腦癱的康復(fù)治療含內(nèi)容模板

兒童腦癱的

綜合康復(fù)治療福州兒童醫(yī)院腦癱科

由發(fā)生于出生前至出生后1個(gè)月內(nèi)的各種靜止性腦損害,造成的一組以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的綜合征。發(fā)生率：2‰（1～9‰）腦性癱瘓WilliamJohnLittle（1810–1894）英國(guó)皇家國(guó)立骨科醫(yī)院的創(chuàng)始人。首先描述了生后窒息與腦性癱瘓的關(guān)系。三大誘因：

低體重兒生后窒息核黃疸病因病因(1)產(chǎn)前近親雙親病毒感染化學(xué)物質(zhì)放射損害妊娠中毒酒精中毒吸毒先兆流產(chǎn)外傷病因(2)產(chǎn)中

早產(chǎn)難產(chǎn)宮內(nèi)缺氧生后窒息臍帶繞頸前置胎盤(pán)腦出血病因(3)產(chǎn)后核黃疸破傷風(fēng)外傷感染中毒性腦病腦炎先天性心臟病

病理分型痙攣型（spasiticitytype）60－70%手足徐動(dòng)型（athetosistype）

25%共濟(jì)失調(diào)型（ataxiatype）5%混合型（mixedtype）10%弛緩型（dystoniatype）痙攣（spasiticity）速度（力量）依賴(lài)－－被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)來(lái)自肌肉的阻力與速度（力量）成正比僵（強(qiáng)）直（rigidity）時(shí)間依賴(lài)－－被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)來(lái)自肌肉的阻力自始至終存在手足徐動(dòng)（athetosis）典型手指不自主動(dòng)作

——指痙癥共濟(jì)失調(diào)

（ataxia）典型寬橫距步態(tài)臨床分型單癱（monoplegia）截癱（diplegia）雙側(cè)癱偏癱（hemiplegia）三肢癱（triplegia）雙重偏癱四肢癱（quadriplegia）全身受累（totalinvolvement）（扭轉(zhuǎn)性痙攣—α痙攣除外）

偏癱截癱全身受累臨床表現(xiàn)

（1）孕產(chǎn)史（早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)窘迫、生后窒息等）發(fā)育史（動(dòng)作、語(yǔ)言、智力發(fā)育遲緩

）主癥發(fā)展史（痙攣演變、功能演變、…）伴隨癥狀（智力缺陷、構(gòu)音障礙、流涎、…）日常生活能力（abilityofdailylife，ADL）家族史（類(lèi)似病例以資鑒別）病史臨床表現(xiàn)

（2）

姿勢(shì)（臥、坐、站、走、跑）異常

癥狀演變：四肢肌張力增高或波動(dòng)性增強(qiáng)或低下、肌力正?；驕p弱、尖足、剪式步態(tài)、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，智力缺陷、構(gòu)音障礙、視覺(jué)障礙（皮質(zhì)盲）、斜視、聽(tīng)力障礙、流涎等

體征體征關(guān)節(jié)（攣縮、穩(wěn)定性）力量（肌力、控制能力）神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理反射）特殊體征（神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，椎體外系征或椎體束征陽(yáng)性

痙攣性偏癱痙攣性截癱痙攣性截癱的步態(tài)坐姿椅坐位長(zhǎng)坐位折刀征(clasp-knifesign)

——

痙攣鉛管征（leadpipesign）齒輪征（cog-wheelsign）屈肌回縮反射（flexorwithdrawalreflex）

——混淆反射（confusionreflex）

屈髖、屈膝各90°抗阻力屈髖，同時(shí)出現(xiàn)自發(fā)踝背伸為陽(yáng)性。肌張力分級(jí)（Ashworth1964）1級(jí)：正常2級(jí)：輕度增高，折刀征陽(yáng)性3級(jí)：增高，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí)：明顯增高，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)困難5級(jí)：強(qiáng)直Bohannon和Smith進(jìn)行了修訂（1987）股直肌攣縮（Ely征）托馬斯征（Thomas’Sign）

——屈髖攣縮哪一個(gè)準(zhǔn)確？俯臥位髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮檢查（Staheli1977）

骨盆跨于診查臺(tái)邊緣一手置于髂后上棘另一手緩慢后伸髖關(guān)節(jié)測(cè)量骨盆開(kāi)始移動(dòng)時(shí)股骨與臺(tái)面所成之角度國(guó)角（poplitealangle)--國(guó)繩肌攣縮膝關(guān)節(jié)固定屈曲的角度仰臥屈髖90°

被動(dòng)伸膝至受阻查體要點(diǎn)反復(fù)檢查，鑒別假陽(yáng)性與假陰性不同條件下檢查（清醒、睡眠、安靜、興奮）不同檢查者進(jìn)行檢查診斷：三要素：發(fā)病誘因靜止性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩史椎體束征或椎體外系征陽(yáng)性診斷：伴隨癥狀：斜視、流涎、姿勢(shì)異常智力障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙、視覺(jué)障礙顱腦CT的表現(xiàn)肌電圖示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害或伴有周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢共濟(jì)失調(diào)型及手足徐動(dòng)型腦癱兒可伴有肌損害診斷診斷治療腦性癱瘓痙攣性截癱SPR腦性癱瘓跟腱攣縮跟腱延長(zhǎng)自然轉(zhuǎn)歸至２歲可以穩(wěn)坐，可獨(dú)立行走。２～４歲才可穩(wěn)坐，半數(shù)可站立或行走(Paine)。痙攣型偏癱患兒至21個(gè)月才會(huì)行走；多數(shù)腦癱患兒至７歲方可熟練行走(Bleck)。至６歲仍可引出原始反射，提示大腦發(fā)育不良，難有行走能力。治療治療目的：針對(duì)原發(fā)病灶的治療，抑制異常及原始的姿勢(shì)反射，引出正常的生理反射，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育矯正現(xiàn)存畸形、預(yù)防繼發(fā)畸形，生活自理、回歸社會(huì)

交流能力：語(yǔ)言、閱讀、寫(xiě)作…日?；顒?dòng)（activitiesofdailylivingADL）：進(jìn)食、如廁、更衣、入浴…行動(dòng)方式（mobility）：室內(nèi)/室外行走、使用助行器械、使用專(zhuān)用/標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施、出行方式…行走能力：/介助/強(qiáng)化介助（physiologicalwalker）行走療效的評(píng)估治療方法

——系統(tǒng)康復(fù)預(yù)防和教育：特殊教育、康復(fù)教育（心理、社會(huì)）功能訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)康復(fù)（physicaltherapyPT）作業(yè)療法（occupationaltherapyOT）語(yǔ)言矯治(speechtherapyST)中醫(yī)療法：湯劑、針灸、穴位封閉、物理療法運(yùn)動(dòng)療法（體育療法）藥物：苯酚、肉毒毒素、腦活素、安定器具：支具、輪椅、助行器、自助具外科手術(shù)：骨科、神經(jīng)科治療手段中醫(yī)手段西醫(yī)手段綜合治療組合手段家庭與社會(huì)參與手段

中醫(yī)手段中醫(yī)對(duì)腦癱的認(rèn)識(shí)：先天不足父母精血不充，成胎之時(shí)澆灌不足，受胎之后，氣血難以長(zhǎng)成，出生后身體怯弱，肝血腎精不充，經(jīng)脈失養(yǎng)而痿弱，以至癱瘓從整體出發(fā)，辯證施治，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益肝腎，醒腦開(kāi)智益神，兼以活血化淤，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)的平衡

中醫(yī)手段湯劑：痙攣型腦癱：祛風(fēng)散寒、調(diào)理氣血弛緩型：補(bǔ)肝腎、養(yǎng)脾胃智障型：補(bǔ)氣血、益心神穴位注射療法：通過(guò)多種治療因素，共同作用于機(jī)體而產(chǎn)生治療效果，既有中醫(yī)范疇內(nèi)的治療作用，又有現(xiàn)代藥物學(xué)方面的治療作用穴位注射藥物治療

——神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

腦復(fù)康腦活素腦苷肌肽申捷

中醫(yī)手段熏洗療法：透骨草、伸筋草、紅花作用機(jī)理：刺激作用藥物作用綜合作用通過(guò)不同方法將藥物作用于局部組織，使局部組織內(nèi)的藥物濃度顯著高于其它部位，故局部療效明顯，而且療效迅捷中醫(yī)手段中醫(yī)康復(fù)

針灸、推拿、按摩、穴位封閉、經(jīng)脈導(dǎo)頻頭皮針灸療法剌激頭部的經(jīng)絡(luò)腧穴，來(lái)調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和臟腑功能狀態(tài)。取百會(huì)穴、四神聰、運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)平衡區(qū)西醫(yī)手段綜合康復(fù)功能訓(xùn)練藥物體育療法器具外科手術(shù)西醫(yī)手段綜合康復(fù)——

物理治療超短波紅外線蠟療音頻水療小腦電刺激……康復(fù)治療OT

PT

ST中醫(yī)康復(fù)(針灸、推拿、按摩、穴位封閉、經(jīng)脈導(dǎo)頻)康復(fù)治療OT

PTST中醫(yī)康復(fù)(針灸、推拿、按摩、穴位封閉、經(jīng)脈導(dǎo)頻)康復(fù)治療OTPTST中醫(yī)康復(fù)(針灸、推拿、按摩、穴位封閉、經(jīng)脈導(dǎo)頻)西醫(yī)手段功能訓(xùn)練內(nèi)容：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性訓(xùn)練平衡能力訓(xùn)練肢體控制訓(xùn)練協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練

西醫(yī)手段功能訓(xùn)練方法：體干的回旋：仰臥位轉(zhuǎn)動(dòng)下肢促進(jìn)軀干的旋轉(zhuǎn)俯臥位于膝上，一側(cè)上肢上舉促進(jìn)軀干回旋

翻身訓(xùn)練：雙上肢翻身誘發(fā)訓(xùn)練：患兒仰臥位，雙上肢上舉，治療師固定患兒的前臂，幫助患兒同側(cè)上肢向后，對(duì)側(cè)上肢向前方運(yùn)動(dòng)，使體干旋轉(zhuǎn)完成翻身動(dòng)作

西醫(yī)手段翻身訓(xùn)練：雙下肢翻身誘發(fā)訓(xùn)練：患兒仰臥位，治療師雙手分別抓住患兒的踝關(guān)節(jié)，使同側(cè)的下肢向后，對(duì)側(cè)的下肢向前內(nèi)運(yùn)動(dòng)，使骨盆旋轉(zhuǎn)完成翻身動(dòng)作對(duì)于較小的患兒，也可用骼前上棘向后壓迫刺激，對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下1/3向前壓迫刺激，形成捻轉(zhuǎn)性刺激，可誘發(fā)軀干立直和進(jìn)一步翻身。注意下側(cè)上肢向軀干90度成角，以利抬頭，翻身后形成肘支撐西醫(yī)手段坐位正確姿勢(shì)保持訓(xùn)練：端坐保持訓(xùn)練：患兒坐在治療師一條腿上雙手支持在腿上，雙足平放在墊上，使髖膝踝關(guān)節(jié)保持90度屈曲，治療師則用手握住其肩膀，保持坐位，使之向前內(nèi)方向運(yùn)動(dòng)西醫(yī)手段長(zhǎng)坐位保持訓(xùn)練：患兒仰臥位治療師用手將患兒兩髖關(guān)節(jié)外展、外旋，膝關(guān)節(jié)伸展，使其坐起，身體前彎，髖關(guān)節(jié)屈曲關(guān)鍵點(diǎn)為控制大腿內(nèi)側(cè)靠近膝蓋處保持這種姿勢(shì)，保持坐位使其學(xué)習(xí)獨(dú)自向前彎腰西醫(yī)手段促進(jìn)手的發(fā)育被動(dòng)活動(dòng)：手的功能活動(dòng)不僅與反射的運(yùn)動(dòng)模式，也與肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、及前臂的運(yùn)動(dòng)好壞有關(guān)，而且與知覺(jué)、視覺(jué)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力密切相關(guān)手的認(rèn)識(shí)：對(duì)于較小的患兒，幫助患兒的手在其視力范圍運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)對(duì)手的認(rèn)識(shí)。而雙肘的支撐為雙手的發(fā)育打下基礎(chǔ)西醫(yī)手段雙手中線位取物：稍大的孩子，可將玩具放置其中線位，誘發(fā)患兒主動(dòng)用手交替去抓玩具，也可用兒歌等引導(dǎo)患兒雙手的抓握：最初先訓(xùn)練患兒抓握大的物品。如：積木、大號(hào)木釘。其次再訓(xùn)練患兒指腹捏。如撿玻璃球、彩球。最后是指尖捏。如捏小鐵釘、小綠豆等西醫(yī)手段手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：雙手串珠訓(xùn)練：患兒一手拿珠子，一手拿一根棍在身體中間位練習(xí)串球，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)及雙手協(xié)調(diào)能力單手夾球訓(xùn)練：患兒一手將小球夾到瓶子里或夾在指定位置，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)性西醫(yī)手段套圈：練習(xí)握住及忽然放手動(dòng)作，改善手眼協(xié)調(diào)和發(fā)射投擲動(dòng)作擺積木：訓(xùn)練拇指張開(kāi)，抓握及手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)西醫(yī)手段認(rèn)知功能訓(xùn)練：

讓患兒用雙手觸摸不同質(zhì)地及彈性的玩具，讓其感知粗糙、光滑、彈性等等不同的物品根據(jù)患兒實(shí)際智力發(fā)展水平訓(xùn)練其對(duì)大小、形狀、顏色、空間、圖形、數(shù)字認(rèn)知能力

西醫(yī)手段社會(huì)行為的訓(xùn)練：痙攣影響了其行走等肢體功能，使得其活動(dòng)范圍窄、接觸少，彼此間少有交流，應(yīng)采取小組治療、小組游戲的方法如：選擇多個(gè)功能相似的患兒一起拋球，折紙等游戲，促進(jìn)患兒間的接觸和交流西醫(yī)手段日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：進(jìn)食運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

體位：應(yīng)選擇抑制全身肌張力升高，身體雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，一切動(dòng)作都由身體中線開(kāi)始的體位患兒頭向前傾，背部伸直，雙肩內(nèi)收，髖關(guān)節(jié)外展且屈曲成直角，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲略高于髖關(guān)節(jié)，雙足平放于支撐物上。一手固定飯碗，一手握勺進(jìn)食。飲水動(dòng)作應(yīng)選用有兩個(gè)把手的杯子令患兒雙手緊握杯子的兩只耳朵。頭在中線，雙手同時(shí)舉起喝水。西醫(yī)手段更衣動(dòng)作：對(duì)于一歲的患兒，應(yīng)讓患兒學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)身體各部位及衣服的名稱(chēng)。如：把上肢放進(jìn)衣袖里，把腳放進(jìn)褲子里，幫助患兒學(xué)習(xí)指令與他們身體部位的動(dòng)作和所穿衣之間的聯(lián)系仰臥位更衣時(shí)，應(yīng)在其頸下加枕頭使頭前屈，且使髖、膝屈曲使其保持一個(gè)放松體位再進(jìn)行更衣側(cè)臥位更衣時(shí)，應(yīng)保持頭前屈，髖、膝屈曲的體位，進(jìn)行更衣西醫(yī)手段俯臥位更衣時(shí)，可趴在治療師腿上進(jìn)行更衣對(duì)于較大的患兒可訓(xùn)練其坐位時(shí)更衣，治療師應(yīng)幫助患兒保持髖關(guān)節(jié)屈曲及身體前屈體位，衣服應(yīng)裁剪肥大，寬松，質(zhì)地應(yīng)舒適、柔軟，便于患兒穿脫

西醫(yī)手段整容動(dòng)作：痙攣型腦癱的患兒，雙手一般功能較下肢好患兒可完成整容動(dòng)作應(yīng)先教會(huì)患兒識(shí)別牙刷、牙膏、梳子，再教患兒如何使用西醫(yī)手段入廁動(dòng)作：入廁前應(yīng)具備的能力：向便器移動(dòng)衣服穿脫便器移動(dòng)排泄手紙的使用用水沖洗、洗手等西醫(yī)手段對(duì)于較大的患兒，可以改造廁所在兩旁安扶手，或者使用可移動(dòng)式便器等先日間訓(xùn)練，后夜間訓(xùn)練先訓(xùn)練小便，后訓(xùn)練大便先訓(xùn)練使用痰孟，后訓(xùn)練用坐廁，再訓(xùn)練穿衣、脫衣、清潔及表示入廁等技巧方法：以14日內(nèi)入廁情況找出患兒的入廁規(guī)律并劃出基線，從記錄中選擇開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間，制定訓(xùn)練計(jì)劃和目標(biāo)治療組合手段治療理念：

效果第一，痛苦第一，社會(huì)效益第一治療組合手段A、<1歲：大腦皮質(zhì)發(fā)育尚未成熟，存在生理性發(fā)育空間，治療組合為藥物+中醫(yī)針灸+穴封+功能訓(xùn)練以藥物+穴封為主，中醫(yī)針炙+功能鍛煉為輔肢體張力以馳緩型為主，通過(guò)規(guī)范、循序漸進(jìn)的方式，可獲得滿(mǎn)意的療效，這是最佳的治療時(shí)期治療組合手段B、1—3歲：周?chē)窠?jīng)髓鞘發(fā)育尚未成熟，小兒肢體肌張力呈逐步增強(qiáng)趨勢(shì)，在一定程度上影響運(yùn)動(dòng)發(fā)育及肢體骨胳發(fā)育強(qiáng)調(diào)藥物治療+運(yùn)動(dòng)治療兩者治療重點(diǎn)同樣重要，可輔以湯劑、針炙等中醫(yī)手段不強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療治療組合手段C、3—5歲：病情穩(wěn)定藥物是針對(duì)原發(fā)病灶治療，給患兒一次良好的治療機(jī)會(huì)以中醫(yī)手段+運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，輔以藥物及物理治療同時(shí)觀察療效，強(qiáng)調(diào)降低遠(yuǎn)期致殘率，以利主要治療手段的實(shí)施必要時(shí)手術(shù)治療治療組合手段D、大于5歲：肢體畸形較穩(wěn)定以手術(shù)改善運(yùn)動(dòng)條件為主，為運(yùn)動(dòng)治療創(chuàng)造條件必要時(shí)輔以中醫(yī)手段及物理治療家庭與社會(huì)參與手段關(guān)于早期干預(yù)的問(wèn)題早期干預(yù)凡出生前、出生時(shí)、出生后各種原因造成大腦神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧，在未顯現(xiàn)臨床癥狀，而時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)，采取的早期預(yù)防性治療措施國(guó)外及省外成立早期干預(yù)門(mén)診已很普遍對(duì)降低遠(yuǎn)期致殘率有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義氧療在腦癱患兒治療過(guò)程中的應(yīng)用

氧療：凡能夠通過(guò)系列治療手段，提高組織細(xì)胞的氧含量，而又不危及機(jī)體健康的種種治療手段氧療的方法：高壓氧倉(cāng)、化學(xué)性氧療（藥物），壓力泵氧療等一種輔助性治療國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界已統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，3個(gè)月內(nèi)有效，6個(gè)月內(nèi)效果可疑，9個(gè)月后無(wú)效

腦癱治療中需明確的概念及治療意義

腦癱在目前是不可能治愈的，只有好轉(zhuǎn)治療目的：降低遠(yuǎn)期致殘率使患兒生活自理，回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量為社會(huì)及家庭減負(fù)社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益

外科治療的意義為功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件預(yù)防畸形的出現(xiàn)和進(jìn)展改善患兒自身?xiàng)l件、方便護(hù)理EugeneBleck

斯坦福大學(xué)骨科教授、美國(guó)腦癱學(xué)會(huì)前任主席、斯坦大學(xué)兒童醫(yī)院院長(zhǎng)。著有《腦癱的骨科治療》

（Orthopaedicmanagementincerebralpalsy)。此書(shū)被稱(chēng)為該學(xué)科的圣經(jīng)。局部病理進(jìn)展動(dòng)力性畸形可被動(dòng)矯正支具＋SPR固定性畸形不可被動(dòng)矯正軟組織松解＋關(guān)節(jié)不穩(wěn)定＋關(guān)節(jié)手術(shù)正常覆蓋不良半脫位脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)歸骨科手術(shù)軟組織手術(shù)松解術(shù)肌腱移位術(shù)肌腱延長(zhǎng)術(shù)肌肉切斷術(shù)關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)骨性手術(shù)關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)截骨術(shù)軟組織松解術(shù)的作用矯正固定畸形（直接去除短縮因素）部分緩解痙攣（減少機(jī)械長(zhǎng)度，降低肌梭興奮性）保護(hù)關(guān)節(jié)（改善關(guān)節(jié)位置，恢復(fù)力學(xué)環(huán)境）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形內(nèi)收肌切斷；指征：髖關(guān)節(jié)外展小于

20°～30°，保留大收肌股薄肌切斷；指征：Phelp征陽(yáng)性?xún)?nèi)收肌后移；指征：合并屈髖畸形屈髖畸形指征：固定屈髖大20°髂腰肌切斷腰大肌松解/延長(zhǎng)股直肌/縫匠肌延長(zhǎng)髖部骨性手術(shù)髖內(nèi)旋畸形

——股骨旋轉(zhuǎn)截骨痙攣性髖脫位

——切開(kāi)復(fù)位髖臼成形廣泛軟組織松解屈膝畸形國(guó)繩肌延長(zhǎng)國(guó)繩肌起點(diǎn)切斷；指征：直腿抬高小于30°，無(wú)攣縮國(guó)繩肌上移（Egger手術(shù)）；改良術(shù)式：內(nèi)側(cè)國(guó)繩肌外移髂脛束松解股骨髁上截骨不可取馬蹄足腓腸肌腱膜切斷；指征：無(wú)比目魚(yú)肌攣縮跟腱延長(zhǎng)；指征：固定跖屈大于5°跟腱前移脛后肌前/外移腓腸肌起點(diǎn)下移跟骨截骨；指征：跟骨內(nèi)翻三關(guān)節(jié)融合；指征：年長(zhǎng)兒固定畸形外翻足腓骨肌延長(zhǎng)/前移距下關(guān)節(jié)囊外融合（Grice－Green手術(shù)）平足治療困難關(guān)于上肢矯形的意義單側(cè)受累，改善外觀，發(fā)育成熟后手術(shù)雙側(cè)受累，多見(jiàn)于全身受累型，病變重改善的可能性不大。關(guān)于脊柱畸形多見(jiàn)脊柱側(cè)彎（全身受累型）、脊柱滑脫（截癱型）及早應(yīng)用支具，矯正下肢畸形，減少致畸因素手術(shù)以大范圍內(nèi)固定（unit棒）、大量植骨為主軟組織手術(shù)要點(diǎn)留短切長(zhǎng)（短肌為關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌，長(zhǎng)肌為主要致畸?。┻m量延長(zhǎng)（去除攣縮要充分，緩解痙攣僅延長(zhǎng)相應(yīng)長(zhǎng)度的一半）適時(shí)手術(shù)（盡量在攣縮發(fā)生之前）慎重移位（腦癱與兒麻病理不同）神經(jīng)外科手術(shù)立體定向切斷術(shù)小腦電刺激術(shù)脊神經(jīng)后根接合部切斷術(shù)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)神經(jīng)肌支切斷術(shù)主要治療觀察指標(biāo)：患兒獨(dú)坐及獨(dú)站情況肌力和肌張力的改變下肢腱反射、巴氏征、霍氏征、踝陣攣行走功能周?chē)鷾\表神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位（SEP）智力情況

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)SelectivePosteriorRhizotomy(SPR)手術(shù)原理通過(guò)切斷脊髓反射反射弧的傳入通路（后根），削弱亢進(jìn)的脊髓牽張反射，達(dá)到削弱以至解徐肌肉痙攣的目的。脊神經(jīng)根自脊髓表面發(fā)出至出椎間孔之前運(yùn)動(dòng)根（前根）與感覺(jué)根（后根）處于解剖分離狀態(tài)，允許手術(shù)安全操作。脊髓反射及γ－環(huán)路脈沖電刺激下肌電反應(yīng)麻醉與體位氣管插管膝肘俯臥吸入或靜脈全麻禁用肌松劑SPR手術(shù)步驟椎板切除術(shù)切開(kāi)硬膜顯露神經(jīng)根分離前后根將后根分離成若干亞束實(shí)施電刺激測(cè)定閾值按比例切斷神經(jīng)束切斷標(biāo)準(zhǔn)及比例擇閾值低者切斷切斷比例為25～50%SPR手術(shù)適應(yīng)證

SPR會(huì)推薦早產(chǎn)低體重兒純痙攣軀干正常并有一定肌力和控制能力最低限度的固定攣縮智力正常有功能訓(xùn)練條件手術(shù)適應(yīng)證純痙攣5歲以上能夠配合功能訓(xùn)練能行走及下蹲起立改善極重型患者的護(hù)理痙攣——功能痙攣維持功能——

SPR禁忌癥痙攣妨礙功能——

SPR適應(yīng)證攣縮——功能輕度攣縮——影響不大（雙髖外展之和≥60°，國(guó)角≤20°，踝背伸≥0°）明顯攣縮——術(shù)后矯形痙攣手足徐動(dòng)（低張力）功能混合型SPR前矯形手術(shù)對(duì)功能的影響

跟腱延長(zhǎng)功能影響不大，內(nèi)收肌，閉孔神經(jīng)前支切斷造成髖內(nèi)收無(wú)力，痙攣解除后髖穩(wěn)定性下降。手術(shù)禁忌癥強(qiáng)直性痙攣軀干受累手足徐動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)智力障礙明顯的軟組織攣縮或關(guān)節(jié)脫位肌力弱或肌張力低手術(shù)并發(fā)癥（一）急性低顱壓腦脊液瘺體表感覺(jué)異常二便控制異常肌肉無(wú)力手術(shù)并發(fā)癥（二）脊柱畸形髖關(guān)節(jié)脫位體表感覺(jué)缺失神經(jīng)根粘連異位骨化

SPR是一種有效的解痙手段，通過(guò)解除痙攣為以功能訓(xùn)練為主的系統(tǒng)康復(fù)創(chuàng)造條件。ThankYou！COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評(píng)價(jià)工具5.肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方6.訓(xùn)練面臨的實(shí)際問(wèn)題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來(lái)完成針對(duì)肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個(gè)綜合專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)來(lái)決定治療方案，目的是使患者具有最大的個(gè)體性和社會(huì)功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周?chē)『秃粑。┰黾舆\(yùn)動(dòng)能力改善日常功能，確保鍛煉長(zhǎng)期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識(shí)，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問(wèn)題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運(yùn)動(dòng)耐量降低；COPD患者存在肌無(wú)力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來(lái)最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周?chē)∪饬α渴欠浅Ｖ匾?。肺康?fù)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實(shí)性和敏感性。一、運(yùn)動(dòng)耐量和肌肉功能評(píng)價(jià)二、周?chē)×α亢湍土θ?、日常生活活?dòng)，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評(píng)價(jià)一、運(yùn)動(dòng)耐量和肌肉功能評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)的目的：評(píng)價(jià)危險(xiǎn)度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評(píng)價(jià)，激勵(lì)患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗(yàn)（二）、往返步行試驗(yàn)（一）、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評(píng)價(jià)，它非常簡(jiǎn)單，測(cè)定6分鐘步行的距離，試驗(yàn)對(duì)象在第三分鐘時(shí)氧耗量明顯增加然后處于一個(gè)平臺(tái)。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測(cè)重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒?dòng)時(shí)間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動(dòng)能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對(duì)患者的激勵(lì)程度，對(duì)練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)過(guò)程。6分鐘步行試驗(yàn)具有顯著改變，但仍需對(duì)其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實(shí)6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗(yàn)雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個(gè)閾值時(shí)出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗(yàn)后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時(shí)間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗(yàn)往返步行試驗(yàn)是一個(gè)對(duì)刺激不敏感的臨床步行試驗(yàn)，這種遞增的試驗(yàn)要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時(shí)的情況，與最大氧耗量無(wú)關(guān)。往返試驗(yàn)證實(shí)了與其他運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定法相同的效力，只需要一次步行實(shí)踐，但反復(fù)測(cè)定更可靠。往返步行試驗(yàn)是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測(cè)定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測(cè)定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗(yàn)更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個(gè)人計(jì)劃、資源和評(píng)估人的個(gè)人喜好。二、周?chē)×α亢湍土εc最大和次大運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)相比，周?chē)×α亢湍土苌俦魂P(guān)注，原因是因?yàn)樾枰嘿F并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評(píng)價(jià)康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時(shí)，周?chē)∪饬α亢湍土Φ臏y(cè)定逐漸成為新的評(píng)價(jià)方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過(guò)確保最大程度激活肌肉來(lái)避免其他刺激依賴(lài)技術(shù)帶來(lái)的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實(shí)踐中應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，通常用最大隨意收縮情況來(lái)評(píng)價(jià)肌肉力量，采用不同類(lèi)型的測(cè)力計(jì)容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵(lì)，用這些測(cè)量方法對(duì)訓(xùn)練前后個(gè)體作出臨床評(píng)價(jià)是恰當(dāng)?shù)摹Ｓ煤?jiǎn)單的手柄測(cè)定握力對(duì)于評(píng)價(jià)上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗(yàn)是通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)或代償機(jī)制來(lái)舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動(dòng)物體為止。這個(gè)試驗(yàn)可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測(cè)定是試驗(yàn)對(duì)象反復(fù)規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個(gè)重復(fù)動(dòng)作時(shí)，試驗(yàn)終止，耐力試驗(yàn)結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個(gè)耐量指數(shù)是單位時(shí)間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測(cè)定機(jī)械輸出，評(píng)價(jià)肌肉耐量時(shí)也可以用外源電刺激。康復(fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評(píng)價(jià)肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計(jì)劃的重要部分。三、日常生活活動(dòng)，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評(píng)價(jià)（一）、日常生活活動(dòng)（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動(dòng)增加每日日?；顒?dòng)是康復(fù)計(jì)劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動(dòng)的研究非常少，然而主觀和客觀的評(píng)價(jià)工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問(wèn)卷和評(píng)分表）2、客觀工具（運(yùn)動(dòng)感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項(xiàng)目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評(píng)價(jià)。這個(gè)量表后來(lái)被簡(jiǎn)化成40條，Trappenburg（2005）用這個(gè)量表作為評(píng)價(jià)工具，顯示3個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項(xiàng)目變化與運(yùn)動(dòng)耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過(guò)主觀評(píng)述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對(duì)個(gè)人日常生活獲益提供一個(gè)有用及可見(jiàn)的測(cè)量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒?dòng)的數(shù)量和強(qiáng)度，換句話(huà)說(shuō)，這些量表評(píng)價(jià)患者呼吸困難是否減輕，社會(huì)性是否增強(qiáng)，每日活動(dòng)是否增加，但對(duì)評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)量不能做出定量評(píng)價(jià)。主觀方法對(duì)COPD患者生理活動(dòng)的強(qiáng)度和數(shù)量的評(píng)價(jià)是不準(zhǔn)確的。這個(gè)原因在于量表對(duì)每日生活活動(dòng)的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計(jì)情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來(lái)越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動(dòng)的客觀監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)感受器是一種用于監(jiān)測(cè)身體活動(dòng)的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時(shí)間內(nèi)每日體力活動(dòng)。目前有不同類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)感受器：計(jì)步器（評(píng)價(jià)步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測(cè)定活動(dòng)的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱(chēng)為活動(dòng)檢測(cè)器，可以檢測(cè)到不同生理活動(dòng)和結(jié)局。與ADL主觀評(píng)價(jià)相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動(dòng)的改善會(huì)產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過(guò)運(yùn)動(dòng)感受器監(jiān)測(cè)后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯?，F(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實(shí)對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃無(wú)反應(yīng)還是由于方法學(xué)評(píng)價(jià)存在問(wèn)題；另外兩個(gè)研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計(jì)劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實(shí)哪些患者康復(fù)治療后體力活動(dòng)改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動(dòng)改善的計(jì)劃更有效，這個(gè)方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會(huì)支持。健康生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個(gè)癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個(gè)條目，可以用于任何疾病的非專(zhuān)屬評(píng)價(jià)。這種非專(zhuān)屬評(píng)價(jià)問(wèn)卷最初用于測(cè)定健康人群，并不用于測(cè)定治療效果，在比較不同患者人群時(shí)是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗(yàn)已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評(píng)分制來(lái)確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會(huì)的呼吸困難評(píng)分。肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石。雖然鍛煉計(jì)劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個(gè)體情況做出調(diào)整同時(shí)需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個(gè)體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計(jì)劃12~24周，每周至少監(jiān)測(cè)2次，訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，長(zhǎng)期效應(yīng)越好；監(jiān)測(cè)期間，鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車(chē)）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時(shí)間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評(píng)分來(lái)衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對(duì)重度肌肉無(wú)力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動(dòng)；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實(shí)際問(wèn)題一、訓(xùn)練場(chǎng)所最合適的肺康復(fù)場(chǎng)所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來(lái)決定，中度至重度COPD和運(yùn)動(dòng)性低氧血癥患者應(yīng)該在專(zhuān)科中心進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運(yùn)動(dòng)需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級(jí)的監(jiān)測(cè)就可以了。訓(xùn)練面臨的實(shí)際問(wèn)題

二、時(shí)