品管圈(QCC)活動成果報告書之降低腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率

PAGEPAGE1XX醫(yī)院品管圈（QCC）活動成果報告書圈名：XX圈改善主題：降低腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率活動科室：XX科活動時間：2021年1月——2021年7月圈的介紹（一）圈的組成與分工圈名：XX圈成立日期：2021年1月成員人數(shù)：10人平均年齡：28圈長：AAA輔導(dǎo)員：UUU所屬單位：XX科聯(lián)系電話：圈員及分工圈員職稱主要工作BBB主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集CCC護(hù)理師分析工作DDD護(hù)理師項(xiàng)目實(shí)施EEE護(hù)理師項(xiàng)目實(shí)施FFF護(hù)理師項(xiàng)目整理GGG護(hù)士項(xiàng)目整理KKK護(hù)理師資料匯總TTT護(hù)理師資料匯總（二）圈名意義：XX圈：代表我們XX科二病區(qū)的護(hù)理姐妹們手拉手，心連心，保證患者安全，減輕疼痛程度，提高舒適度和滿意度。（三）圈徽意義：彩環(huán)：代表我們XX科二病區(qū)的護(hù)理姐妹們。中間的人形圖案：代表大家手拉手，心連心，保證患者安全，減輕疼痛程度，提高舒適度和滿意度。（四）上期活動成果追蹤2018年9月-12月出院護(hù)理病歷的修改率（目標(biāo)值=49%）二、主題選定（二）本期活動主題《降低腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率》（三）名詞定義及衡量指標(biāo)1.名詞定義腹腔鏡術(shù)后患者往往出現(xiàn)的肩部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等切口疼痛之外的疼痛,稱為非切口疼痛,有文獻(xiàn)稱之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合癥”[1]，是由于CO2氣腹致腹腔內(nèi)壓力升高，使得膈肌抬高受牽引引起腰背部疼痛以及CO2氣體產(chǎn)生大量的氫離子引起局部組織環(huán)境酸化，造成致痛因子釋放損傷膈神經(jīng)而導(dǎo)致的疼痛[2]。參考文獻(xiàn)：[1]《當(dāng)代護(hù)士(中旬刊)》2012年02期[2]張曉娟，趙文芳，胡琳.全科護(hù)理2014.22.衡量指標(biāo)非切口疼痛發(fā)生率%=*100%（四）選題背景與理由1.選題背景腹腔鏡手術(shù)在治療XX科疾病中的作用越來越受到人們矚目[1]。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，如切口小、損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時短、恢復(fù)快等[2]--[6]。但是有相當(dāng)多的患者主訴往往感覺非切口疼痛，尤其是肩部，背部，頸部，膈下、肋間疼痛。而且有時疼痛相當(dāng)明顯，成為腹腔鏡手術(shù)后患者主要的不適。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，術(shù)后有45．7％的患者發(fā)生肩部疼痛，18．1％的患者發(fā)生于肋間部。[7]還有一些報道顯示，腹腔鏡術(shù)后肩背部酸痛的發(fā)生率約為35％一63％，增加了患者的痛苦。因此腹腔鏡手術(shù)后的疼痛近年來引起了人們的重視。[8]--[9]參考文獻(xiàn)[1]程進(jìn)，翟穎，余兆華等.應(yīng)用膝胸臥位對XX科腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛影響的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008,14（21）：2253-2255.[2]汪淼，鄭美真，林賽蓮.重新制度護(hù)理病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化護(hù)理病歷質(zhì)量控制[J].護(hù)理學(xué)報，2006,13（12）：64-66.[3]張春枝．主動深呼吸緩解XX科腹腔鏡術(shù)后季肋部疼痛、肩背酸痛的應(yīng)用研究[J]．護(hù)理研究，2011，25(11)：2952—2953．[4]顧艷華.針對性護(hù)理對XX科腹腔鏡手術(shù)后心理狀態(tài)與非切口疼痛的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2011，20(16):56-57[5]楊煌云，池玉鳳，李燕.循證護(hù)理在XX科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛患者中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(9):33-34.[6]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2012,8:498-499.[7]譚國珠，李錚，林團(tuán)體.體位干預(yù)對XX科患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生非切疼痛的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(4)：14-15.[8]孫美農(nóng)，王娜卿.體位干預(yù)對XX科腹腔鏡術(shù)后患者非切口疼痛的影響[J].中國病案,2016，17(1):95-96.[9]謝玉麗，李燕.疼痛護(hù)理在XX科腹腔鏡術(shù)后非切口性疼痛中的應(yīng)用探究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37(2):456-4572.選題理由1.對醫(yī)院而言:提倡人文關(guān)懷，以人為本的護(hù)理理念下，提高患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)也是護(hù)理工作的重要目標(biāo)。2.對患者而言：有助于患者積極配合治療，從而提高生活質(zhì)量。3.對科室而言：為患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。4.對個人而言：提高護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能力和理論聯(lián)系實(shí)際的觀察能力。四、現(xiàn)狀把握（一）與主題相關(guān)改善前的工作流程圖盡量平穩(wěn)，注意保護(hù)切口盡量平穩(wěn)，注意保護(hù)切口，妥善固定各管路，防止發(fā)生脫管，根據(jù)麻醉方式和手術(shù)部位選擇合適體位?；颊叩陌徇\(yùn)與體位患者術(shù)后返回病房術(shù)后評估做好術(shù)后護(hù)理評估，術(shù)后評估做好術(shù)后護(hù)理評估，包括：手術(shù)方式，麻醉，神志，生命體征情況，疼痛及癥狀管理，切口引流情況，自理能力和活動耐受力，營養(yǎng)狀況。1.遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征并記錄。給予低流量氧氣吸入。保持管道的通暢，觀察引流液的量、色及性狀并做好記錄。1.遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征并記錄。給予低流量氧氣吸入。保持管道的通暢，觀察引流液的量、色及性狀并做好記錄。改善重點(diǎn)病情觀察改善重點(diǎn)病情觀察3.評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛對癥治療。3.評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛對癥治療。2.2.給予心理護(hù)理、健康教育和飲食指導(dǎo)。治療與護(hù)理治療與護(hù)理3.做好?？谱o(hù)理記錄，嚴(yán)格床旁交接班。3.做好?？谱o(hù)理記錄，嚴(yán)格床旁交接班。按照分級，完成護(hù)理文書按照分級，完成護(hù)理文書書寫制表人：AAA時間：2021年1月（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析1、期間：2021年1月20日至2月28日2、收集對象：腹腔鏡手術(shù)患者抽查50例。3、查檢表收集數(shù)據(jù)（各科室可根據(jù)實(shí)際情況制定）改善前檢查表數(shù)據(jù)匯總項(xiàng)目數(shù)量發(fā)生率肩部疼痛3535%背部疼痛2828%膈下疼痛1313%頸部疼痛99%肋間部疼痛88%合計(jì)93100%數(shù)據(jù)收集期間，共查檢患者50例，其中發(fā)生非切口疼痛43例，非切口疼痛發(fā)生率為：43/50×100%=86%數(shù)據(jù)結(jié)果匯總分析：項(xiàng)目數(shù)量所占比例（%）累計(jì)百分比（%）肩部疼痛3538%38%背部疼痛2830%68%膈下疼痛1314%82%頸部疼痛910%91%肋間部疼痛89%100%合計(jì)93100%（三）改善前柏拉圖 圖表制作人：AAA時間：2021年2月五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定改善前現(xiàn)況值為86%；目標(biāo)值為26%；改善幅度為70%；（二）設(shè)定理由現(xiàn)況值：依現(xiàn)狀把握收集資料所得現(xiàn)況值為86%；改善重點(diǎn)：依現(xiàn)狀把握柏拉圖分析結(jié)論為82%；圈能力：依主題選定中圈員對此主題進(jìn)行評價，圈能力92%；目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=86%-（86%×92%×82%）≈21%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×100%≈75%圈能力評價表姓名AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGKKKUUUTTT自我評價5553555553圈能力46/50=92%評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需要一個單位配合需要多數(shù)單位配合參考分值531圖表制作人：AAA時間：2021年3月六、解析（一）原因分析圖表制作人：AAA時間：2021年3月 （二）要因評價編號大原因中原因小原因圈員打分總分選定AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGKKKUUUTTT1人護(hù)士缺少疼痛評估3333333333302責(zé)任心不強(qiáng)3551131131243忽略患者感受3333333535344缺少體位護(hù)理353555553342√5患者精神緊張3551131131246過往病史3551131131247態(tài)度消極3551131131248缺乏心理疏導(dǎo)333555553340√9個體差異51513313332810焦慮33555355313811法宣教宣教效果不理想35511311312412宣教手段單一353555553342√13管理獎懲制度不完善35333333333214培訓(xùn)次數(shù)少353555553342√15缺少緩解措施353555553342√16人員配置不足33535333353617責(zé)任不明確35511311312418疼痛護(hù)理不規(guī)范35511311312419料資料宣教資料缺乏針對性33333333333020宣教手冊不形象33333333333021環(huán)環(huán)節(jié)術(shù)中改變腹膜內(nèi)環(huán)境33533333333222氣體殘留35511311312423手術(shù)對膈神經(jīng)的牽拉35511311312424腹腔內(nèi)壓力升高53513313312825二氧化碳?xì)怏w刺激333333333330注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共10人圈員進(jìn)行打分最高總分為50分，依照二八法則，視總分40分以上為主要原因。圖表制作人：DDD時間：2021年3月

（三）真因驗(yàn)證1、據(jù)“三現(xiàn)”原則，圈員針對要因進(jìn)行真因驗(yàn)證查檢內(nèi)容（What）：腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生的要因；查檢原因（Why）：要因的發(fā)生次數(shù)及占比；查檢負(fù)責(zé)人（Who）：CCC；查檢時間（When）：2021年3月22日-2021年3月31日；查檢地點(diǎn)（Where）：XX科；查檢方式（How）： 現(xiàn)場調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)、記錄；查檢數(shù)量（Howmuch）：真因5項(xiàng)；查檢匯總表項(xiàng)目時間缺少緩解措施缺少心理疏導(dǎo)宣教手段單一缺少體位護(hù)理培訓(xùn)次數(shù)少3.2221113.2311213.2411113.2523.262113.2712113.281213.2921113.3011113.31211合計(jì)15105842、查檢結(jié)果數(shù)據(jù)收集分析項(xiàng)目次數(shù)占比情況累積百分比缺少緩解措施1535.71%35.71%缺少心理疏導(dǎo)1023.81%59.52%缺少體位護(hù)理819.05%78.57%宣教手段單一511.90%90.48%培訓(xùn)次數(shù)少49.52%100.00%合計(jì)42100.00%

3、真因驗(yàn)證柏拉圖圖表制作人：FFF時間：2021年4月七、對策擬定whatwhyhow評分whenwhowhere對策組編號問題真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性圈能力總分選定實(shí)施時間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)降低腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率缺少緩解措施患者進(jìn)行側(cè)臥位活動404240122√2021.4.15-2021.4.30TTTXX科對策一吸氧時長增加到6-10小時444444132√FFFXX科對策一術(shù)后6小時早期活動424442128√DDDXX科對策一責(zé)任護(hù)士進(jìn)行局部按摩404240122√AAAXX科對策一缺少心理疏導(dǎo)細(xì)心觀察患者感受，及時進(jìn)行疼痛評估404242124√2021.5.1-2021.5.14AAAXX科對策二針對不同疼痛程度的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)444040124√EEEXX科對策二缺少體位護(hù)理及時對患者進(jìn)行體位護(hù)理404244126√2021.5.15-2021.5.31UUUXX科對策三注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進(jìn)行評分，一共10名圈員進(jìn)行打分，最高總分為150分，依照二八法則，視總分120分以上判定實(shí)施圖表制作人：EEE時間：2021年4月

八、對策實(shí)施與檢討對策實(shí)施與檢討（一）對策一缺少緩解措施對策原因增加緩解疼痛措施對策內(nèi)容改善前：缺少緩解措施實(shí)施對策：1、病人進(jìn)行110°～145°側(cè)臥位，疼痛重側(cè)先朝下，上膝關(guān)節(jié)屈曲90°～135°，下膝關(guān)節(jié)屈曲90°～180°，上膝關(guān)節(jié)在前，下膝關(guān)節(jié)在后，前后分開不重疊，雙上肢舒適放置。此方法左、右側(cè)臥2次或3次。2、吸氧6-12小時，氧流量3L/分。3、局部按摩：術(shù)后3天內(nèi)由責(zé)任護(hù)士由上而下行肩背部，季肋部按摩，每次10分鐘，每天3次DPCA4、術(shù)早期活動術(shù)后6小時內(nèi)護(hù)理人員按摩雙下肢，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，3-5分鐘/小時，6小時后雙上肢伸展，屈腿，抬腿運(yùn)動，3-5分鐘/DPCA對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時間：2021.4.15-2021.4.30實(shí)施地點(diǎn)：XX科對策效果處置1、經(jīng)過效果確認(rèn)該對策為有效對策繼續(xù)實(shí)施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)對策效果確認(rèn)該對策實(shí)施后，收集期間數(shù)據(jù)，共查檢患者20人，其中發(fā)生非切口疼痛14人。發(fā)生率由改善前的86%降低到70%圖表制作人：AAA時間：2021年5月對策實(shí)施與檢討（二）對策二缺少心理疏導(dǎo)對策原因增強(qiáng)心理護(hù)理對策內(nèi)容改善前：缺少心理疏導(dǎo)實(shí)施對策：術(shù)前耐心向患者及家屬做好解釋工作，講解引起頸肩疼痛的原因、預(yù)防和治療措施，降低患者的恐懼和不良的心理狀態(tài)，從而以十分配合的態(tài)度來輔助護(hù)理人員的工作。術(shù)后若發(fā)生肩胛部疼痛時可給予局部按摩和熱敷，可以在促進(jìn)血液循環(huán)和組織代謝的同時，縮短患者疼痛時間、減輕疼痛程度，若發(fā)生膈肌下及肋間疼痛時可采取墊枕平臥位和頭低腳高位的方式來緩解。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者感受，利用疼痛評分尺進(jìn)行疼痛量化評估，必要時遵醫(yī)囑給予止痛對癥治療。DPCDPCA對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時間：2021.5.1-2021.5.14實(shí)施地點(diǎn)：XX科對策效果處置1、經(jīng)過效果確認(rèn)該對策為有效對策繼續(xù)實(shí)施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)對策效果確認(rèn)該對策實(shí)施后，收集期間數(shù)據(jù)，共查檢患者20人，其中發(fā)生非切口疼痛11人。發(fā)生率由70%降低到55%圖表制作人：AAA時間：2021年5月對策實(shí)施與檢討（三）對策三缺少體位護(hù)理對策原因增加體位護(hù)理對策內(nèi)容改善前：缺少體位護(hù)理實(shí)施對策：1、去枕平臥6小時后改為墊枕平臥位，術(shù)后2天無腹脹改自由體位。DDPCA對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：AAA實(shí)施時間：2021.5.15-2021.5.31實(shí)施地點(diǎn)：XX科對策效果處置1、經(jīng)過效果確認(rèn)該對策為有效對策繼續(xù)實(shí)施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)對策效果確認(rèn)該對策實(shí)施后，收集期間數(shù)據(jù)，共查檢患者20人，其中發(fā)生非切口疼痛8人。發(fā)生率由55%降低到40%圖表制作人：AAA時間：2021年5月九、效果確認(rèn)（一）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析1、期間：2021年6月1日至6月30日2、收集對象：腹腔鏡手術(shù)患者抽查50例。3、查檢表收集數(shù)據(jù)（各科室可根據(jù)實(shí)際情況制定）改善后檢查表數(shù)據(jù)匯總項(xiàng)目數(shù)量發(fā)生率肩部疼痛1342%背部疼痛929%膈下疼痛619%頸部疼痛26%肋間部疼痛13%合計(jì)31100%數(shù)據(jù)收集期間，共查檢患者50例，其中發(fā)生非切口疼痛9例，非切口疼痛發(fā)生率為：9/50×100%=18%數(shù)據(jù)結(jié)果匯總分析：項(xiàng)目數(shù)量所占比例（%）累計(jì)百分比（%）肩部疼痛1342%42%背部疼痛929%71%膈下疼痛619%90%頸部疼痛26%97%肋間部疼痛13%100%合計(jì)31100%（二）改善后柏拉圖（三）改善前后柏拉圖對比圖表制作人：BBB時間：2021年7月（四）有形成果目標(biāo)達(dá)成率=[（現(xiàn)況值-改善后）/（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）]×100%=（86%-18%）/（86%-21%）≈105%進(jìn)步率=[（現(xiàn)況值-改善后）/現(xiàn)況值]×100%≈79% 內(nèi)容改善前改善后活動成長正/負(fù)方向總分平均分總分平均分解決問題能力343.4444.41+個人素質(zhì)修養(yǎng)3034041+溝通協(xié)調(diào)能力323.2424.21+責(zé)任心323.2424.21+自信心363.6464.61+團(tuán)隊(duì)合作能力343.4464.61.2+品管手法掌握程度282.84041.2+積極性363.6444.40.8+（五）無形成果說明：活動后圈員在相應(yīng)的項(xiàng)目中為自己目前情況打分，按照1-5分打分法，共10人參與投票（以雷達(dá)圖顯示無形成果）。圖表制作人：BBB時間：2021年7月十、標(biāo)準(zhǔn)化類別：流程改善□提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：降低腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率執(zhí)行規(guī)范編號：QCC-1主辦部門：XX科一、目的：通過品管圈活動，腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛率明顯下降二、適用范圍：XX科所有護(hù)理人員三、說明（一）作業(yè)程序四、附則1.實(shí)施日期流程于2021年8月1日正式全面實(shí)施2.修訂依據(jù)若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨之修正修訂次數(shù)：0核定：AAA審核：UUU主辦：XX科修訂日期：無制定日期：2021年7月12日圖表制作人：UUU時間：2021年7月

十一、檢討與改進(jìn)活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定根據(jù)科室實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)問題，選出的主題與臨床護(hù)理工作息息相關(guān)我們需要持之以恒，一切以患者為中心活動計(jì)劃擬定各成員自主選擇，分