腹膜腸系膜解剖及常見腫瘤

關(guān)于腹膜腸系膜解剖及常見腫瘤第一部分解剖第2頁,共137頁，星期六，2024年，5月目錄定義和解剖腹膜腸系膜腹膜的循環(huán)網(wǎng)膜第3頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜腹膜是一層漿膜，由單層間皮細(xì)胞及間皮下結(jié)締組織組成。漿膜組織中含有脂肪細(xì)胞、淋巴管、血管和諸如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞之類的炎性細(xì)胞。第4頁,共137頁，星期六，2024年，5月

腹膜組織學(xué)第5頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜臟層腹膜覆蓋腹腔內(nèi)的所有器官。壁層腹膜覆蓋腹膜腔的前、后及側(cè)壁。腹膜腔的最深的位置不論是站立還是仰臥位時，在婦女是道格拉斯窩，在男性是膀胱后隱窩。腸系膜是腹膜的雙層褶起。第6頁,共137頁，星期六，2024年，5月真正腸系膜全部與腹膜后壁相連接。包括：?小腸腸系膜?橫結(jié)腸系膜?乙狀結(jié)腸腸系膜第7頁,共137頁，星期六，2024年，5月特殊的腸系膜與腹膜后壁不相連。包括：?大網(wǎng)膜：連接胃與結(jié)腸。?小網(wǎng)膜：連接胃與肝臟。?闌尾系膜：連接闌尾與回腸。第8頁,共137頁，星期六，2024年，5月

腹膜腔矢狀面解剖示意圖第9頁,共137頁，星期六，2024年，5月如果把腹腔內(nèi)小腸移開，就可以清楚地看見腸系膜的切面：1.小網(wǎng)膜2.橫結(jié)腸系膜3.小腸腸系膜4.乙狀結(jié)腸腸系膜請注意，小腸腸系膜從左上腹Treitz韌帶斜向右下腹回盲部。第10頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜腔冠狀面示意圖小網(wǎng)膜(1),橫結(jié)腸系膜(2),小腸系膜(3)和乙狀結(jié)腸系膜(4)第11頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜循環(huán)腹腔間隔使得腹腔液在腹膜腔內(nèi)形成正常循環(huán)。正常腹部即有少量不斷循環(huán)的腹腔液。循環(huán)的液體的運動是由隔膜運動和腸蠕動產(chǎn)生的。它主要是引流右側(cè)結(jié)腸旁溝腹腔液，右側(cè)結(jié)腸旁溝比左側(cè)更深、更大，部分液體被膈下淋巴管清除。第12頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜腔有分水嶺區(qū)域，那里有液體淤積：?回結(jié)腸區(qū)?乙狀結(jié)腸腸系膜根部?道格拉斯窩第13頁,共137頁，星期六，2024年，5月

腹膜循環(huán)途徑第14頁,共137頁，星期六，2024年，5月

大部分腹腔液在膈下區(qū)域（箭頭）被淋巴管清除第15頁,共137頁，星期六，2024年，5月在男性，腹膜與骨盆相連續(xù)。在女性，腹膜在輸卵管開口處是不連續(xù)的。通過這缺口，骨盆腹膜外的疾病可以蔓延到腹膜腔。例如盆腔炎(PID)。第16頁,共137頁，星期六，2024年，5月女性盆腔第17頁,共137頁，星期六，2024年，5月網(wǎng)膜網(wǎng)膜分為大、小網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜細(xì)分為：?胃結(jié)腸韌帶（黃色箭頭）：最大的組成部分?胃脾韌帶：直達脾門?胃膈韌帶小網(wǎng)膜細(xì)分為：?胃肝韌帶：連接胃的小彎與肝左葉。?肝十二指腸韌帶（藍色箭頭）：游離在網(wǎng)膜邊緣，其中包含門靜脈、肝動脈和膽總管。第18頁,共137頁，星期六，2024年，5月胃結(jié)腸韌帶(黃色箭頭),胃脾韌帶,胃肝韌帶和肝十二指腸韌帶

(藍色箭頭)第19頁,共137頁，星期六，2024年，5月

第二部分疾病學(xué)第20頁,共137頁，星期六，2024年，5月目錄1鑒別診斷

1.囊性腫塊

2.實性腫塊第21頁,共137頁，星期六，2024年，5月目錄2囊性腫塊黏液癌病腹膜假黏液瘤腸系膜囊腫–淋巴管瘤腸重復(fù)囊腫非胰腺性假性囊腫腸囊腫和間皮囊腫腹膜包涵囊腫（又稱腹膜良性囊性間皮瘤）結(jié)核病包蟲囊腫第22頁,共137頁，星期六，2024年，5月目錄3實性腫塊腹膜轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤類癌胃腸道間質(zhì)瘤r-GIST炎性假瘤腸系膜纖維瘤病——硬纖維瘤硬化性腸系膜炎惡性間皮瘤原發(fā)性腹膜漿液性癌促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤第23頁,共137頁，星期六，2024年，5月一.鑒別診斷第24頁,共137頁，星期六，2024年，5月1．囊性腫塊腹膜或腸系膜腫塊診斷的第一步是區(qū)分它們是囊性還是實性的。第二步，應(yīng)該認(rèn)識到像感染所致的結(jié)核性包裹積液,或胰腺炎、穿孔或膽腹膜炎可能導(dǎo)致類似于囊性的腫塊。特別是在較小的囊腔內(nèi)的聚集的液體更類似于囊性腫塊。最后，我們要知道哪些囊性腫塊是常見的，并尋找這些腫塊的的特性。第25頁,共137頁，星期六，2024年，5月常見的囊性病變1.黏液癌病

并非常見的囊性腫塊。2.腹膜假性黏液瘤

影像表現(xiàn)與腹膜癌病相似。3.腸系膜囊腫

淋巴管瘤是最常見的腸系膜囊腫。

其他腸系膜囊腫像腸重復(fù)囊腫、腸囊腫、非胰腺假性間皮囊腫很少見，也沒有特別的特征表現(xiàn)。4.腹膜包涵囊腫是不太常見的良性原發(fā)性腹膜腫瘤。

也被稱為是良性囊性間皮瘤。

此名稱非?；靵y，與惡性間皮瘤沒有關(guān)系。在女性，患者往往有婦科手術(shù)或感染的病史。第26頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜囊性腫塊的鑒別診斷腹膜腫塊

囊性腫塊： 常見的有：膿腫、假性囊腫 不常見的有：腹膜黏液瘤、腸系膜囊腫、結(jié)核 少見的有：腹膜包涵囊腫、包蟲囊腫 第27頁,共137頁，星期六，2024年，5月2．實性腫塊1.腹膜轉(zhuǎn)移癌是最常見的腹膜實性腫塊，原發(fā)腫瘤常見于卵巢或消化道惡性腫瘤。通常表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚呈餅狀和腹水。2.非霍奇金淋巴瘤腸系膜實性腫塊最常見的診斷病種。非霍奇金淋巴瘤是淋巴結(jié)腫大的最常見原因，通常合并其他部位的淋巴結(jié)腫大。3.類癌主要表現(xiàn)為中央鈣化的腸系膜腫塊，通常合并肝臟的轉(zhuǎn)移，周圍腸壁因促纖維增生性反應(yīng)而增厚。第28頁,共137頁，星期六，2024年，5月4.硬化性腸系膜炎很像類癌。表現(xiàn)多樣，屬于浸潤性實質(zhì)性腫塊，通常因腸系膜脂膜炎而偶然發(fā)現(xiàn)，屬于脂肪性腫塊，通常沒有臨床意義。5.腸系膜纖維瘤病也稱為腹腔纖維瘤病、腹壁硬纖維或硬纖維瘤。腫瘤復(fù)發(fā)率高，但不會轉(zhuǎn)移。腫瘤因含有黏液樣基質(zhì)而在CT上表現(xiàn)為低密度，T2WI表現(xiàn)為高信號。6.間皮瘤占所有腸系膜腫瘤的20%,與接觸石棉和胸膜斑塊相關(guān)聯(lián)。第29頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜實性腫塊鑒別診斷腹膜腫塊 實性腫塊： 常見的有：腹膜轉(zhuǎn)移瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病、非霍奇金淋巴瘤 不常見的有：類癌、間皮瘤、硬化性腸系膜炎、腸系膜纖維瘤病、原發(fā)腹膜漿液性癌 少見的有：小腸間質(zhì)瘤、炎性假瘤、軟組織肉瘤、促纖維增生性小圓細(xì)胞瘤 第30頁,共137頁，星期六，2024年，5月二.囊性腫瘤第31頁,共137頁，星期六，2024年，5月1.粘液癌病腹膜假性粘液癌(PMCA)為一種惡性腹膜轉(zhuǎn)移癌，是腹盆腔臟器粘液性腺癌破潰在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜上種植轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致盆腹腔內(nèi)產(chǎn)生彌漫性膠樣粘液性腹水、粘液結(jié)節(jié)和腫塊的一種少見并發(fā)癥。腫瘤多源于卵巢或胃腸道（胃、結(jié)腸、胰腺）轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。不過，低度惡性的闌尾黏液樣癌向腹膜腔播散，其預(yù)后較好。在腹膜癌中，腫瘤通常表現(xiàn)為沿腹膜內(nèi)層蔓延、大網(wǎng)膜增厚以及腸梗阻。第32頁,共137頁，星期六，2024年，5月PMCA的影像學(xué)表現(xiàn)

粘液性腹水

PMCA腹水發(fā)生率較高，粘液性腹水有較特征性改變，表現(xiàn)為上腹部肝、脾外緣與前、側(cè)腹壁之間多個單囊或分房狀囊性密度灶，腸管受擠壓、向中線區(qū)聚攏如同戴斗篷一樣，稱為斗篷征；囊灶與腹腔臟器接觸緣呈扇形皺褶狀改變，為扇貝征。第33頁,共137頁，星期六，2024年，5月胃竇部粘液腺癌腹膜種植轉(zhuǎn)移PMCA第34頁,共137頁，星期六，2024年，5月原發(fā)灶顯示、淋巴結(jié)腫大和網(wǎng)膜、腹膜及腸系膜浸潤a.囊灶壁、腹膜均較厚,輕度至中等程度強化;b.腹壁結(jié)節(jié)多見、且多位于右半結(jié)腸旁溝、盆腔和右膈下，考慮與闌尾、右半結(jié)腸發(fā)病率高有關(guān)。第35頁,共137頁，星期六，2024年，5月沿右側(cè)結(jié)腸旁溝的粘液癌病的

結(jié)節(jié)狀腫塊第36頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論PMCA多見于老年人、以腹脹及腹部包塊為主訴；腹水，腹膜、網(wǎng)膜不均勻、不規(guī)則增厚，腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)，網(wǎng)膜餅多見，輕度至中等程度強化；病灶浸潤更明顯、嚴(yán)重，常顯示原發(fā)灶。第37頁,共137頁，星期六，2024年，5月2.腹膜假性黏液瘤腹膜假性黏液瘤是臨床上少見的一種綜合征，又稱膠樣腹水，以黏液外分泌性細(xì)胞在腹膜或網(wǎng)膜上種植，形成腹膜內(nèi)大量膠凍狀黏液腹水。主要表現(xiàn)為膠凍樣黏蛋白性腹水和低級腺瘤黏蛋白上皮在腹膜上的浸潤。由于膠凍樣物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)不同于黏液蛋白，故稱假性黏液蛋白。第38頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤目前大多數(shù)觀點認(rèn)為，腹膜假黏液瘤不是一個嚴(yán)格的組織病理學(xué)概念。其來源大多數(shù)為闌尾的腫瘤、黏液腺瘤、交界性黏液腺瘤或腺癌。診斷時應(yīng)盡量檢查闌尾，以確定是否是來源于闌尾。形態(tài)上腹膜假黏液瘤可分為腹膜黏液癌病和播散性腹膜腺黏液病。前者預(yù)后差。

第39頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假粘液瘤病理分型與預(yù)后

:1低度惡性的DPAM

彌漫性或者播散性腹膜腺粘液蛋白病(disseminatedperitonealadenomucinosis,DPAM)為低度惡性，本型多見，占59．7％。特征為大量細(xì)胞外黏液，僅含有少量增生的黏液上皮細(xì)胞。2高度惡性的PMCA

腹膜粘液蛋白癌病(peritonealmucinouscarcinomatosis,PMCA)，

其特點是具備有高度侵潤性，類似大腸癌的腹膜種植的情形，治療愈后不好。3中間型的PMCA-I/D（中間亞型）：占13%，5年存活率37.6%。

第40頁,共137頁，星期六，2024年，5月CT主要表現(xiàn)為盆、腹腔內(nèi)臟器表面扇貝形壓跡，腹、盆腔內(nèi)黏液性團塊、腸系膜浸潤性改變、實質(zhì)器官內(nèi)浸潤性病灶以及腹膜黏液分房性團塊、網(wǎng)膜餅狀增厚或網(wǎng)膜出現(xiàn)種植性團塊腹水、腹膜后淋巴結(jié)腫大及原發(fā)病灶顯示。第41頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤：肝臟呈扇形凹陷

脾臟幾乎全部破壞。第42頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤病人不同形狀的腹部外形第43頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤病人不同性狀的腹水第44頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤有三種典型的癥狀：最常見的是腹圍有增加，特別是腹膜擴散的情況會使得征狀更加明顯，而且會表現(xiàn)出典型的jellybelly（果凍腹),并因惡化造成腸梗阻。第二種常見的情況就是具有局部癥狀的特色，反映出原發(fā)部位或者轉(zhuǎn)移的腫瘤，有四人之一的患者表現(xiàn)出來癥狀很類似急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)，卻在術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂的闌尾粘液囊腫。約30%的女性病人因剛開始表現(xiàn)為卵巢腫物，婦科醫(yī)生常常以盆腔腫瘤而手術(shù)，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)是腹膜假性粘液瘤。最后一種情況是病人因在腹部手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)中，同時發(fā)現(xiàn)腹膜假粘液瘤。第45頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性黏液瘤：肝臟沒有扇形凹陷和闌尾黏液囊腫（箭頭）第46頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜假性粘液瘤：肝、脾“扇貝形”壓跡下圖，一例我院腹膜假性黏液瘤患者:第47頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論PMP一般有包膜，其內(nèi)見細(xì)小分隔，CT值略高于水，增強后出現(xiàn)邊緣性強化；且由于腸管向中央聚攏或推壓移位；改變體位時無腹水流動，且易見腸系膜間有囊性密度灶浸潤，尤其是當(dāng)腹腔臟器邊緣出現(xiàn)扇貝形壓跡可診斷為PMP。而腹水無邊界，呈水樣密度，腸管向腹前壁漂浮，呈流動性；第48頁,共137頁，星期六，2024年，5月3.腸系膜囊腫–淋巴管瘤腸系膜囊腫是腸系膜內(nèi)任何囊性病變的統(tǒng)稱。通常是指淋巴管瘤。其他腸系膜囊腫如腸重復(fù)囊腫、腸囊腫、非胰腺假性囊腫和間皮囊腫很少見，也沒有特征性表現(xiàn)。淋巴管瘤是源于脈管系統(tǒng)的良性病變。大多數(shù)淋巴管瘤好發(fā)于頸部，發(fā)生于腹部者僅占5%。淋巴管瘤有強化的間隔。不同于腹膜囊性轉(zhuǎn)移瘤，淋巴管瘤很少出現(xiàn)腹水。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個沒有腹水的有間隔的囊性病變，最有可能的診斷是淋巴管瘤。第49頁,共137頁，星期六，2024年，5月淋巴管瘤第50頁,共137頁，星期六，2024年，5月`下圖是一個淋巴管瘤患者，盡管手術(shù)標(biāo)本清楚地顯示多個間隔，而CT圖像上卻沒有顯示。超聲或MR顯示間隔優(yōu)于CT。第51頁,共137頁，星期六，2024年，5月淋巴管瘤第52頁,共137頁，星期六，2024年，5月本院患者，男，21歲，反復(fù)中下腹痛1年入院小腸系膜淋巴管瘤第53頁,共137頁，星期六，2024年，5月4.腸重復(fù)囊腫腸重復(fù)囊腫在有些文獻中也稱“囊腫型腸重復(fù)”，是一種少見的先天性腸道畸形，由胚胎發(fā)育過程中腸道發(fā)育異常所致，發(fā)病以嬰兒及兒童為多。第54頁,共137頁，星期六，2024年，5月該病早期多無癥狀，患者多以并發(fā)癥就診，臨床表現(xiàn)有：腹部包塊：多數(shù)患者可于上腹部捫及質(zhì)軟包塊，邊界清晰，活動度?。桓雇矗翰糠只颊邽槭及l(fā)癥狀，尤其引起腸套疊或腸梗阻時，急性發(fā)病者較重。嘔吐、黑便：當(dāng)囊腫壓迫腸腔，尤其是十二指腸或空腸時，食物下行不暢，可致嘔吐；腸內(nèi)型囊腫導(dǎo)致十二指腸炎或潰瘍出血時，可出現(xiàn)黑便癥狀。第55頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸重復(fù)囊腫的囊壁含有小腸腸壁的三層結(jié)構(gòu)，即粘膜、粘膜下層、肌層。盡管當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個緊鄰小腸的囊性腫塊時，通常會考慮重復(fù)囊腫，不過，必須認(rèn)識到該病罕見，它可以發(fā)生在靠近小腸或遠離小腸的腸系膜任何地方。下圖是一例腸重復(fù)囊腫病人，它位于橫結(jié)腸系膜，患者被誤診為囊性胰腺腫瘤，病理標(biāo)本顯示含有小腸壁全層。第56頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸重復(fù)囊腫第57頁,共137頁，星期六，2024年，5月本院患者，男，2Y，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年余B超示：腹盆腔無回聲區(qū)腸重復(fù)囊腫第58頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論

該病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性檢查，診斷十分困難。位于十二指腸內(nèi)的囊腫通過內(nèi)鏡檢查，排除其他疾患后可考慮該診斷，但腸外型囊腫常需手術(shù)探查結(jié)合病理方能確診。第59頁,共137頁，星期六，2024年，5月5.非胰腺假性囊腫非胰腺假性囊腫是陳舊性血腫或感染的后遺癥。大多數(shù)患者有腹部外傷病史。囊壁一般較厚，病灶內(nèi)可能有一些碎屑。第60頁,共137頁，星期六，2024年，5月上圖是一例檢查前8個月發(fā)生車禍的患者，這是一個陳舊性腸系膜血腫。注意CT上增厚的囊壁，超聲顯示內(nèi)部的碎屑。第61頁,共137頁，星期六，2024年，5月上圖標(biāo)本和非胰腺假性囊腫的CT圖像。注意厚的囊壁。可能是一個陳舊性血腫或膿腫。有明確的病史并發(fā)現(xiàn)厚的囊壁或碎屑時，就可以得出準(zhǔn)確診斷了。第62頁,共137頁，星期六，2024年，5月6.腸間皮囊腫也屬于腸系膜囊腫，罕見，影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性。間皮囊腫組織發(fā)生來源于腹膜，囊腫較小時一般無明顯臨床癥狀，常在腹腔手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，囊腫長大時可壓迫周圍臟器，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如腰骶部脹痛等，常為單房，也可為2—3個囊腔，囊壁很薄，無明顯間皮增生，囊內(nèi)襯覆分化很好的扁平間皮。第63頁,共137頁，星期六，2024年，5月上圖是一例術(shù)前被診斷為淋巴管瘤的患者，只是因為淋巴管瘤到目前為止是最常見的腸系膜囊腫，手術(shù)發(fā)現(xiàn)這是一例間皮囊腫。第64頁,共137頁，星期六，2024年，5月7.腹膜包涵囊腫也稱為多房性腹膜包涵囊腫或良性囊性間皮瘤。這是一個少見的良性原發(fā)性腹膜腫瘤，與惡性間皮瘤沒有關(guān)系。多發(fā)生在絕經(jīng)前婦女，患者可有婦科手術(shù)或感染引起腹膜損傷的病史。第65頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜包涵囊腫影像學(xué)沒有特異性表現(xiàn)，除了它只位于盆腔：多囊盆腔腫塊強化的間隔位于子宮、膀胱腹膜的表面可以向上腹部延伸下圖是一例經(jīng)陰超聲顯示的子宮旁多囊盆腔病變，經(jīng)證實是腹膜包涵囊腫。第66頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜包涵囊腫第67頁,共137頁，星期六，2024年，5月有時卵巢被分隔的積液包圍（如下圖）

腹膜包涵囊腫：卵巢被分隔的囊腫包圍第68頁,共137頁，星期六，2024年，5月

當(dāng)腹膜包涵囊腫很大時，可以向上腹部延伸（下圖所示）。圖示左側(cè)卵巢被包繞在囊腫內(nèi)，此外還有強化的間隔。

第69頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜包涵囊腫第70頁,共137頁，星期六，2024年，5月下圖是一個下腹部腫塊的男性患者，多囊腫塊從盆腔沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向上腹部延伸。男性患者非常少見。本例患者的圖像與先前討論的腹膜假性黏液瘤非常類似。第71頁,共137頁，星期六，2024年，5月8.結(jié)核病

結(jié)核病可產(chǎn)生大量腹水，分隔包裹在腹腔內(nèi)，因此，影像表現(xiàn)類似于囊性病變。通常伴有回腸末端的異常和淋巴結(jié)的腫大。淋巴結(jié)表現(xiàn)為低密度（干酪性壞死）。第72頁,共137頁，星期六，2024年，5月結(jié)核病第73頁,共137頁，星期六，2024年，5月動脈期示腹膜光滑、均勻增厚（箭），右腹腔包裹性積液，液體密度較高。靜脈期示腸系膜密度增高，右下腹見環(huán)形強化淋巴結(jié)融合成團（箭）第74頁,共137頁，星期六，2024年，5月我院患者，男，24Y，右上腹痛1月余，活動后加重結(jié)核性腹水第75頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論壁腹膜增厚是該病最常見的ＣＴ表現(xiàn)，增厚的壁腹膜以光滑、均勻為主，亦可同時合并其它形式的腹膜增厚，如結(jié)節(jié)樣、鋸齒樣不規(guī)則增厚。增厚的壁腹膜可伴中度或明顯強化。結(jié)核病也可形成網(wǎng)膜餅（較少），強化不明顯，這與其大網(wǎng)膜改變?yōu)槔w維組織、肉芽增生，血暈相對不豐富有關(guān)。與癌性腹膜炎不同，后者的大網(wǎng)膜改變?yōu)槟[瘤細(xì)胞增生、壞死，更易形成網(wǎng)膜餅，且血供豐富，可作為兩者鑒別點之一。第76頁,共137頁，星期六，2024年，5月9.包蟲囊腫包蟲囊腫位于腹膜部位很少見，發(fā)生在肝、脾和甚至腎者多于腹膜。下圖是一個腹膜和脾包蟲囊腫病例。在大的腹膜囊腫里面小的黑色病灶（子囊）。第77頁,共137頁，星期六，2024年，5月包蟲囊腫的子囊(箭頭)第78頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹腔包蟲病分原發(fā)和繼發(fā)兩種，大多數(shù)為繼發(fā)性。繼發(fā)性往往為肝、脾及腹腔其它器蟲囊摘除術(shù)或行穿刺時不慎囊液溢漏或腹部外傷時肝脾包蟲囊破裂，大量頭節(jié)、囊液等種植于腹膜、腸絆間、網(wǎng)膜等所致。第79頁,共137頁，星期六，2024年，5月應(yīng)用CT掃描可早期診斷出單發(fā)小病灶和無癥狀病灶，并能準(zhǔn)確檢測出其各種病理形態(tài)。特異性征象有：“囊中囊”征（母囊、子囊、孫囊），囊壁“斑點、蛋殼狀”鈣化等。第80頁,共137頁，星期六，2024年，5月a.腹膜單發(fā)單囊型包蟲病c.腹膜單發(fā)多囊型包蟲病b.腹腔、脾多子囊型包蟲病第81頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論

本病需與腸系膜囊腫、淋巴管囊腫、局限性包裹性積液、腹腔內(nèi)囊性腫瘤，以及卵巢囊腫或腫瘤等鑒別。通常包蟲囊的體積小，鈣化少見，囊壁菲薄等征象有助于鑒別。多子囊型包蟲病表現(xiàn)頗具特征性，與多房性囊腫主要根據(jù)有無子囊及其與母囊間的密度差異而區(qū)分。第82頁,共137頁，星期六，2024年，5月三.實性腫瘤第83頁,共137頁，星期六，2024年，5月1.腹膜轉(zhuǎn)移瘤腹膜轉(zhuǎn)移瘤是最常見的腹膜實性腫塊。胃腸道和卵巢是最常見的原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為餅狀大網(wǎng)膜和腹水。下圖是一個卵巢癌患者的大網(wǎng)膜呈餅狀表現(xiàn)的CT圖像。第84頁,共137頁，星期六，2024年，5月腹膜轉(zhuǎn)移瘤患者：餅狀大網(wǎng)膜（箭頭）和腹水。第85頁,共137頁，星期六，2024年，5月下圖是一個肺癌患者。在盆腔中發(fā)現(xiàn)一個孤立的實性腫塊。基于患者病史懷疑是轉(zhuǎn)移瘤，然而其他孤立的實性腫瘤也可以有類似表現(xiàn)，確診需要進行活檢。該病例證明是轉(zhuǎn)移瘤。第86頁,共137頁，星期六，2024年，5月肺癌轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為孤立的實性腹膜腫塊第87頁,共137頁，星期六，2024年，5月本院患者，女，66Y，絕經(jīng)10年，腹痛伴納差、消瘦一月病理：卵巢漿液性癌（大網(wǎng)膜腺癌結(jié)節(jié)）第88頁,共137頁，星期六，2024年，5月2.淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是淋巴結(jié)腫大的最常見的原因。通常還有其他部位的淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶CT表現(xiàn)密度均勻，輕度或無強化。密度不均見于侵襲性組織。在治療過程中，腫塊可因壞死、纖維化而出現(xiàn)密度不均，有時可見鈣化。第89頁,共137頁，星期六，2024年，5月ＣＴ上主要表現(xiàn)為腹膜增厚，網(wǎng)膜及系膜結(jié)節(jié)或腫塊、少至中等量腹水和腹膜后淋巴結(jié)腫大。此外，?？梢姷脚K器受累和腹股溝淋巴結(jié)腫大及胸水等表現(xiàn)。第90頁,共137頁，星期六，2024年，5月

位于小腸腸系膜非霍奇金淋巴瘤第91頁,共137頁，星期六，2024年，5月淋巴瘤腹膜浸潤以腹膜彌漫線樣增厚伴強化為主要ＣＴ表現(xiàn)，少數(shù)病例呈結(jié)節(jié)狀增厚。累及腸道時則表現(xiàn)為腸道腫塊和、或腸壁增厚，有時較難與腸道間質(zhì)瘤進行鑒別，一般不出現(xiàn)腸梗阻征象，若同時出現(xiàn)肝脾腫大及全身多處淋巴結(jié)腫大則不難做出診斷。腹水ＣＴ上腹水應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別，后者亦可表現(xiàn)為腹水伴腹膜、網(wǎng)膜增厚及多發(fā)結(jié)節(jié)，但其腹水內(nèi)?？梢娎w維間隔影，且密度較高（ＣＴ值達２５ＨＵ以上）。第92頁,共137頁，星期六，2024年，5月女，６０歲，反復(fù)腹痛２周腹膜彌漫線樣增厚強化NHL女,４６歲,腹部不適1天腹膜結(jié)節(jié)樣增厚第93頁,共137頁，星期六，2024年，5月本院患者，女，65Y，腰痛急診入院，急查CT示腸系膜、腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)第94頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論淋巴瘤累及腹膜或腸系膜及網(wǎng)膜者ＣＴ表現(xiàn)缺乏特征性，易與惡性腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎等混淆。ＣＴ上發(fā)現(xiàn)腹膜和或系膜和網(wǎng)膜病變，伴有腸道受累、廣泛淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等應(yīng)想到淋巴瘤的可能。第95頁,共137頁，星期六，2024年，5月3.類癌類癌臨床少見，是一種特殊的增長緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。大約有10%類癌患者會因5-HT分泌過多發(fā)展為類癌綜合征，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腹瀉、紫紺、支氣管狹窄，類癌轉(zhuǎn)移到腸系膜時,相鄰腸壁因促纖維增生性反應(yīng)而增厚。第96頁,共137頁，星期六，2024年，5月當(dāng)CT顯示一個有鈣化的腸系膜腫塊，和向周圍放射的條索影及臨近小腸壁增厚時高度提示類癌。腫塊周圍的放射狀線條狀軟組織影大多是類癌分泌激素所致纖維化，纖維化組織內(nèi)所見鈣化及骨化系同樣激素所致。下圖是一例典型中央鈣化的類癌患者。第97頁,共137頁，星期六，2024年，5月類癌第98頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論類癌多起源于胃腸道嗜銀細(xì)胞，故又稱嗜銀細(xì)胞瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位和腸外器官，其中以闌尾、回腸和直腸相對多見。類癌是一種生長緩慢的惡性腫瘤，雖然其惡性度低，但常有淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移，在發(fā)生肝轉(zhuǎn)移前很少有癥狀，且CT不具有特征性，因此診斷較為困難，當(dāng)出現(xiàn)類癌綜合征多提示已有肝轉(zhuǎn)移。第99頁,共137頁，星期六，2024年，5月4.胃腸道間質(zhì)瘤-GIST

累及腸系膜的原發(fā)性小腸腫瘤最典型的就是間質(zhì)瘤。表現(xiàn)為大的腸系膜腫塊，和小的附屬于腸壁腫塊，鑒別較困難。CT可因腫塊內(nèi)出血和壞死而表現(xiàn)為混合密度，腫瘤血供豐富，強化明顯。第100頁,共137頁，星期六，2024年，5月間質(zhì)瘤第101頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，好發(fā)于中老年人，具有多向分化潛能、表達C-Kit蛋白（CD117）。大體上以圓形或類圓形為主，浸潤性或推進性生長，多有包膜，可有出血、壞死、囊性變或黏液變性。關(guān)于GIST良惡性問題，目前多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將其全部視為惡性潛能腫瘤，其良惡判斷尚未有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第102頁,共137頁，星期六，2024年，5月胃腸道間質(zhì)瘤主要CT表有：

1）腫瘤形態(tài)及生長方式：以圓形或類圓形多見，以跨腔內(nèi)外生長或腔外生長為主。

2）腫瘤邊緣情況及周邊臟器關(guān)系：多數(shù)間質(zhì)瘤生長緩慢，引起周邊臟器及腸襻壓迫改變，然較少引起腸梗阻表現(xiàn)。部分惡性度較高及生長迅速者，表現(xiàn)與周邊組織結(jié)構(gòu)分界不清。

3）腫瘤供養(yǎng)血管及強化方式：間質(zhì)瘤為富血供腫瘤，動脈期明顯強化，實質(zhì)期進一步持續(xù)強化為其強化特點，然其不具特異性。第103頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜惡性間質(zhì)瘤動脈期增強掃描示結(jié)腸系膜來源間質(zhì)瘤呈中度強化分葉狀界清腫塊，中心壞死第104頁,共137頁，星期六，2024年，5月5.炎性假瘤炎性假瘤常見于肺、眼眶和腸系膜，這是一個排除性診斷，確診通常需要手術(shù)或活檢。屬于不明原因的慢性炎癥反應(yīng)，可能是由輕微外傷或術(shù)后的一種隱性感染。第105頁,共137頁，星期六，2024年，5月病理上炎性假瘤由炎性肉芽組織和膠原纖維組織構(gòu)成，并有淋巴細(xì)胞浸潤，說明病變?yōu)閬喖毙曰蚵匝仔赃^程，而這一病理特征也與病變的CT表現(xiàn)相符合。第106頁,共137頁，星期六，2024年，5月炎性腫塊密度不均勻，其中可見更低密度區(qū)(膿腫形成的壞死區(qū))，增強掃描后因有大量的維組織增生和肉芽組織．血管比較豐富，故有較為明顯的不均勻強化現(xiàn)象。炎性腫塊可與周圍組織發(fā)生粘連。腫塊的邊緣不整、毛糙不清、有長短和粗細(xì)不一的毛刺，不侵犯和破壞鄰近結(jié)構(gòu)及同時伴有鄰近炎性改變是炎性假瘤的CT表現(xiàn)特征。第107頁,共137頁，星期六，2024年，5月炎性假瘤第108頁,共137頁，星期六，2024年，5月6.腸系膜纖維瘤病—硬纖維瘤（1）腸系膜纖維瘤病還被稱為腹內(nèi)纖維瘤病、腹腔硬纖維瘤或硬纖維腫瘤。腸系膜纖維瘤病可散發(fā)，也可合并家族性結(jié)腸多發(fā)性息肉病，即為Gardner綜合征，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。下圖是一個33歲男性患者，主訴腹圍增大、腹脹，觸診可及腹部腫塊。第109頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜纖維瘤病第110頁,共137頁，星期六，2024年，5月首先，CT表現(xiàn)為界限清晰的低密度腫塊，在腫塊周圍和內(nèi)部有一些強化。腫瘤細(xì)胞間富含透明變性的膠原。部分區(qū)域基質(zhì)可發(fā)生黏液變性。MR上正如所料在T1像上低信號，T2像上相對高信號。CT上低密度提示腫瘤內(nèi)部含有變性黏蛋白。這一發(fā)現(xiàn)對診斷腸系膜纖維瘤病很有價值。第111頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜纖維瘤病T2WI高信號第112頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜纖維瘤病–硬纖維瘤(2)MR增強比CT增強強化更明顯。CT黏蛋白的低密度表現(xiàn)突出，但在MR上強化更為明顯，它告訴我們病變是富血供的。第113頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜纖維瘤病釓增強第114頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論腸系膜纖維瘤病或硬纖維瘤是一個局部侵襲性可反復(fù)發(fā)作的良性增生性疾病，沒有轉(zhuǎn)移。小腸系膜是最常見的部位，大約有13%的病人有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）。下圖是一個腸系膜纖維瘤病患者的圖像，需注意此例腫塊不是表現(xiàn)為低密度，這種腫瘤含有較多的膠原或纖維組織。因此有兩種不同的表現(xiàn)形式。第115頁,共137頁，星期六，2024年，5月含纖維基質(zhì)的腸系膜纖維瘤病第116頁,共137頁，星期六，2024年，5月下圖是一個少見位置，因為通常在盆腔深部沒有腸系膜。這個病人有家族性腺瘤性息肉病病史。做個全結(jié)腸切除回腸J形成術(shù)，回腸J形是附著腸系膜的，因此發(fā)生了腸系膜纖維瘤病。（請注意腫瘤內(nèi)部的低密度或黏液樣組織）。第117頁,共137頁，星期六，2024年，5月家族性腺瘤性息肉病患者的J袋腸系膜所產(chǎn)生的腸系膜纖維瘤第118頁,共137頁，星期六，2024年，5月討論家族性腺瘤性息肉病患者在術(shù)后可會在手術(shù)位置發(fā)生腸系膜纖維瘤病，腫塊常見多發(fā)，包括腹壁纖維瘤。腫瘤具有局部侵襲性，易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后侵襲性更高，因此，這類病人應(yīng)盡量保守治療。第119頁,共137頁，星期六，2024年，5月7.硬化性腸系膜炎本病是一類包含腸系膜脂膜炎、腸系膜纖維化和腸系膜脂代謝異常的多個疾病的總稱。病理學(xué)上屬于病因不明的慢性炎癥。臨床癥狀及體征各異，患者表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊或腸道并發(fā)癥狀。很多病人因為其他原因在做腹部CT時偶然發(fā)現(xiàn)。下圖是一例因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)的病變，此病人最可能的診斷是腸系膜脂膜炎。第120頁,共137頁，星期六，2024年，5月腸系膜脂膜炎第121頁,共137頁，星期六，2024年，5月在更上一個層面，可以看見由于嚴(yán)重纖維化導(dǎo)致的小腸收縮。還可以發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部因營養(yǎng)障礙所致的鈣化以及低密度的脂肪。第122頁,共137頁，星期六，2024年，5月硬化性腸系膜炎（2）下圖是以CT圖像與病理圖像對應(yīng)的病例。注意小腸的收縮，類癌也有類似之處。這些患者行奧曲肽檢查對鑒別診斷有重大幫助。病變通常