腰穿操作規(guī)范及臨

關(guān)于腰穿操作規(guī)范及臨

腰椎穿刺術(shù)是了解顱內(nèi)壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷、脊髓腦造影的主要手段。

腦脊液是指在蛛網(wǎng)膜下腔和腦室中充滿無色透明液體，在正常成年人總量約１００－１５０ml，其比重為1，呈弱堿性，在1立方毫米內(nèi)細(xì)胞數(shù)在8以下，主要是上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。第2頁,共20頁，星期六，2024年，5月腦脊液的產(chǎn)生腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是一簇毛細(xì)血管網(wǎng)，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液。第3頁,共20頁，星期六，2024年，5月腦脊液的循環(huán)腦脊液的流動(dòng)具有一定的方向性。兩個(gè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢最豐富，產(chǎn)生的腦脊液最多，這些腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室。并經(jīng)第四腦室的正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔。最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液的回流與吸收主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。第4頁,共20頁，星期六，2024年，5月腦脊液的生理功能腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用。

①供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。②緩沖腦和脊髓的壓力，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。第5頁,共20頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥：（一）診斷性腰椎穿刺1、測(cè)定顱內(nèi)壓及腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，了解椎管有無阻塞。2、采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。3、穿刺造影：注入對(duì)比劑進(jìn)行脊髓及腦造影。第6頁,共20頁，星期六，2024年，5月

（二）治療性腰椎穿刺1、引流腦脊液降低顱內(nèi)壓。2、腦深部手術(shù)，手術(shù)前引流腦脊液以增加手術(shù)野暴露，開顱術(shù)后了解顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化及有無出血，感染。3、注射藥物:鞘內(nèi)注入抗生素、化療藥物、過濾空氣、麻醉藥。第7頁,共20頁，星期六，2024年，5月二、禁忌癥：1、顯著的顱內(nèi)壓增高，特別是后顱凹占位病變2、有腦疝形成者。3、開放性顱腦損傷，有顱底骨折腦脊液漏者。4、病人垂危、、休克或極度躁動(dòng)不安者。第8頁,共20頁，星期六，2024年，5月

5、穿刺部位急性炎癥。6、穿刺部位脊椎有畸形或骨質(zhì)破壞者。7、血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者8、高頸段脊髓壓迫性病變者，可導(dǎo)致病情變化，呼吸停止危險(xiǎn)。第9頁,共20頁，星期六，2024年，5月三、操作方法1、體位：側(cè)臥位、腰部后拱，頭與身體保持同一水平，曲髖、曲膝、收腹，使腰椎后凸。2、消毒及穿刺點(diǎn)：嚴(yán)格無菌操作，通常取第3～4腰椎棘突間隙，相當(dāng)于髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。第10頁,共20頁，星期六，2024年，5月

3、麻醉與進(jìn)針：左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手用1%普魯卡因或利多卡因作穿刺點(diǎn)的皮膚及深部組織麻醉。持穿刺針穿刺皮膚，針尖垂直或稍傾向一側(cè)緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失，此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出，穿刺即告成功。若無腦脊液流出，則緩慢退針直至皮下，然后改變方向再穿。成人穿刺深度為5-7cm。第11頁,共20頁，星期六，2024年，5月

4、測(cè)壓及放腦脊液5、穿刺完成后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。囑病人去枕平臥4～6小時(shí)。第12頁,共20頁，星期六，2024年，5月四、腰椎穿刺失敗原因1、病人體位不當(dāng)，棘間隙暴露不充分。2、穿刺方向不當(dāng)。3、穿刺部位脊柱嚴(yán)重側(cè)凸或其他畸形。4、過度肥胖者。5、穿刺針選擇不恰當(dāng)。6、顱內(nèi)壓力過低者。第13頁,共20頁，星期六，2024年，5月五、腰椎穿刺并發(fā)癥1、頭痛

是腰椎穿刺術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。2、腦疝最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。3、局部感染

常見的原因是未嚴(yán)格消毒。4、腰背部疼痛及根痛，或原有癥狀加重。5、引起蛛網(wǎng)膜下腔及硬脊膜下血腫。6、下肢癱瘓。第14頁,共20頁，星期六，2024年，5月

六、腦脊液測(cè)壓及臨床意義1、正常：成人側(cè)臥位0.69～1.88kPa(70～180mmH2O)。2、異常：＞1.96kPa(200mmH2O)，提示顱內(nèi)壓增高＜0.69kPa(70mmH2O)，提示顱內(nèi)壓降低3、臨床意義增高：多見于顱內(nèi)占位性病變，各種原因所致的腦腫脹，腦積水，也可見于尿毒癥。降低：常見于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的完全或部分阻塞。第15頁,共20頁，星期六，2024年，5月七、腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查及臨床意義（1）壓腹試驗(yàn)（Stookey試驗(yàn)）：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測(cè)壓管有無梗阻。正常時(shí)壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。腰穿針和測(cè)壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。第16頁,共20頁，星期六，2024年，5月

(2)頸靜脈壓迫試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)）：用手壓迫雙側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)充血而致顱內(nèi)壓力增高，增高了的壓力傳達(dá)到連接于腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放松壓迫后液面迅速下降。當(dāng)椎管有梗阻時(shí)，壓迫后液面上升下降緩慢甚或不能。精確測(cè)定時(shí)，使用血壓計(jì)氣袋纏于頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒后放松30秒，其間每5秒記錄一次壓力，并繪制成圖。有顱內(nèi)壓力增高或疑有顱內(nèi)腫物、出血者忌行。

結(jié)果判斷：無梗阻時(shí)腦脊液壓力應(yīng)在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點(diǎn)，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時(shí)可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時(shí)壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時(shí)，則在頸部加壓后，測(cè)壓管腦脊液壓力不升或上升極少。第17頁,共20頁，星期六，2024年，5月八、腦脊液化驗(yàn)及臨床意義1、腦脊液化驗(yàn)包括常規(guī)、生化和特殊檢查。2生化：蛋白質(zhì)：成人正常參考值：0.15-0.45g/L；增高多見于炎癥、出血、顱內(nèi)腫瘤、脊髓壓迫癥。糖：成人正常參考值：2.5-4.4mmol/L：

降低：常見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、或顱內(nèi)惡性腫瘤。增高：常見于糖尿病或靜脈注射葡萄糖后。氯化物：成人正常參考值：120-130mmol/L；

減低：