(guān)科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭

搶救記錄書寫范文(篇十四)記錄不全整改措施

篇1：附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告

附錄4

關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告

一.不符合現(xiàn)象描述：

報(bào)告編號(hào)為JCDJ（20XX）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒(méi)有內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來(lái)樣編號(hào)及報(bào)告約定報(bào)出日期。

不符合《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中

的規(guī)定。

二.分析產(chǎn)生不符合的原因：

1、建材室記錄編制人員對(duì)所相關(guān)程序ZZCX011-00-20XX《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和ZZCX028-00-20XX《報(bào)告編制規(guī)范》理解不深入；

2、業(yè)務(wù)室受理人員對(duì)程序文件ZZCX011-00-20XX的要求理解不到位，對(duì)委托單中的有關(guān)信息沒(méi)嚴(yán)格按照文件規(guī)定進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)審和記錄。必要時(shí)同檢驗(yàn)室溝通不夠，沒(méi)能標(biāo)注報(bào)告約定報(bào)出日期。

三.糾正措施：

1、一周內(nèi)由建材室馬俊龍同志組織本室檢驗(yàn)人員重新學(xué)習(xí)《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和《報(bào)告編制規(guī)范》；

2、由馬俊龍同志修改放射性檢驗(yàn)原始記錄的格式，添加內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式；

3、業(yè)務(wù)室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)ZZCX011-00-20XX文件，要求受理人員按合同評(píng)審要求進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)審；

4、業(yè)務(wù)人員在受理委托檢驗(yàn)進(jìn)行合同評(píng)審時(shí)，做到委托單中的信息填寫準(zhǔn)確、詳實(shí)；同檢驗(yàn)室溝通明確并填寫報(bào)告完成日期，多樣品時(shí)請(qǐng)客戶確認(rèn)并記錄來(lái)樣編號(hào)。四.整改結(jié)果：

1、7月10日由馬俊龍同志組織建材室人員重新學(xué)習(xí)了以上兩個(gè)程序文件。整改情況見附件4-1。

2、7月10日由馬俊龍同志對(duì)放射性檢驗(yàn)原始記錄的受控格式進(jìn)行了評(píng)審和修改。

整改情況見附件4-2。

3、業(yè)務(wù)室組織相關(guān)人員于7月16日學(xué)習(xí)了ZZCX011-00-20XX文件，嚴(yán)格要求受理人員按要求逐項(xiàng)評(píng)審和記錄。

整改情況見附件4-3。

4、業(yè)務(wù)受理員自20XX年7月13日起，在受理委托檢驗(yàn)時(shí)已做到及時(shí)與檢驗(yàn)室溝通，確定報(bào)告完成日期，遇同一客戶多樣品時(shí)準(zhǔn)確填寫來(lái)樣編號(hào)。

整改情況見附件4-4，4-5。篇2：隱患整改措施記錄

隱患整改措施記錄篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

20XX年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、

重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

急診科ICU

1、急診科分診患者不及時(shí)，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一；

2、交接班紀(jì)錄混亂，有時(shí)存在口頭交班現(xiàn)象，無(wú)書面記錄；

3、院外急救時(shí)，急救箱內(nèi)急救藥品補(bǔ)充不及時(shí)；4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項(xiàng)存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無(wú)體格檢查、診斷與處理等，無(wú)法提供任何信息；

5、ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)新設(shè)備、新器械無(wú)熟悉掌握。藥劑科

1、藥劑科人員對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)了解很少；

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》，未制定臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)意見；

3、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)記錄不全。輸血科

未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題麻醉科

1、術(shù)前醫(yī)囑不規(guī)范；2、術(shù)前檢查不全；3、有些病歷缺術(shù)前討論；4、醫(yī)護(hù)人員術(shù)后管理不到位。

產(chǎn)房

1、待產(chǎn)室有異味，產(chǎn)婦離開待產(chǎn)室后無(wú)及時(shí)消毒；2、

醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴(yán)格密封裝，但未分類，無(wú)明顯的標(biāo)示；

3、無(wú)菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區(qū)域標(biāo)示不明顯。

內(nèi)科、外科

1、住院病歷書寫質(zhì)量下降；2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分；3、有些病歷缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄；4、無(wú)輔助檢查結(jié)果的分析處理；5、13項(xiàng)核心制度落實(shí)不徹底；6、外科手術(shù)期管理措施不到位；7、無(wú)手術(shù)審批制度的執(zhí)行內(nèi)容；

以上臨床科室具體存在問(wèn)題在月報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。

整改意見

1、加強(qiáng)中午、夜間值班人員的管理，任何時(shí)間段交接班都要有書面記錄。

2、護(hù)理部要對(duì)急診導(dǎo)診護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，避免在導(dǎo)診時(shí)出現(xiàn)急診不急而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3、參考《病歷書寫規(guī)范》加強(qiáng)急（門）診病歷的規(guī)范書寫。

4、藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》制定我

院臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素的指導(dǎo)意見，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的跟蹤，并做好記錄。

5、加強(qiáng)血庫(kù)的質(zhì)量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%。

6、院感科平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行整改。

7、內(nèi)、外科臨床醫(yī)師按《病歷書寫規(guī)范》加強(qiáng)病歷的書寫工作，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。

20XX年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施外科、內(nèi)科

1、內(nèi)、外科病歷書寫欠規(guī)范?無(wú)輔助檢查結(jié)果的分析處理；

?異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無(wú)記錄；?醫(yī)患談話中無(wú)相應(yīng)的內(nèi)容。

?在病程記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；輸血科（檢驗(yàn)科）未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題藥劑科

1、查對(duì)制度執(zhí)行不徹底；

2、無(wú)合理應(yīng)用抗菌藥物記錄，培訓(xùn)記錄，每季度無(wú)藥訊價(jià)紹新藥、藥物不良反應(yīng)等；

麻醉科

1、麻醉記錄不詳細(xì)；

2、手術(shù)室工作流程建立，但存在不規(guī)范操作等問(wèn)題；3、

與臨床沒(méi)有建立

保持良好溝通的機(jī)制。急診ICU1、交接班混亂；

2、未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施；

3、對(duì)監(jiān)護(hù)過(guò)程中的異常參數(shù)無(wú)分析及處理記錄。

整改意見：

1、臨床科室要加強(qiáng)對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強(qiáng)對(duì)出科病歷的質(zhì)量控制。

2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規(guī)程進(jìn)行操作。3、急診科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。

搶救記錄書寫范文(篇十五)一、在日常工作中

更耐心地去與病人交流與溝通，更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。思想上加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高理論和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。始終堅(jiān)持把政治理論和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)作為提高政治信念、思想素質(zhì)、工作能力的重要途徑。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，注意理論聯(lián)系實(shí)際的方法，不斷提高自身的認(rèn)識(shí)能力和思想政治素，一直堅(jiān)信人應(yīng)該堅(jiān)守自己的信念和操守，在這個(gè)物欲橫流的社會(huì)，保持內(nèi)心的純凈，言者易，行者難，有所為，有所不為。

二、團(tuán)結(jié)協(xié)作方面

嚴(yán)以律己，寬以待人，不埋怨，不指責(zé)，當(dāng)意見有沖突時(shí)，先想想自己的過(guò)失，有則改之，無(wú)則加勉，工作中分工不分家，積極協(xié)調(diào)配合醫(yī)生，努力營(yíng)造良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做出努力。在護(hù)士長(zhǎng)積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織的護(hù)理查房，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，護(hù)理部組織的技術(shù)操作考試。能始終堅(jiān)持愛(ài)崗敬業(yè)，貫徹以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺(jué)要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。

在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

科室設(shè)置井然有序，病房干凈、溫馨，制度健全，科室人員主動(dòng)性、積極性高漲，紀(jì)律性強(qiáng)，形成了全科上下團(tuán)結(jié)、誠(chéng)信、求精、務(wù)實(shí)、高效的工作氛圍，在這樣的環(huán)境下，作為一名骨科護(hù)士，我從無(wú)懈怠，踏踏實(shí)實(shí)兢兢業(yè)業(yè)認(rèn)認(rèn)真真做好自己的每一項(xiàng)工作，先重后輕，先急后緩。

我本著把工作做的更好這樣一個(gè)目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識(shí)，積極圓滿的完成了以下本職工作：規(guī)范書寫各類護(hù)理文書，及時(shí)完成交接班記錄，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，能做好骨科常見病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。

認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的.書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。

搶救記錄書寫范文(篇十六)1、在院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。認(rèn)真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。

3、遇有疑難、重癥病例，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)科間會(huì)診，共同完成檢診、救治工作。

4、負(fù)責(zé)分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行診治及搶救工作。

5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)務(wù)科報(bào)告。發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，按規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。

6、負(fù)責(zé)急診手術(shù)病人的術(shù)前協(xié)助準(zhǔn)備并護(hù)送到手術(shù)室。

7、參加臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文件。

8、學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)診療、搶救技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的科研工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)撰寫學(xué)術(shù)論文。

搶救記錄書寫范文(篇十七)1、書寫整體護(hù)理病歷的意義2、整體護(hù)理病歷的內(nèi)容整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容；（1）入院病人評(píng)估表（即護(hù)理病歷首頁(yè)）這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。

入院診斷、收集資料時(shí)間護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏臾、心理狀態(tài)。生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

病史摘要：簡(jiǎn)要途述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來(lái)的病人。

由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（2）護(hù)理記錄單（pio）書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：書寫格式首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問(wèn)題的