耳鼻喉科門(mén)診病歷范文

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第1篇耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第1篇耳鼻喉試題精選

一．填空:

1.鼓膜的正常解剖可分為松弛部和緊張部。31

2.張仲景的傷寒雜病論促進(jìn)了耳鼻喉專(zhuān)科臨床的進(jìn)展，首載梅核氣，所載甘草湯、

桔梗湯，半夏散及湯成為后人治療咽喉疾病的常用方。3

3.鼻竇依其所在的顱骨命名可分為（上頜竇）、（額竇）、（篩竇）和（蝶竇

4.鼻前庭炎中醫(yī)稱(chēng)為鼻瘡.85

5.直線(xiàn)加速度的末梢感受器是囊斑36

6.小兒的'咽鼓管的特點(diǎn)：粗、短、直。

7.面神經(jīng)伴隨聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道底部進(jìn)入面神經(jīng)管，在前庭和耳蝸之間

形成膝狀神經(jīng)節(jié)。32

8.急性扁桃體炎的主要致病菌（乙型溶血性鏈球菌），最常見(jiàn)的局部并發(fā)癥（扁桃體

周?chē)撃[）

9.喉阻塞吸氣期四凹征:胸骨上窩,鎖骨上下窩,肋間隙,劍突下窩及上腹部于吸氣時(shí)

內(nèi)陷.176

10.肝腎陰虛型感音神經(jīng)性耳聾的方藥耳聾左慈丸加減233

二.選擇題:

1.下列哪項(xiàng)不是單純性鼻炎臨床表現(xiàn)：

A間歇性鼻阻B交替性鼻阻C鼻阻可隨體位改變D持續(xù)性鼻阻E以上都不對(duì)

2.變應(yīng)性鼻炎癥狀的發(fā)生主要與下列細(xì)胞激活有關(guān)：

A杯狀細(xì)胞B肥大細(xì)胞C漿細(xì)胞D嗜酸性粒細(xì)胞E以上都不是

3.、鼻出血的處理中下列哪一項(xiàng)不正確：

A少量出血可采取局部止血的方法

B出血點(diǎn)找不到時(shí)可先行前鼻孔填塞

C有明確出血點(diǎn)者可予以冷凍或化學(xué)燒灼等

D只要有鼻出血均采取后鼻孔填塞

E局部止血的同時(shí)可適當(dāng)配合全身用藥

4.面靜脈的解剖特點(diǎn)是：

A直接與海綿竇相通B靜脈較粗C靜脈較多D靜脈較細(xì)E無(wú)瓣膜

5.鼻淚管開(kāi)口于A上鼻道B下鼻道C中鼻道D后鼻孔

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第2篇同志不僅勤于業(yè)務(wù)、技術(shù)過(guò)硬，更有一顆仁愛(ài)的心。他熱情接待每一位前來(lái)就診的患者，尤其對(duì)于老年患者，他總是不厭其煩、反反復(fù)復(fù)地為他們解答問(wèn)題。同時(shí)，他還嚴(yán)格要求自己，不驕傲自滿(mǎn)，遵守各項(xiàng)紀(jì)律，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹(shù)立了自身良好形象。

在耳鼻喉科有許多突發(fā)性耳聾病人，這類(lèi)疾病單純應(yīng)用藥物往往效果不佳，需要調(diào)節(jié)心理、改善睡眠、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等多方面綜合治療才能起效。醫(yī)生的言語(yǔ)、肢體語(yǔ)言對(duì)患者的康復(fù)有重要作用，這需要醫(yī)生有極大的耐心?？偸遣粎捚錈┑馗颊邷贤?，了解患者有無(wú)思想包袱，指導(dǎo)患者飲食，采取合理的鍛煉及保健方法。

除了日常工作外，還不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。先后在中華、統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表論文十余篇，開(kāi)展了多項(xiàng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

夫婦雖然都是國(guó)家干部，但家庭并不富裕，上有年邁的父母下有一個(gè)上大學(xué)的孩子，負(fù)擔(dān)也很重?？墒牵麑?duì)群眾的困難有著更深的理解，一直慷慨相助。他父母的村子有一漢族貧困戶(hù)，名叫xx，有兩個(gè)孩子，丈夫早逝，生活貧困，沒(méi)有住房，經(jīng)常借住別人的房子，同志聽(tīng)說(shuō)這件事后，主動(dòng)找到xx說(shuō)：“我有兩間新修的磚房，你們搬進(jìn)來(lái)住，不要一分錢(qián)?！眡x激動(dòng)地說(shuō)道：“你真是個(gè)好人，我們一家永遠(yuǎn)不會(huì)忘記你對(duì)我們的幫助，你真是xxx的好干部?！闭f(shuō)“這沒(méi)什么，我是一名xxx員，這都是我應(yīng)該做的，民漢是一家人嘛！”

同志的鄰居xx有三個(gè)女兒，她常年有病，家中又缺少勞動(dòng)力，生活一直困難。xx年7月xx的大女兒xx被新疆師范大學(xué)錄取，但是，xx卻無(wú)力承擔(dān)女兒的學(xué)費(fèi)，望著女兒那渴望上學(xué)的眼神，xx抱著試一試的態(tài)度，來(lái)到的家中，把情況向說(shuō)了一遍，當(dāng)即說(shuō)道：“你是否想讓你的女兒上學(xué)，如果愿意，錢(qián)的事情我來(lái)想辦法，你什么時(shí)候有錢(qián)就什么時(shí)候還，如果沒(méi)有就算了?！辈?dāng)即拿出1000元現(xiàn)金交到xx手中。后來(lái)xx如愿以?xún)數(shù)刈哌M(jìn)了校園?，F(xiàn)在xx逢人就說(shuō)：如果沒(méi)有xx大叔的幫助，我就不能上學(xué)，我一定要認(rèn)真讀書(shū)，向xx大叔學(xué)習(xí)，做一個(gè)對(duì)國(guó)家、對(duì)人民有用的人。

同志就是這樣一位注重團(tuán)結(jié)，愛(ài)崗敬業(yè)，把心給了黨、給了國(guó)家、給了各族干部群眾的默默奉獻(xiàn)的好黨員好干部，為xx市的民族團(tuán)結(jié)進(jìn)步事業(yè)做出了榜樣。

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

首先感謝在百忙之中抽時(shí)間閱讀我的辭職信。寫(xiě)這一封信時(shí)，我的心情非常復(fù)雜，從自己五年前進(jìn)入我們?nèi)t(yī)院耳鼻喉科以來(lái)，由于科室主任和老師們的關(guān)心和信任，我獲得了很多成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，從一名青澀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，慢慢成長(zhǎng)為一名合格的耳鼻喉科住院醫(yī)師。這一個(gè)溫暖的集體給了我很多的關(guān)愛(ài)和幫助，有太多的成長(zhǎng)，也有太多的感悟。

但自從我的家庭有了小孩以來(lái)，繁重的臨床工作就讓我難以勝任，父母年紀(jì)老了，家中的小孩也非常需要媽媽的照料，我先生也長(zhǎng)期出差在外，沒(méi)有更多的人手來(lái)照顧家庭。由于以上個(gè)人原因，我和家人經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮和討論，希望在以后的日子里，自己能換一份相對(duì)輕松，不需要值夜班的工作，能夠有更多的時(shí)間照顧年老的父母和年幼的孩子。

在離開(kāi)之際，回顧自己一路走來(lái)的日子，在我們耳鼻喉科的日子將是我以后職業(yè)生涯中非常重要的一部分，感謝一路走來(lái)有你們的幫助和教誨。最后再次對(duì)我的離職給大家?guī)?lái)的不便表示抱歉。祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室的所有同事身體健康，工作順利。

我很榮幸來(lái)到省*醫(yī)院耳鼻喉科參觀學(xué)習(xí)。通過(guò)這為期一天的學(xué)習(xí)，我覺(jué)得我此行收獲很大。

對(duì)我感觸最深的是省*醫(yī)院的層級(jí)管理，就像一個(gè)金字塔，層層向下遞增。在病房管理中處于金字塔尖的是護(hù)士長(zhǎng)，然后是四個(gè)護(hù)理組長(zhǎng)，最后是護(hù)理組長(zhǎng)下面的責(zé)任護(hù)士。除了完成本職護(hù)理工作以外，各位護(hù)士還負(fù)責(zé)相應(yīng)的護(hù)理工作的檢查如消毒隔離、急救車(chē)等。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查相應(yīng)責(zé)任護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理工作完成情況，對(duì)各位護(hù)士起到直接管理的作用。而護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)管理護(hù)理組長(zhǎng)及抽查進(jìn)行宏觀管理。層級(jí)管理可以使護(hù)士人盡其才，充分體現(xiàn)自身價(jià)值和崗位價(jià)值，激發(fā)了護(hù)士的進(jìn)取心和成就感，有利于實(shí)習(xí)護(hù)土完成由院校教育向臨床實(shí)踐的過(guò)渡，使年資相對(duì)較高的護(hù)土快速成長(zhǎng)，剛畢業(yè)的護(hù)士夯實(shí)*基礎(chǔ)，確保護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理管理進(jìn)一步滿(mǎn)足病人對(duì)護(hù)理服務(wù)需求，護(hù)士成長(zhǎng)與*發(fā)展需求。醫(yī)護(hù)配合與醫(yī)療安全需求，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)“以人為本”的管理目標(biāo)。

其次是省*醫(yī)院的“五常法”。在省*醫(yī)院耳鼻喉科，“五常法”的落實(shí)達(dá)到一種完美境界。在耳鼻喉科，最引人注目的是一個(gè)個(gè)格子盒和抽屜。每個(gè)格子盒和抽屜都有相應(yīng)的標(biāo)簽紙，各種物品的擺放一目了然。不管是治療室還是護(hù)理站，任何物品及資料都定位放置，擺放得整整整齊齊。并且，“五常法”有相應(yīng)的護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，各位護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行。

20xx年3月3日是第18次全國(guó)“愛(ài)耳日”，為響應(yīng)全國(guó)“愛(ài)耳日”宣傳教育活動(dòng)的號(hào)召，增強(qiáng)人們對(duì)耳部疾病的防護(hù)意識(shí)，普及聽(tīng)力殘疾預(yù)防和康復(fù)知識(shí)，我院耳鼻喉科將舉行大型義診。具體內(nèi)容如下：

一、時(shí)間：20xx年3月3日全天。

二、地點(diǎn)：xx市中醫(yī)院門(mén)診大樓

三、內(nèi)容：

1、耳鼻喉科專(zhuān)家為患者提供咨詢(xún)、義診服務(wù)。

2、發(fā)放宣傳資料。

3、進(jìn)行耳鳴耳聾問(wèn)卷調(diào)查。

4、活動(dòng)期間，義診患者免掛號(hào)費(fèi)，檢查費(fèi)減半。

5、耳鳴耳聾健康知識(shí)講座。

我院耳鼻喉科診治耳鳴、耳聾優(yōu)勢(shì)明顯，極具特色，以中醫(yī)藥、針灸治療為主。經(jīng)過(guò)數(shù)年的臨床探索，對(duì)耳鳴耳聾的治療已經(jīng)形成一套集中醫(yī)中藥、針灸、中醫(yī)穴位敷貼等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的完整理論體系和獨(dú)特的治療方法，治愈有效率明顯高于單純的西醫(yī)藥治療。

歡迎廣大患者前來(lái)咨詢(xún)！

xx市中醫(yī)院耳鼻喉科

7月8日是“世界過(guò)敏性疾病日”。最新統(tǒng)計(jì)顯示，過(guò)敏性疾病已經(jīng)成為世界第六大疾病，在近30年間，過(guò)敏性疾病的發(fā)生率至少增加了3倍，涉及22%的世界人口?？此撇黄鹧鄣臐裾?、鼻炎、結(jié)膜炎、腹瀉、哮喘等過(guò)敏性癥狀，給無(wú)數(shù)家庭帶來(lái)了長(zhǎng)期的健康困擾。

為了提高人們對(duì)過(guò)敏性疾病的認(rèn)識(shí)，我院耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、兒科、皮膚科、及康復(fù)科專(zhuān)家及專(zhuān)科醫(yī)生，將在當(dāng)天舉辦現(xiàn)場(chǎng)義診咨詢(xún)活動(dòng)，并開(kāi)展相關(guān)主題講座。屆時(shí)，歡迎廣大民眾踴躍參與。

時(shí)間：7月8日(星期五)上午9：00～11：00

地點(diǎn)：一號(hào)樓門(mén)診大堂

科室：耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、兒科、皮膚科、康復(fù)科

詳情登錄：

咨詢(xún)電話(huà)：

20__年即將結(jié)束，在這一年里，五官科在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，得到了較快的發(fā)展，平均每天門(mén)診量從年初的不到10人次發(fā)展到現(xiàn)在23人次，業(yè)務(wù)毛收入從年初的1萬(wàn)元/月左右發(fā)展到現(xiàn)在6-7萬(wàn)元/月，到11月份已經(jīng)提前完成了與郭院長(zhǎng)簽訂到12月完成業(yè)務(wù)毛收入30萬(wàn)元的任務(wù)。1月~11月門(mén)診總就診人次5160人次，其中耳鼻喉科20__人次、眼科1604人次、口腔科1551人次，夜急診187人次，收住院29人次。排醫(yī)生外出體檢30余人次，體檢總?cè)舜?200余人次。并且克服困難，努力開(kāi)展業(yè)務(wù)，提高科室的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)能力，目前五官科的業(yè)務(wù)能力基本達(dá)到了二甲醫(yī)院的水平?，F(xiàn)對(duì)這一年的工作進(jìn)行如下匯報(bào)：

一、積極開(kāi)展業(yè)務(wù)項(xiàng)目

要科室的發(fā)展，吸引病人來(lái)我科就診，就必須發(fā)展業(yè)務(wù)，增加業(yè)務(wù)服務(wù)項(xiàng)目?；谶@一點(diǎn)，我科室全體人員都積極想盡辦法，克服困難，在不增加醫(yī)院的投入的情況下，合理利用醫(yī)院的資源，努力開(kāi)展科室的業(yè)務(wù)，通過(guò)一年來(lái)的積極的開(kāi)拓，我科室開(kāi)展了以下業(yè)務(wù)：

1、耳鼻喉科：

治療項(xiàng)目：鼻甲注射，鼻中隔粘膜下注射，口咽部小腫物摘除，纖維喉鏡檢查及纖維喉鏡下腫物摘除術(shù)，鼓膜穿刺，鼓膜貼補(bǔ)，鼓膜置管，上頜竇穿刺，激光治療過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎、咽部濾泡等。

開(kāi)展的手術(shù)：扁桃體摘除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)，耳前瘺管切除術(shù)，耳廓假性囊腫開(kāi)窗術(shù)，乳突根治術(shù)等。

2、眼科：

治療項(xiàng)目：除眼科常規(guī)治療項(xiàng)目外，還開(kāi)展了平陽(yáng)霉素局部注射治療翼狀胬肉，碘酊治療瞼緣炎等。

開(kāi)展的手術(shù)：?jiǎn)渭兘悄谛扪a(bǔ)術(shù)，瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移+干細(xì)胞移植，淚小管斷裂吻合術(shù)，結(jié)膜囊腫切除術(shù)，翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素貼敷，重瞼術(shù)。

3、口腔科除常規(guī)口腔治療外還開(kāi)展了離體牙再植術(shù)，前牙根管樁修復(fù)術(shù)，下頜骨死骨摘除及病灶清除術(shù)，松牙固定術(shù)，粘液腺囊腫摘除術(shù)，腮腺混合瘤摘除術(shù)，舌系帶延長(zhǎng)術(shù)。

通過(guò)以上的業(yè)務(wù)的開(kāi)展使我科的業(yè)務(wù)水平上了一個(gè)臺(tái)階，基本達(dá)到二甲醫(yī)院的水平。

二、提高服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

做為民營(yíng)醫(yī)院，服務(wù)的意識(shí)是非常重要的，只有加強(qiáng)了服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)療的安全，才能建立良好的口碑，吸引病人，擴(kuò)大科室的影響力。在這方面我科室做了如下工作：

1、年初隨著醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)月活動(dòng)，全體五官科成員積極開(kāi)展各項(xiàng)工作，主動(dòng)參與到活動(dòng)中來(lái)。加強(qiáng)了科室的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)流程，使病人的就診時(shí)間縮短，病人就診的流程更加合理更加人性化。

2、加強(qiáng)了科室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，對(duì)科室成員進(jìn)行了醫(yī)療基本制度的學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度有了更加清楚的認(rèn)識(shí)，在實(shí)際工作中認(rèn)真按照各種規(guī)范操作，杜絕了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為了更快的使科室人員的業(yè)務(wù)水平成長(zhǎng)起來(lái)，自11月就開(kāi)始，每周進(jìn)行科室集體培訓(xùn)一次。

3、口腔科自7月開(kāi)始延長(zhǎng)工作時(shí)間至晚上9點(diǎn)，以解決白天沒(méi)時(shí)間而只有夜間才有時(shí)間來(lái)就診病人的實(shí)際困難，深受廣大患者的好評(píng)。

4、自11月份開(kāi)始，開(kāi)展眼耳鼻喉科夜間值班，以滿(mǎn)足夜間來(lái)就診的眼耳鼻喉科患者。

三、控制科室成本，增加科室的凈增長(zhǎng)值。

隨著科室每月業(yè)務(wù)毛收入的增長(zhǎng)，科室的成本也在增加，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，采取了增收節(jié)支的工作，在這方面做了以下工作：

1、水電的節(jié)約：隨著夏季的到來(lái)，空調(diào)應(yīng)用的增加，科室做到人在空調(diào)開(kāi)，人走空調(diào)管，能不開(kāi)空調(diào)就不開(kāi)空調(diào)，使科室的水電費(fèi)有了較大的節(jié)省。單9月份一月就節(jié)省水電費(fèi)20__余元。

2、消毒支出方面：按三個(gè)科室資源共享的原則，根據(jù)科室每天的病人量，盡量節(jié)省消毒的成本，三個(gè)科室能用的消毒器械就不重復(fù)消毒，達(dá)到資源共享以節(jié)省消毒成本。

3、醫(yī)用耗材方面：在不違反醫(yī)療原則的情況下，合理安排醫(yī)療流程，盡量節(jié)省醫(yī)用耗材，如清創(chuàng)縫合術(shù)的過(guò)程中，重新進(jìn)行了設(shè)定手術(shù)流程，在保證不違反醫(yī)療原則的情況下，盡量節(jié)省耗材等。

對(duì)這一年五官科的工作有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

一、科室的發(fā)展必須積極開(kāi)展業(yè)務(wù)，在目前科室設(shè)備還緊缺的情況下，必須合理利用醫(yī)院的資源，積極開(kāi)展科室的業(yè)務(wù)，如耳鼻喉科利用泌尿科的膀胱鏡開(kāi)展鼻科手術(shù)，利用皮膚科的激光開(kāi)展耳鼻喉科的治療，利用口腔科的牙科鉆開(kāi)展耳科手術(shù)，眼科利用手外科的顯微鏡開(kāi)展角膜手術(shù)等。

二、在做好增收的同時(shí)，必須做好節(jié)支，不僅從水電、消毒方面，對(duì)臨床的醫(yī)療方面也要節(jié)支，在不違反醫(yī)療原則的情況下，重新設(shè)定醫(yī)療流程，以節(jié)省醫(yī)療資源。

三、必須時(shí)刻抓好醫(yī)療質(zhì)量，只有醫(yī)療質(zhì)量的保證才能吸引病人來(lái)我院就診，才是醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)久之計(jì)，抓好醫(yī)療質(zhì)量就必須注重加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)水平。

工作中存在的不足及問(wèn)題：

一、業(yè)務(wù)開(kāi)展的還不夠，有些業(yè)務(wù)因技術(shù)和設(shè)備的問(wèn)題無(wú)法開(kāi)展，分析原因。

1、人員的配備不夠，我科室到目前為止沒(méi)有專(zhuān)家，對(duì)有些技術(shù)的開(kāi)展無(wú)法保障質(zhì)量，因此有些業(yè)務(wù)只有放棄，這也是限制我科室發(fā)展的一個(gè)重要因素。

2、設(shè)備還缺少：雖然科室利用醫(yī)院的相關(guān)資源開(kāi)展了一些業(yè)務(wù)項(xiàng)目，但如后續(xù)的相關(guān)設(shè)備沒(méi)有跟進(jìn)，有些病人來(lái)了，科室人員有能力處理，但沒(méi)有相應(yīng)的設(shè)備，必會(huì)對(duì)所開(kāi)展的業(yè)務(wù)水平大打折扣，而影響科室的聲譽(yù)。

二、業(yè)務(wù)培訓(xùn)還不夠，因?yàn)槲骞倏朴扇齻€(gè)科室組成，每個(gè)科室的專(zhuān)業(yè)性都很強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)上的知識(shí)無(wú)法進(jìn)行集體的培訓(xùn)，因此，各個(gè)科室都是在自己科室的臨床工作中進(jìn)行，沒(méi)有系統(tǒng)性。在這個(gè)問(wèn)題上，我科決定還是應(yīng)該統(tǒng)一培訓(xùn)，各個(gè)科室先從基本的知識(shí)開(kāi)始陪訓(xùn)，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員要個(gè)個(gè)過(guò)關(guān)，手把手教會(huì)。

三、科室的管理上還的加強(qiáng)，雖然對(duì)員工要關(guān)心、愛(ài)護(hù)，但不能失去原則，必須貫徹醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，抓好醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

總之，在這一年中，五官科有了長(zhǎng)足的發(fā)展，工作中也存在不足，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在即將到來(lái)的一年里能有更好的發(fā)展。

xx市第一人民醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員：

眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護(hù)人員，請(qǐng)接受我們?nèi)覍?duì)你們的衷心感謝。愿你們好人一生平安!

我父親因患鼻炎多年，先后求助過(guò)多家醫(yī)院效果不佳。近日鼻腔痛苦難忍住進(jìn)貴院，是高主任和梁醫(yī)生用救死扶傷的精神，高尚的職業(yè)道德、精湛的醫(yī)療技術(shù)為父親施以手術(shù)，解除痛苦。如今我父親的病已基本痊愈。

在這里我們感受到的是兩位醫(yī)生每天都到父親床前查看病情，噓寒問(wèn)暖。并親自診治、手術(shù)、時(shí)刻關(guān)心病情;護(hù)士們每天查床問(wèn)候，精心照顧，為父親整理床鋪??這些無(wú)微不至的關(guān)心體現(xiàn)了眼耳鼻喉科的醫(yī)、護(hù)人員對(duì)病人的盡職盡責(zé)、盡心盡力的品德，在這里我看到的是你們的微笑和安慰，感受到的是滿(mǎn)意。你們的辛苦值得感恩與銘記。

同時(shí)，我也感謝醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，感謝你們培育出像高主任和梁大夫這樣的好醫(yī)生!千言萬(wàn)語(yǔ)的感謝最后也只能匯成一句祝福的話(huà)：真心祝愿眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護(hù)人員身體健康，全家幸福!

在耳鼻喉科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束，在這一個(gè)多月的實(shí)習(xí)期間，我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無(wú)故曠工及擅自離開(kāi)工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能應(yīng)用于實(shí)踐。在此過(guò)程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。

我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問(wèn)，能將自己在書(shū)本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了耳鼻喉科一些常見(jiàn)病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)師過(guò)度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見(jiàn)并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書(shū)上說(shuō)寫(xiě)那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。

滎陽(yáng)市第一人民醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員：

眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護(hù)人員，請(qǐng)接受我們?nèi)覍?duì)你們的衷心感謝。愿你們好人一生平安!

我父親因患鼻炎多年，先后求助過(guò)多家醫(yī)院效果不佳。近日鼻腔痛苦難忍住進(jìn)貴院，是高主任和梁醫(yī)生用救死扶傷的精神，高尚的職業(yè)道德、精湛的醫(yī)療技術(shù)為父親施以手術(shù)，解除痛苦。如今我父親的病已基本痊愈。

在這里我們感受到的是兩位醫(yī)生每天都到父親床前查看病情，噓寒問(wèn)暖。并親自診治、手術(shù)、時(shí)刻關(guān)心病情;護(hù)士們每天查床問(wèn)候，精心照顧，為父親整理床鋪……這些無(wú)微不至的關(guān)心體現(xiàn)了眼耳鼻喉科的醫(yī)、護(hù)人員對(duì)病人的盡職盡責(zé)、盡心盡力的品德，在這里我看到的是你們的微笑和安慰，感受到的是滿(mǎn)意。你們的辛苦值得感恩與銘記。

同時(shí)，我也感謝醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，感謝你們培育出像高主任和梁大夫這樣的好醫(yī)生!千言萬(wàn)語(yǔ)的感謝最后也只能匯成一句祝福的話(huà)：真心祝愿眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護(hù)人員身體健康，全家幸福!

患者家屬：___

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第3篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號(hào)

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時(shí)民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時(shí)籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無(wú)明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無(wú)水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬(wàn)U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動(dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37.39℃之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過(guò)“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無(wú)上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過(guò)，無(wú)煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無(wú)類(lèi)似病人，亦無(wú)傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車(chē)上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。

眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。

鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“’?平”齲‘，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線(xiàn)，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無(wú)膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線(xiàn)第6肋間、腋中線(xiàn)第8肋間、肩腫下角線(xiàn)第10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm

聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線(xiàn)外1cm,

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽(tīng)診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線(xiàn)肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第5肋間，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物，尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛。活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

血象：紅細(xì)胞4.OX10's/L（400萬(wàn)/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫(xiě)），白細(xì)胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞（60%），桿狀核粒細(xì)胞（20%），血沉：40mm/h,

X線(xiàn)胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線(xiàn)上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線(xiàn)胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大

心功能班級(jí)

2.上呼吸道感染

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第4篇在耳鼻喉就2周，帶我的有無(wú)數(shù)的老師，從時(shí)間來(lái)說(shuō)，不算太長(zhǎng)，也不短，剛合適啦。五官科包括口腔科、眼科、耳科、鼻科、喉科等等耳鼻喉是操作性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，在書(shū)本里面一帶而過(guò)的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。進(jìn)去才知道，原來(lái)五官科也是術(shù)科，里面的老師各個(gè)都是手術(shù)好手，也是開(kāi)始實(shí)習(xí)才知道，原來(lái)我的實(shí)習(xí)線(xiàn)路里面，前面4個(gè)科室全是術(shù)科（耳鼻喉，眼科，外科，骨科），呵呵，師姐說(shuō)一開(kāi)始就是術(shù)科其實(shí)不是很劃算，因?yàn)閯偵吓R床就要“內(nèi)外兼修”很累人。

剛剛進(jìn)入醫(yī)院，對(duì)操作系統(tǒng)不熟悉，沒(méi)有其他同學(xué)上手那么快，不過(guò)我還是比較努力去學(xué)習(xí)的。

在耳鼻喉的兩周里面，我見(jiàn)過(guò)了幾種常見(jiàn)疾病：突發(fā)性耳聾（包括神經(jīng)性和傳導(dǎo)性），原因不明鼻出血，鼻咽癌放療化療，咽扁桃體膿腫，鼻息肉鼻竇炎，乳突炎癥，中耳炎。跟值晚上急診，學(xué)會(huì)了如何處理little區(qū)急性大量出血，如何解決卡魚(yú)骨的問(wèn)題（包括棉絮鋇餐試驗(yàn)），刺破上腭血泡等等。在手術(shù)室，參觀了腮腺混合瘤全切除術(shù)，雙fess+鼻中隔矯正術(shù)，會(huì)厭囊腫切除術(shù)。

耳鼻喉最重要的檢查就是入院檢查了，這是給病人開(kāi)針對(duì)性強(qiáng)的檢查的關(guān)鍵。包括：耳部檢查（耳廓，外耳道，鼓膜），鼻部檢查（鼻外觀，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，觀察粘膜、引流及息肉等等），咽喉部檢查（扁桃體環(huán)，咽扁桃體腫大與否，懸雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血與否，咽喉壁淋巴濾泡增生情況等等）。這些外部簡(jiǎn)單檢查基本上都是入院時(shí)候必須做的。比較特殊的檢查如聽(tīng)力測(cè)試中的音叉試驗(yàn)，喉咽鏡觀察，也很常做。儀器檢查方面，我學(xué)會(huì)看純音聽(tīng)閾測(cè)試試驗(yàn)、中耳聲阻抗曲線(xiàn)圖，熟悉鼻咽喉鏡的一系列操作。

一些很細(xì)知識(shí)點(diǎn)我就列在下面：

1、在耳鼻喉和內(nèi)分泌的聯(lián)系中，我查詢(xún)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鼻粘膜在雌激素的刺激下，就像是子宮內(nèi)膜一樣會(huì)生長(zhǎng)，同時(shí)粘膜分泌增多，這就是為什么孕婦會(huì)易發(fā)鼻炎的原因，同樣，也是為什么更年期婦女容易發(fā)生萎縮性鼻炎鼻出血的原因。

2、引起面神經(jīng)癱瘓的原因還可以是腮腺腫物壓迫，乳突病變等等，而且腮腺全切之后會(huì)有下頜發(fā)紅流汗的癥狀（是神經(jīng)長(zhǎng)好過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，會(huì)自己緩解）。

3、突發(fā)性耳聾是不明原因下，最多3天內(nèi)出現(xiàn)的耳聽(tīng)力明顯下降，而且多數(shù)原因和耳蝸前庭血管淤阻有關(guān)，臨床多用燈盞細(xì)辛針或燈盞花粉針靜滴，西比靈口服擴(kuò)張血管改善血流。同時(shí)還會(huì)常規(guī)檢查腦多普勒血流情況排除頸椎血管受限因素。

4、聲阻抗測(cè)試是專(zhuān)門(mén)用來(lái)測(cè)定中耳功能的。正常曲線(xiàn)為高峰型。聽(tīng)骨鏈固定曲線(xiàn)為低峰型，表示聽(tīng)骨鏈勁度增大。鼓膜萎縮或聽(tīng)骨鏈中斷，則聲順異常增大，曲線(xiàn)呈超限型。鼓室積液或粘連病變，鼓膜活動(dòng)受限，曲線(xiàn)呈平坦型。當(dāng)外耳道與鼓室壓相等時(shí)聲順最大，形成峰頂，可顯示鼓室負(fù)壓程度。

5、如果醫(yī)囑里面有開(kāi)跟凝血功能有關(guān)的藥物，臨囑里面一定要將全血分析、凝血四項(xiàng)兩個(gè)開(kāi)成st！。

其實(shí)，初來(lái)乍到還是做錯(cuò)很多事情的，比如說(shuō)晚上跟值時(shí)候開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑，比如說(shuō)上午交班時(shí)候搶臺(tái)詞+講錯(cuò)話(huà)，比如說(shuō)進(jìn)手術(shù)室將參觀衣穿反……不過(guò)老師還是很包容，沒(méi)有說(shuō)怎么罵我也沒(méi)有太責(zé)備我，我也在慢慢地變得醒目。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第5篇自任耳鼻喉科XX醫(yī)師以來(lái)，認(rèn)真學(xué)XXXxx，具有較高的XXx覺(jué)悟和良好的專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)。熱愛(ài)本職工作，廉潔行醫(yī)，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨、求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)。工作上積極主動(dòng)，勤勤懇懇，取得了良好的成績(jī)。

重視專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持以病人為中心，不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，從本職工作出發(fā)，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)水平，積極關(guān)注國(guó)內(nèi)外耳鼻喉科臨床新技術(shù)，積極參與耳鼻喉科學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班，并多次去各省市兄弟單位學(xué)習(xí)新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，熟練掌握耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病和疑難雜癥的診斷和治療，掌握耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)的發(fā)展動(dòng)向和趨勢(shì)，使一些新技術(shù)和新材料不斷在臨床上得到應(yīng)用。熟練開(kāi)展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)及耳鼻喉科中醫(yī)適宜技術(shù)，并以嚴(yán)肅的工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，嚴(yán)密的病情觀察，嚴(yán)格的技術(shù)操作，防止了各種差錯(cuò)事故的發(fā)生，成為醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干和帶頭人，在工作中得到領(lǐng)導(dǎo)和同行的高度評(píng)價(jià)，受到患者的廣泛好評(píng)。

現(xiàn)參加專(zhuān)業(yè)技術(shù)社會(huì)團(tuán)體有：（1）XX中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；（2）XX中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；（3）XX中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)外治法學(xué)組委員；（4）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)眩暈專(zhuān)家委員會(huì)委員；

重視科學(xué)和技術(shù)研究。近年來(lái)，參與XX專(zhuān)業(yè)著作《XXX》，具有較高的參考價(jià)值；發(fā)表《XXX》和《XXX》等學(xué)術(shù)論文數(shù)篇。完成實(shí)用新型專(zhuān)利“XXX”（XXX）具有較高的臨床適用價(jià)值。

重視對(duì)醫(yī)院人才培養(yǎng)。積極搞好傳、幫、帶工作，以身作則，認(rèn)真對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，帶教臨床實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生近XXX人，并積極參加醫(yī)院、科室組織的業(yè)務(wù)講座，主講全院的業(yè)務(wù)講座XXX余次，科內(nèi)業(yè)務(wù)講座XXX余次，把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地傳授給下級(jí)醫(yī)師，并取得了較為顯著的成果。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第6篇我們?cè)诙茄屎砜茖?shí)習(xí)期間，老師安排我們每天早上查房，還有觀看教學(xué)光碟，在鞏固耳鼻咽喉科理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，使我們掌握臨床常見(jiàn)專(zhuān)科檢查方法，如耳窺鏡，前鼻窺鏡，壓舌板，音叉等的使用手法，還有了解常用儀器，如聽(tīng)力計(jì)、聲導(dǎo)抗儀、耳聲發(fā)射儀、鼻內(nèi)窺鏡、電子喉鏡等，以及了解臨床常見(jiàn)專(zhuān)科手術(shù)，如慢性化膿性中耳炎故事形成術(shù)、鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、腺體樣刮除術(shù)、鼓膜切開(kāi)置管術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

在此期間還要求我們初步掌握以下專(zhuān)科急癥診斷和處理，如……以及以下常見(jiàn)臨床病癥……。

通過(guò)這段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我發(fā)現(xiàn)人體特別是頭面部的構(gòu)造相當(dāng)?shù)木?xì)復(fù)雜，通過(guò)老師的解說(shuō)和引導(dǎo)，不僅加深了我們對(duì)五官的感性和理性的認(rèn)識(shí)，還增強(qiáng)我們探究五官相關(guān)疾病的興趣。其中我特別感興趣的就是咽異感癥，它的癥狀和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所提及的梅核氣類(lèi)似，不過(guò)中醫(yī)所說(shuō)的梅核氣相當(dāng)于西醫(yī)的非器質(zhì)性咽異感癥，如咽神經(jīng)官能癥、癔病、焦慮癥、精神分裂癥等，中醫(yī)所說(shuō)的更強(qiáng)調(diào)精神方面的疾病，而西醫(yī)認(rèn)為咽異感癥主要是自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，多與咽部器質(zhì)性病變有關(guān)。對(duì)于梅核氣的治療中醫(yī)就常用半夏厚樸湯加減或加味溫膽湯等。

在該科學(xué)習(xí)的這段時(shí)間，我深刻體會(huì)到實(shí)習(xí)不僅要求我們努力學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，還要培養(yǎng)自己思考分析整合的能力，以及良好的溝通能力。希望在今后的學(xué)習(xí)和工作中能不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，精進(jìn)自己的能力。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第7篇委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址：

有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第8篇第一項(xiàng)：湖南省人民醫(yī)院耳鼻喉科專(zhuān)家講座

專(zhuān)家：肖旭平劉斌

講座內(nèi)容：(請(qǐng)肖主任、劉主任確定)

第二項(xiàng)：健康知識(shí)有獎(jiǎng)問(wèn)答

1、共計(jì)20題。欄目出10道生活常識(shí)題，省人民醫(yī)院耳鼻喉科專(zhuān)家出10道與耳朵有關(guān)的題。(請(qǐng)肖主任、劉主任確定)

2、環(huán)節(jié)獎(jiǎng)品由欄目提供，共計(jì)20份。獎(jiǎng)品包內(nèi)含：田七牙膏1支、郁美凈1包、清風(fēng)衛(wèi)生紙1提(兩筒裝)。

第三項(xiàng)：互動(dòng)游戲

待欄目確定

第四項(xiàng)：助聽(tīng)器佩戴講解暨助聽(tīng)器贈(zèng)送儀式

環(huán)節(jié)內(nèi)容：請(qǐng)5名受贈(zèng)者上臺(tái)，主持人簡(jiǎn)單采訪(fǎng)，然后專(zhuān)家贈(zèng)予并進(jìn)行佩戴講解。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第9篇門(mén)（急）診病歷的`寫(xiě)法

門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱(chēng)、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第10篇基于射頻卡芯片AT88SC6416CRF設(shè)計(jì)的門(mén)診電子病歷

關(guān)鍵詞：射頻識(shí)別系統(tǒng)?電子病歷?AT88SC6416CRF

1引言

射頻卡（簡(jiǎn)稱(chēng)RF卡）是一種新式非接觸IC卡，具有使用壽命長(zhǎng)、對(duì)讀寫(xiě)設(shè)備（PCD）無(wú)物理磨損、不存在因接觸而引起病菌交叉?zhèn)魅镜葍?yōu)點(diǎn)，所以特別適用于在醫(yī)院這種特殊場(chǎng)所進(jìn)行信息儲(chǔ)存。RF卡的關(guān)鍵部分為鑲嵌在卡片內(nèi)部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射頻卡芯片為例來(lái)討論其在門(mén)診電子病歷中的應(yīng)用。

2芯片簡(jiǎn)介

AT88SC6416CRF射頻卡芯片在出廠(chǎng)時(shí)已被做成封裝好的微型模塊，其體積僅為5．06×8．00×0．38mm3。內(nèi)部帶有64kB的用戶(hù)EEPROM和2kB的系統(tǒng)EEPROM，遵循ISO14443B標(biāo)準(zhǔn)，使用13．56MHz頻段，內(nèi)設(shè)防重疊系統(tǒng)，可支持多卡同時(shí)使用。該器件采用3組64位長(zhǎng)、相互加密校驗(yàn)的密鑰和密碼對(duì)，能重復(fù)寫(xiě)100?000次以上，數(shù)據(jù)可保持10年，并可抵抗各種惡劣的使用環(huán)境，溫度使用范圍為－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用開(kāi)放式結(jié)構(gòu)，具有良好的兼容性，允許用戶(hù)自行選擇讀卡設(shè)備同時(shí)與常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且價(jià)格低廉，每個(gè)芯片售價(jià)不到7元人民幣。

3內(nèi)部結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF射頻卡芯片內(nèi)部分為RF射頻接口電路和其它數(shù)字電路兩大部分，其功能組成框圖如圖1所示。

3．1系統(tǒng)配置區(qū)結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF內(nèi)有大小為2．048bit的EEP-ROM單元，稱(chēng)為系統(tǒng)配置區(qū)，專(zhuān)門(mén)用于存儲(chǔ)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，如密碼、數(shù)據(jù)編碼方式和用戶(hù)內(nèi)存中每個(gè)扇區(qū)的安全級(jí)別定義等。對(duì)配置區(qū)的操作可通過(guò)安全熔絲技術(shù)對(duì)卡的配置區(qū)等特定部分的編程寫(xiě)入進(jìn)行控制。該類(lèi)操作只能由系統(tǒng)開(kāi)發(fā)者以規(guī)定的控制時(shí)序邏輯來(lái)完成，普通的最終用戶(hù)?如電子病歷卡的使用者?無(wú)法改變其中的信息。

3．2用戶(hù)區(qū)內(nèi)存結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF給用戶(hù)提供有8192個(gè)字節(jié)?64kB?的EEPROM存儲(chǔ)容量，整個(gè)用戶(hù)內(nèi)存劃分為16個(gè)扇區(qū)，編號(hào)為扇區(qū)0～扇區(qū)15。每個(gè)扇區(qū)有16個(gè)頁(yè)（page），每個(gè)頁(yè)的長(zhǎng)度為32個(gè)字節(jié)，這樣，一個(gè)扇區(qū)共有32Byte×16＝512Byte。用戶(hù)區(qū)內(nèi)存具體的分配結(jié)構(gòu)如表1所列。

表1用戶(hù)EEPROM具體分配結(jié)構(gòu)

扇區(qū)共512個(gè)字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇區(qū)1～扇區(qū)14000……1FF扇區(qū)共512個(gè)字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF

3．3用戶(hù)區(qū)內(nèi)存的存取

在讀卡器（即PCD）對(duì)RF卡進(jìn)行配置時(shí)，將會(huì)加載安全認(rèn)證協(xié)議，并對(duì)每一次讀／寫(xiě)操作的當(dāng)前密碼進(jìn)行雙向校驗(yàn)，同時(shí)用此安全認(rèn)證機(jī)制來(lái)驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正確性。為了保證每個(gè)用戶(hù)扇區(qū)的數(shù)據(jù)安全，每個(gè)用戶(hù)扇區(qū)可以配置成自由讀／寫(xiě)數(shù)據(jù)，或者設(shè)置操作密碼。各個(gè)不同的用戶(hù)扇區(qū)可以設(shè)置自己互不相同的密碼。AT88SC6416CRF芯片內(nèi)部設(shè)有特殊計(jì)數(shù)器，同時(shí)可以限定嘗試密碼的次數(shù)，還可以有效地抵抗外界暴力破解密碼的攻擊。具體的安全認(rèn)證過(guò)程如圖2所示。

在RF卡和識(shí)別系統(tǒng)建立起信任關(guān)系前，首先應(yīng)將自己的卡號(hào)送給識(shí)別系統(tǒng)，以使識(shí)別系統(tǒng)計(jì)算出一個(gè)驗(yàn)明身份的ChallengeA，并將它送給RF卡進(jìn)行校驗(yàn)。RF卡接著計(jì)算驗(yàn)明身份的ChallengeB，同時(shí)將它送回給識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行校驗(yàn)。完成第一次雙向校驗(yàn)后，識(shí)別系統(tǒng)開(kāi)始讀取密碼，并由RF卡對(duì)讀取的該密碼進(jìn)行檢查，檢查通過(guò)后，將發(fā)送檢驗(yàn)用的Checksum和數(shù)據(jù)給識(shí)別系統(tǒng)，以便由識(shí)別系統(tǒng)對(duì)Checksum進(jìn)行校驗(yàn)。完成上面的第二步雙向校驗(yàn)后，識(shí)別系統(tǒng)將寫(xiě)密碼、數(shù)據(jù)和Checksum送給RF卡，再由RF卡對(duì)Checksum進(jìn)行校驗(yàn)。完成這第三步雙向校驗(yàn)后，雙方即可建立起信任關(guān)系，同時(shí)識(shí)別系統(tǒng)即可對(duì)RF卡執(zhí)行讀／寫(xiě)操作。

在用戶(hù)卡與識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行初始化系統(tǒng)配置區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將不同類(lèi)型的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的區(qū)域(即存儲(chǔ)在多扇區(qū)的結(jié)構(gòu)內(nèi))，而且只有在分別進(jìn)行了安全認(rèn)證后，才能進(jìn)行存取操作；實(shí)際上，也可以給多個(gè)扇區(qū)選擇同樣的安全模式，以便把這些扇區(qū)當(dāng)作一塊整體存儲(chǔ)區(qū)域來(lái)操作。這種特點(diǎn)為該卡的使用帶來(lái)了極大的靈活性。

4工作原理

筆者設(shè)計(jì)的這種射頻識(shí)別系統(tǒng)是由鑲嵌有AT88SC6416CRF以及天線(xiàn)的用戶(hù)卡片（PICC）和讀寫(xiě)PICC的PCD系統(tǒng)共兩部分組成。其中PCD有兩種構(gòu)成方法，第一種是用現(xiàn)成的ISO14443B讀寫(xiě)OEM模塊，它帶有與PC機(jī)可以直接相連的接口，因而可以方便地實(shí)現(xiàn)對(duì)PICC的操作；第二種方法是只使用專(zhuān)用芯片RF531，它可與MCU（如AT89C52）一起構(gòu)成PCD，該種方法比較復(fù)雜，但由于是從底層做起，靈活程度高，成本也較低。本文具體討論后者，其電路主要結(jié)構(gòu)如圖3所示。

這種方法構(gòu)成的.整個(gè)射頻識(shí)別系統(tǒng)的基本原理是：根據(jù)ISO14443－2規(guī)定的要求，用PCD來(lái)產(chǎn)生通信的射頻場(chǎng)，其工作場(chǎng)頻為13．56MHz，該射頻場(chǎng)主要通過(guò)發(fā)射天線(xiàn)給作用范圍（10cm）內(nèi)的PICC傳送功率。首先由PCD向PICC發(fā)一組固定頻率的電磁波，在電磁場(chǎng)的激勵(lì)下，RF芯片內(nèi)的LC串聯(lián)諧振電路產(chǎn)生共振，從而使電容內(nèi)有了電荷。在這個(gè)電容的另一端接有一個(gè)單向?qū)ǖ碾娮颖?，它可以將電荷送到另一個(gè)電容內(nèi)并儲(chǔ)存，當(dāng)所積累的電荷達(dá)到規(guī)定的電壓值時(shí)，此電容可作為電源對(duì)卡內(nèi)其他部分的電路提供工作電壓，同時(shí)將RF芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)發(fā)射出去或接收PCD的數(shù)據(jù)。

PICC和PCD之間的雙向通信遵循ISO14443－2通信標(biāo)準(zhǔn)，主要的通信參數(shù)有位持續(xù)時(shí)間、二進(jìn)制相移鍵控、調(diào)制系數(shù)、不歸零NRZ－L位編碼方式和副載波。雙方具體的識(shí)別和對(duì)話(huà)過(guò)程如下：PCD的射頻工作場(chǎng)激活→PICC靜待來(lái)自PCD的命令→PCD命令的傳送→PICC響應(yīng)的傳送。

實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)程序代碼比較復(fù)雜，限于篇幅，本文將不一一列舉，有興趣者，可以參考其它有關(guān)文獻(xiàn)。

5典型應(yīng)用

鑒于AT88SC6416CRF的特點(diǎn)和醫(yī)院信息化的需要，筆者已將該芯片組成的PICC（便攜式門(mén)診病人病歷卡）運(yùn)用到日常的醫(yī)療活動(dòng)中。由于該款RF芯片具有64kB容量的用戶(hù)EEPROM，因此，根據(jù)其自身特點(diǎn)?可以將其全部作為一個(gè)大的存儲(chǔ)單元?考慮到加密和校驗(yàn)位的開(kāi)銷(xiāo)，每個(gè)漢字用20bit，其容量足可存儲(chǔ)3276個(gè)漢字，可完全滿(mǎn)足記錄患者門(mén)診病歷的需要，從而方便用來(lái)存儲(chǔ)病人的姓名、性別、年齡、藥物過(guò)敏史、醫(yī)療保險(xiǎn)ID號(hào)、每次就診記錄和輔助檢查結(jié)果等文本信息。有了該電子病歷，病人就診時(shí)只要在掛號(hào)處通過(guò)一定流程，（具體為：PCD讀卡→打印出處方單→在醫(yī)生處通過(guò)PCD調(diào)入以往病歷記錄→診療活動(dòng)結(jié)束→）就可以將本次就診信息（包括輔助檢查結(jié)果）記入電子病歷以完成診視過(guò)程。醫(yī)院使用該系統(tǒng)時(shí)，只要在現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，再在掛號(hào)處和門(mén)診部的每個(gè)工作站增加一個(gè)PCD，而不需要很多的資金投入，就可以輕松的實(shí)現(xiàn)門(mén)診病人病歷的無(wú)紙化，從而提升醫(yī)院微機(jī)應(yīng)用檔次，更好地適應(yīng)建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的時(shí)代要求。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第11篇我是XXX市XX醫(yī)院的XXX，XXX醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士，XXXX大學(xué)附屬XX第XX醫(yī)院骨科博士后。20xx年底從XX大學(xué)XX醫(yī)院引進(jìn)到XX市XX醫(yī)院。

不知不覺(jué)在XXX已經(jīng)進(jìn)入第X個(gè)年頭了，在XXX市衛(wèi)生局和市人民醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我逐漸由一個(gè)單純的知識(shí)分子轉(zhuǎn)變成為一個(gè)復(fù)合型的專(zhuān)家型的管理人員。在這X年多的時(shí)間里，我獨(dú)立地高標(biāo)準(zhǔn)地完成了一大批高質(zhì)量，高技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，治愈了許多的患者，取得了非常好的社會(huì)反響和群眾口碑。

今年X月份開(kāi)始，在領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下開(kāi)始組建一個(gè)專(zhuān)業(yè)科室，短短幾個(gè)月，這個(gè)科室從無(wú)到有，現(xiàn)在是風(fēng)生水起，科室的各項(xiàng)人均指標(biāo)在全院名列前茅，學(xué)科發(fā)展的各項(xiàng)硬指標(biāo)事實(shí)上已經(jīng)在全省處于領(lǐng)先。

在學(xué)術(shù)上，這四年里，我發(fā)表國(guó)際XX論文X篇，國(guó)內(nèi)頂級(jí)期刊論文X篇，國(guó)家級(jí)論文X篇。主譯了XX萬(wàn)字的巨型專(zhuān)著一本。一舉拿下了省衛(wèi)生廳和省科技廳的重點(diǎn)資助課題。多次在國(guó)家級(jí)的會(huì)議和組織中擔(dān)任職務(wù)并發(fā)言，在國(guó)內(nèi)的學(xué)術(shù)圈享有盛譽(yù)。

在社會(huì)活動(dòng)方面，我作為XX市政協(xié)委員，聯(lián)合其它委員撰寫(xiě)了“打造科學(xué)就診平臺(tái)，引導(dǎo)XXX老百姓科學(xué)看病”等提案。過(guò)去的X年是磨合和融入的四年，是充實(shí)和富有成效的四年。

光陰似箭，歲月如梭，20xx年新年的鐘聲仿佛還在耳畔回蕩，20xx年的腳步卻已悄悄的來(lái)到，回顧這一年，我在思想、工作、學(xué)習(xí)等方面都取得了很大進(jìn)步，但也有不少不足，現(xiàn)總結(jié)如下：在思想上，我作為一名XXX，堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)XX和“XX”xx并在實(shí)際工作中，以“XX”的榮辱觀來(lái)指導(dǎo)自己的日常行為，學(xué)習(xí)了XX的XX報(bào)告，深刻領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵。我深知，作為一名合格的XXX，要樹(shù)立堅(jiān)定的XX、XX信念，始終保持XX上的清醒和堅(jiān)定，始終把對(duì)XX事業(yè)的忠誠(chéng)同堅(jiān)決貫徹執(zhí)行XX的xx和各項(xiàng)方針政策統(tǒng)一于建設(shè)有XXX的實(shí)踐之中，堅(jiān)定地站在改革開(kāi)放和現(xiàn)代化建設(shè)的前列，解放思想，更新觀念，勇于開(kāi)拓，大膽創(chuàng)新，不斷提高自己的思想覺(jué)悟，保持XXX的先進(jìn)性，了解的科學(xué)發(fā)展觀的重要性。在工作中，作為一名住院醫(yī)師，我嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，刻苦嚴(yán)謹(jǐn)，能及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書(shū)寫(xiě)，對(duì)一些婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病疾進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療，較好的完成了自己的本職工作，并在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習(xí)和鍛煉，學(xué)習(xí)了婦科及產(chǎn)科的基本手術(shù)，重點(diǎn)練習(xí)了剖宮產(chǎn)術(shù)及一些簡(jiǎn)單的附件手術(shù)，參與一切危重病人的搶救，對(duì)一些新技術(shù)、新手術(shù)也有了一定認(rèn)識(shí)。遇到疑難問(wèn)題，查閱相關(guān)書(shū)籍并虛心的向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教，自覺(jué)的做到感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。能不斷的發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)自己的不足，始終保持學(xué)生時(shí)代強(qiáng)烈的求知欲望，能將這股熱情和工作緊密結(jié)合。在平時(shí)工作中，我除了注意專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)的培養(yǎng)外，還注重醫(yī)患溝通能力的鍛煉，在平時(shí)的工作與生活中，我能與周?chē)耐潞湍老嗵?，關(guān)心集體，樂(lè)于助人，在工作中注重團(tuán)體精神，從而保證了各項(xiàng)工作的質(zhì)量。在學(xué)習(xí)方面，我積極參加醫(yī)院的三基培訓(xùn)，認(rèn)真參加每次醫(yī)院組織的考試，并按照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求培養(yǎng)自己的業(yè)務(wù)能力。堅(jiān)持加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)書(shū)刊及在線(xiàn)查詢(xún)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床、基礎(chǔ)知識(shí)，不斷豐富自己的理論知識(shí)。并多次參加各種各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的理論講座，從而開(kāi)闊了視野，拓寬了思路?？傊?，20xx年對(duì)我而言，是努力學(xué)習(xí)認(rèn)真工作的一年，是不斷積極進(jìn)取的一年。當(dāng)然，我還存在不少不足之處，如臨床經(jīng)驗(yàn)不足，還不能很好的把書(shū)本知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合，專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習(xí)和鍛煉也只是剛剛起步，在專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)方面的學(xué)習(xí)有所放松，在今后工作中，要繼續(xù)努力，克服不足，創(chuàng)造更加優(yōu)異的工作成績(jī)。

耳鼻喉科門(mén)診病歷范文第12篇希望以上范文和注意事項(xiàng)可以對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷提供指導(dǎo)，提高醫(yī)患之間的溝通效率，確保病人的就醫(yī)安全。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話(huà)。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門(mén)急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的\'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿(mǎn)意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢(xún)、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

一、填空題：

1、

醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，務(wù)必______

，并按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門(mén)（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后_____

小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁(yè)：_____

小時(shí)內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由______書(shū)寫(xiě)，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預(yù)防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書(shū)寫(xiě)資料。

二、簡(jiǎn)答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書(shū)寫(xiě)順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計(jì)劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫(xiě)鑒別診斷。

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近

親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書(shū)寫(xiě)入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。