《高血壓腦出血的手術(shù)治療》課件

高血壓腦出血的防治

西安市第四醫(yī)院神經(jīng)外科

段鵬《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

腦卒中是引起中老年人死亡的主要三種疾病之一。腦卒中病人中，腦出血約占10%-20%，但其死亡率約占50%。腦出血的發(fā)病年齡較腦梗死年輕，病人的勞動(dòng)能力和生活能力明顯下降，加重家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》■發(fā)病機(jī)制：◆腦血管解剖特點(diǎn)：·

腦動(dòng)脈的管壁較薄，中膜肌纖維較少，無(wú)彈力纖維層，外膜結(jié)構(gòu)也遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱?！?/p>

腦血管周圍支持薄弱?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》·

腦底穿通支如豆紋動(dòng)脈和丘腦穿通支等，為起源于主干血管的終末支，多與主干呈90度角，此處血液渦流較大，這些血管所承受的管腔壓力較腦內(nèi)他處血管大得多，成為高血壓腦出血的好發(fā)部位?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》腦出血常見(jiàn)部位《高血壓腦出血的手術(shù)治療》◆

血管壁的病理變化：高血壓使腦小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣變或纖維樣變性，甚至發(fā)生局限在管壁的微小出血、缺血、壞死，使彈力纖維層受到破壞而形成微小囊狀動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在血壓驟升時(shí)破裂出血?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》

高血壓是動(dòng)脈管壁發(fā)生病理變化的最主要原因，在血壓驟升時(shí)，上述薄弱的管壁處就容易破裂出血。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》■

臨床表現(xiàn)：·

高血壓性腦出血以50-60歲左右的高血壓病人發(fā)病最多，有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)；·

通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、用力、精神緊張時(shí)發(fā)??；·

腦出血前無(wú)預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機(jī)體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定；·

高血壓性腦出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生。殼核44%，丘腦13%，橋腦9%，小腦9%，其他部位25%?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆

基底節(jié)區(qū)出血：是最常見(jiàn)的出血部位，多損及內(nèi)囊，病人常有“凝視”現(xiàn)象及“三偏”癥狀，意識(shí)障礙程度與血腫量有關(guān)，血腫可破入側(cè)腦室形成側(cè)腦室鑄型?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆丘腦出血：臨床特征有待觀察探討，有時(shí)難于和基底節(jié)出血鑒別。丘腦出血距中線較近，對(duì)丘腦下部和腦干上部的壓迫破壞較重，容易破入三腦室，意識(shí)障礙、嘔吐較多見(jiàn)，小瞳孔、消化道出血、高熱等?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆橋腦出血：常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，病情危重。去腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，雙側(cè)針尖樣瞳孔為其特征形體征，部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在數(shù)日內(nèi)死亡?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆小腦出血：輕型病人神志清楚，常訴枕部劇烈疼痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；血腫增大破入四腦室，可引起急性腦積水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆腦葉皮質(zhì)下出血：癥狀與血腫大小有關(guān)，高顱壓，相應(yīng)腦葉受損表現(xiàn)。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》◆

腦室出血：出血量小表現(xiàn)出高顱壓、腦膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢體張力高、去腦強(qiáng)直、高熱、消化道出血等。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》■放射學(xué)檢查：◆頭顱CT：CT平掃為首選檢查，能迅速明確出血部位、范圍、血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，亦可鑒別腦水腫和腦梗死，觀察占位效應(yīng)是否明顯，有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆MRI：檢查費(fèi)時(shí)，不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)比較復(fù)雜，有時(shí)對(duì)診斷帶來(lái)困難，對(duì)急診病人不合適。懷疑腦出血的病因是高血壓以外的因素時(shí)，MRI檢查是有價(jià)值的?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》■診斷：病史+體征+CT，

CT是主要的手段。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》■治療：·

保持安靜，減少不必要的搬動(dòng)；·

保持呼吸道通暢；·

控制血壓；·

降低顱內(nèi)壓；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

外科治療：應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫部位、大小以及病情的演變等進(jìn)行具體分析?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》■手術(shù)治療：挽救生命，減少后遺癥，提高生活質(zhì)量?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆目的：·清除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫；·去除引起腦水腫和腦缺血的病因；·降低顱內(nèi)壓；·解除急性梗阻性腦積水；·解除或避免腦疝發(fā)生；·改善生存質(zhì)量?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆

指征：有爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

意識(shí)清楚、出血量小、神經(jīng)功能障礙較輕的病人不需要手術(shù)；·

手術(shù)對(duì)深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大病人的預(yù)后無(wú)改善；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

幕上血腫量超過(guò)30ml、患側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)明顯移位、占位效應(yīng)明顯者，適于手術(shù)治療；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

殼核、腦葉皮質(zhì)下出血適于手術(shù)治療；·

小腦出血量在10ml以上，出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，或出現(xiàn)腦干受壓癥狀或進(jìn)行性腦積水者，應(yīng)采取手術(shù)治療；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

保守治療時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、血腫增大的病人即應(yīng)手術(shù)；·

腦干、丘腦出血：通常不手術(shù)，存在腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦脊液外引流或分流手術(shù)；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》·

指征應(yīng)建立在對(duì)病人整體狀況全面考慮的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的意識(shí)狀況、出血部位、出血量、出血時(shí)間、是否存在嚴(yán)重的繼發(fā)性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝，結(jié)合病人的全身情況進(jìn)行綜合考慮，具體情況具體對(duì)待，靈活運(yùn)用?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》◆時(shí)機(jī)：

超早期手術(shù)：發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；

早期手術(shù)：發(fā)病后1-3天內(nèi)進(jìn)行；

延期手術(shù)：發(fā)病3天后進(jìn)行；

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓性腦出血需要手術(shù)者，應(yīng)盡量在發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)行超早期手術(shù)；《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

超早期手術(shù)的理由：·

手術(shù)時(shí)腦水腫輕微或無(wú)腦水腫，將血腫清除有利于阻止或打斷腦水腫發(fā)生或發(fā)展的惡性循環(huán)；·

盡早解除腦受壓；·

盡早解除腦脊液循環(huán)梗阻；·

早期止血，防止血腫增大或再出血。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》◆手術(shù)方法：《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

微創(chuàng)：優(yōu)點(diǎn)·

局麻，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便；·

可在病房或急診室進(jìn)行。缺點(diǎn)·

血腫清除不徹底；·

減壓不充分；·

不能止血；·

徒手穿刺準(zhǔn)確性差?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》用于：·

出血量較小無(wú)需充分減壓者；·

情況較差不能耐受較大手術(shù)者；·

延期手術(shù)者?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：·

多用于殼核出血；·

創(chuàng)傷較骨瓣開(kāi)顱小；·

可直視下清除血腫減壓、止血；·

不適合有腦疝傾向的病人?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：·

多用于殼核出血；·

創(chuàng)傷較骨瓣開(kāi)顱小；·

可直視下清除血腫減壓、止血；·

不適合有腦疝傾向的病人?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：·

用途廣泛，創(chuàng)傷較大；·

血腫清除徹底；·

止血徹底；·

減壓充分。《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

立體定向血腫抽吸術(shù)：·

近幾年發(fā)展的新技術(shù)；·

定位準(zhǔn)確；·

創(chuàng)傷小，用途廣泛，無(wú)腦疝傾向的病人均可采用；·

不能直視下止血、不能行去骨瓣減壓；·

和腦內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用效果更好?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》

腦室外引流術(shù)：·

近中線部位出血破入腦室者；·

腦脊液循環(huán)受阻者?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》《高血壓腦出血的手術(shù)治療》

腰椎穿刺：·

出血主要在腦室系統(tǒng)；·

病情穩(wěn)定無(wú)腦疝傾向；·

盡早腰穿，可行腦脊液置換?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》

溶栓劑的應(yīng)用·

尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等，尿激酶應(yīng)用較多；·

尿激酶6000-20000IU/3～5ml生理鹽水，注入血腫腔；·

夾管1～2小時(shí)，12～24小時(shí)重復(fù)一次，一般持續(xù)3～5天；·

多用于微創(chuàng)、小骨窗開(kāi)顱、立體定向抽吸、腦室鑄型行腦室外引流等病人?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》高血壓腦出血的預(yù)防

《高血壓腦出血的手術(shù)治療》1、控制血壓在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用并調(diào)整降壓藥物，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，避免血壓波動(dòng)。飲食上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運(yùn)動(dòng)等，可以鞏固和促進(jìn)藥物的降壓作用?！陡哐獕耗X出血的手術(shù)治療》2、保持心情舒暢高血壓的發(fā)生環(huán)境因素有飲食、社會(huì)環(huán)境、生活改變、精神沖突等。高血壓患者在緊張時(shí)血管收縮反應(yīng)比正常人持久，精神