醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度內(nèi)容

目錄

一、首診負責制度................................................1

（一）科內(nèi)會診...............................................2

（二）科間會診...............................................2

（三）急診會診...............................................3

（四）院內(nèi)多學科聯(lián)合會診.....................................3

（五）院外會診...............................................4

（六）外出會診...............................................4

三、三級查房制度...............................................6

（一）住院醫(yī)師查房制度.......................................6

（二）主治醫(yī)師查房制度.......................................7

（三）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度.................8

四、疑難病例討論制度...........................................10

（I）、門診病人三次就診不能確診者.............................10

（2）、住院病人七日不能確診者.................................10

（3）、住院病人涉及多科疾病、病情復雜者.......................10

（4）、病情危重，需積極搶救者.................................10

（5）、經(jīng)較長時間治療，療效較差者.............................10

五、危重病人搶救制度...........................................11

（一）搶救范圍..............................................11

（二）搶救分類及要求........................................11

（三）搶救準備..............................................11

（四）搶救要求..............................................11

六、術前病例討論制度...........................................13

七、死亡病例討論制度...........................................14

八、值班、交接班制度.........................................15

九、病歷管理制度...............................................17

（一）病歷管理制度..........................................17

（二）病歷借閱管理制度......................................19

（三）病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫?.............................19

十、查對制度...................................................22

（一）護理查對制度..........................................22

（二）醫(yī)療查對制度..........................................25

十一、分級護理制度............................................26

（一）特級護理..............................................26

（二）一級護理..............................................27

（三）二級護理..............................................27

（四）三級護理..............................................28

（五）分級護理質(zhì)量標準......................................28

十二、病人安全管理制度........................................29

十三、重大手術報告、審批制度..................................30

(1)邀請院外專家參加的手術.................................30

(2)預知預后不良或危險性很大的整形美容手術。...............30

(3)可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術........30

(4)外賓、港、澳、臺、知名人士的手術.......................30

(5)大型破壞性手術.........................................30

(6)可能導致毀容或致殘的手術...............................30

十四、新技術新業(yè)務準入管理制度................................31

十五、病歷書寫制度............................................34

一、首診負責制度

1、凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必須認真負責地進行

及時診治或搶救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推

諉。

2、凡急、危、重癥患者來院就診，搶救過程中醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員要

積極配合。

3、屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應認真負責地進

行診療，寫好簡要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請其它科會

診。

4、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫

轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交

待有關情況。

5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推

諉，病房不得借故拒收。

6、因技術力量、設備條件限制，本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向

患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時間經(jīng)醫(yī)務部、主管院長同意，

夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關醫(yī)院聯(lián)系。

7、如估計患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應留院搶救，待病情穩(wěn)

定或危險過后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關的醫(yī)療文書記載

并要求家屬簽字認可。

8、對已經(jīng)掛號而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應向患者或家屬解釋

清楚并在病歷上記錄后通知分診護士，由分診護士聯(lián)系相應科室進行妥善安

排。

為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難

病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應及時申請會診。

（一）、科內(nèi)會診

1、門診會診：

本科內(nèi)疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副

主任）醫(yī)師主持并召集有關人員參加科內(nèi)會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病

歷及診療經(jīng)過，進行會診討論，明確診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應準確、完整地做

好會診記錄，并按照會診意見處理。

2、病房會診：

對本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任

或主任醫(yī)師主持并召集有關人員參加。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診療

情況，進行會診討論，進一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應準確、完整

地做好會診記錄。

（二）、科間會診

1、門診會診：

（1）根據(jù)病情需要其它科室會診或轉(zhuǎn)其它?？崎T診時，須經(jīng)本科門診

年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護士持門診病歷，將病

人送往被邀科室會診。

（2）會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本

科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關科

室會診。

2、病房會診：

(1)申請會診應由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準備相關資料。申

請會診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步診

斷、會診目的等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。

(2)被邀請會診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內(nèi)完成

會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共

同研究治療方案。

(3)會診醫(yī)師應認真檢查病人，并將會診檢查結果、診斷及處理意見詳

細記錄于病歷上。

(4)如遇疑難或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出

診療具體意見，供申請會診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。

(三)、急診會診

1、對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由主

治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急”

字。在特別情況下，可電話邀請。

2、會診醫(yī)師應在5分鐘之內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，會診醫(yī)

師應及時、認真、仔細的檢查病人，全面的提出會診意見并記入病歷，注明

會診具體時間。會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。

(四)、院內(nèi)多學科聯(lián)合會診

1、疑難病例需多學科會診時，由科主任向醫(yī)務部提出申請，同時提交病

情摘要、會診目的及邀請會診人員O

2、醫(yī)務部確定會診時間、地點并通知有關科室會診醫(yī)師。

3、會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務部參加，必要時院長參加。主治

醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

（五）、院外會診

1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。

2、經(jīng)治科室需向病人或其家屬說明會診目的、費用等情況，征得病人或

其家屬同意后，由科主任提出會診申請，并同時將病情摘要、會診目的及需

解決的疑難問題、時間和費用報醫(yī)務部，提交院長批準。

3、醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會診邀請函（內(nèi)容應當包括：擬會

診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會

診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電

話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補辦書面手續(xù)。經(jīng)會診醫(yī)療

機構的同意后，確定會診時間，并負責安排接待事宜。

4、會診由科主任主持，醫(yī)務部主任參加（必要時院長參加）。主治醫(yī)師

報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。

5、醫(yī)務部應當將會診情況通報會診醫(yī)療機構。

6、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。

外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取

電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

（六）、外出會診

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》文件精神，外院邀請

本院會診者，須有書面會診邀請函（內(nèi)容應當包括：擬會診患者病歷摘要、

擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、

時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。

2、根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務部派出具有相應執(zhí)業(yè)資格的高級職

稱人員前往會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機構。

3、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和

診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情匯報、詳細了解患者的病情，認真細致地

親自診查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文

書。供邀請醫(yī)院參考。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實告

知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。

4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不

適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往

其它具備收治條件的醫(yī)療機構診治。

5、會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有

關情況書面報告所在科室主任和醫(yī)務部。

6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，必要時醫(yī)院協(xié)助邀請

醫(yī)院處理。

7、會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費用

應當統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關規(guī)定給付會診醫(yī)師。

8、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受

或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當利益。

9、醫(yī)務部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴格管理。

三、三級查房制度

醫(yī)院實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級

查房制度。

（一）、住院醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時參加專業(yè)組和全科業(yè)

務查房。

2、新入院患者到達病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時（要求10分鐘內(nèi)）

接診，特殊情況下（如搶救病人、手術等）不能及時接診，應盡快上報上級

醫(yī)師；及時完成查體（急、危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時內(nèi)）、制

定診療計劃、下達醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師匯報。對新入院急、危、重癥患者30

分鐘內(nèi)應將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）匯報并請其查房指導。

3、對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者要重點巡視；對急、危、重

癥和特殊患者，隨時觀察并及時記錄病情變化、治療措施，同時將病情變化、

診療和其它問題及時向上級醫(yī)師匯報并請其查房。

4、在上級醫(yī)師查房前應做好準備工作（如：病歷、X光片、各項有關檢

查報告及所需用的檢查器材等）。查房時簡要報告病歷，提出需要解決的問

題，當日完成上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。

5、每日下班前應巡視病房，將重點患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記

錄在交班本上。

6、節(jié)假日休息超過2天時應安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應請

上級醫(yī)師重點查房，術后患者必須按診療常規(guī)要求進行觀察、記錄、換藥,

不得因周休日、節(jié)假日拖延。

7、住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房同意后方可下達出院醫(yī)囑，出院志

經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護士放至病房內(nèi)指定地點，患者或家屬領取時簽字

備查。

8、住院醫(yī)師查房內(nèi)容：

(1)要重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡

視一般病人，查房時應全面、準確地了解掌握患者病情，進行細致的體格檢

查；分析輔助檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；

(2)下達長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；

(3)向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知；

(4)主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

(二)、主治醫(yī)師查房制度

1、業(yè)務查房每日至少1次，應有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。

2、對一般患者住院24小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。

3、重點關注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。

4、下班前巡視重點患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。

5、周末或節(jié)假日下班前重點查房，節(jié)假日休息超過2日應安排來院查

房。

6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。

7、主治醫(yī)師查房內(nèi)容：

(1)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房；

(2)對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與

討論，認真聽取醫(yī)師和護士的匯報；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定

新方案；

(3)檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補充病史、檢查體征、診斷及治

療方案；

(4)及時解決下級醫(yī)師提出的問題，側(cè)重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分

析，對診療計劃進行評定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重

要病程記錄；

(5)書寫確定診斷；

(6)指導特殊檢查；

(7)決定會診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；

(8)注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報，提請

上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準備工作。

(三)、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房制度

1、每周查房1—2次，要求下級醫(yī)師及護士長必須參加，下級醫(yī)師做好

準備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢

查及分析，并作出明確指示。

2、對新入院患者及時查房；一般患者48小時內(nèi)查房；急、危、重癥患

者應及時查房并明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，

決定重大手術項目。

3、周五下午帶領科內(nèi)值班醫(yī)師及護士長對重點患者進行巡視。較長的

節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。

4、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房內(nèi)容：

(1)解決疑難病例；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃，決定

重大手術及特殊檢查治療。

(2)聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、

病歷、護理質(zhì)量。

(3)結合病例開展病例討論和教學活動，結合急、危、重癥和疑難病例，

就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，提高各級醫(yī)

師診療水平；

(4)將國內(nèi)外學術、科研最新信息，先進的檢測、診斷信息傳達給各級

醫(yī)師。

(5)征求病人對醫(yī)療、護理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立良

好的醫(yī)德醫(yī)風。

四、疑難病例討論制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷，

確定治療方案，凡遇疑難病例均應進行疑難病例討論。

1、疑難病例的范疇：

(1)、門診病人三次就診不能確診者；

(2)、住院病人七日不能確診者；

(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復雜者；

(4)、病情危重，需積極搶救者；

(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。

2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任(副主任)醫(yī)師統(tǒng)一

召開本科醫(yī)護人員參加；涉及多科疾病的需報醫(yī)務部，組織相關科室參加，

醫(yī)務部派人參加。

3、召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準備，負責將有關材

料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言

準備。

4、疑難病例討論會由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告

病歷，主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師負責介紹病情及解答有關病情、診斷、

治療等方面的問題，并提出分析意見。與會人員認真討論分析，明確診斷,

提出治療方案，會議結束時主持人做出總結。

5、疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認真做好詳細記錄，要求全部或摘要歸入

病歷內(nèi)。

五、危重病人搶救制度

（一）、搶救范圍：

凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重病人；對危重病人的緊急救

治屬于搶救范圍。

（二）、搶救分類及要求：

1、一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報告醫(yī)務部，同時

填寫“病情危重通知單”。

2、科級搶救：由科主任組織科內(nèi)有關專業(yè)人員成立搶救小組并報告醫(yī)

務部。

3、院級搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務部組織有關科室組成搶救

小組共同參加搶救,并報告院長。

（三）、搶救準備：

1、各病房搶救室（或監(jiān)護室）、手術室、急診搶救室應常備搶救藥品、

器械及設備。

2、各種急救藥品、器械、設備等應定位放置，專人保管，定期檢查，保

持完好狀態(tài)。

3、各科室應對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預案。平時應加

強訓練、考核，要求醫(yī)護人員熟練掌握常用搶救技術及儀器使用。

（四）、搶救要求：

1、參加搶救的醫(yī)護人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準確地進行

搶救治療。

2、在危重病人的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴肅

認真、分工協(xié)作、積極救治、嚴密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術

操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。

3、搶救過程中醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后

方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，

以便查對，并及時補記醫(yī)囑。

4、搶救時應安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預后，以

取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應向科主

任匯報，并報告醫(yī)務部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。對搶救病人的病情、搶

救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意見和向家屬交待的情況等均應做好記

錄，要求搶救記錄及時、準確、詳細、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并按院感管理要求做好

消毒，保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人、應及時通知醫(yī)務部或總值班，并填寫

病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另一份貼在病歷上。

7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科等其它科室，應滿

足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務部應保證水、電、氣等

供應。

8、每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、病人姓

名、診斷、簡要搶救經(jīng)過，效果）。

9、搶救結束后應認真總結經(jīng)驗。危重病人搶救結果，應報告醫(yī)務部。

六、術前病例討論制度

為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術安全，制定本制度。

1、凡大、中型手術(相當于乙類以上)、復雜手術、新開展手術均需周

密準備，進行術前討論。

2、討論內(nèi)容：

(1)明確診斷、手術適應癥、手術方案、麻醉方式，術中注意事項、術

中可能發(fā)生的問題及對策，確定術者及助手，術后觀察事項、護理要求等;

以及向病人或其親屬知情告知的事項。

(2)對于新開展、疑難的手術須進行充分的討論，除上述內(nèi)容外，對

手術方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的問題、術后可能發(fā)生的情況要有一個較為

準確的預測,形成手術操作意見。

3、常規(guī)手術術前討論會可由主任(副主任)醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、

住院醫(yī)師及護士長、護士及有關人員參加；凡重大、疑難手術或開展新技術

的術前討論會，應提前準備病歷資料，報告科主任，由科主任確定時間、

地點，進行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士、麻醉師參加，必

要時邀請相關科室醫(yī)護人員及醫(yī)務部參加。

4、經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況詳細記錄，內(nèi)容包括：時間、地點、主持者

及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結論、緊急預案，經(jīng)上級醫(yī)師審

閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。

5、對風險較大的手術、新技術項目須由科室主任將討論結果報請主管

院長批準。

6、簡單手術不作術前討論，住院醫(yī)師書寫術前小結，并由上級醫(yī)師對術

前診斷、術前準備、術式、術中及術后注意事項、麻醉等予以確認簽字。

七、死亡病例討論制度

1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例

進行死因醫(yī)學診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學證明書》。

2、醫(yī)務部組織有關專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實，采集病史，并在

死亡證明書上加蓋公章。

3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi)，病案室應完成死因編碼工作。

4、網(wǎng)絡直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡直報工作。在進

行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷

日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、

根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例，要在

《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預防控

制中心開展相關調(diào)查工作。

6、醫(yī)務部要定期檢查死亡報告情況，并對醫(yī)務部網(wǎng)絡直報工作進行定

期督導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7、死亡醫(yī)學證明書填寫要求：

(1)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告

日期、報告單位。

(2)死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關

的死因及不明死因)。

(3)對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一

欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是

否超過38℃,是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影

象學特征，以及白細胞是否正常。

(4)醫(yī)學死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火

化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進行登記后，交由網(wǎng)絡直報員負責上網(wǎng)報告，錄入完

成后，交由醫(yī)院檔案室管理。

(5)填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡能夠辨

認。

(6)死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī)生在

填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進行網(wǎng)絡直報。

八、值班、交接班制度

1、科室值班人員負責非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班人員必須

堅守崗位，履行職責，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認真填寫值

班記錄。

2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班

時，應巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交班。

3、正常班醫(yī)師在下班前應將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，

并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并

扼要記入值班日志。

4、值班醫(yī)師負責全科病人的臨時性醫(yī)療工作和病人臨時病情的處理，

嚴密觀察重危、手術后病人的病情變化，做好病程記錄；負責科間急會診;

負責新入院病人的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負責檢

查指導護士工作。

5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工

作離開科室，必須向值班護士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開

醫(yī)院。

7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總

值班。

8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。

值班人員報告病人流動情況和新入院、重危、手術前后、特殊檢查等病人的

病情變化、處理；科主任布置當日工作，傳達院周會精神。交接班一般不超

過15分鐘。重危病人應進行床頭交接班，特殊情況個別交班。

九、病歷管理制度

（一）、病歷管理制度

為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，制定本制度。

1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負責保

管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由病人自行保管。

2、門診病歷和住院病歷實行編號，門診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

3、門診和住院病人應有完整的病歷。醫(yī)院設立病案室，負責全院病案的

收集、整理和保管工作。

4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就

診的，由接診護士送達后續(xù)就診科室。

5、在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，收回其門診病歷。門診患者

的檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查等報告單在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門

診病歷檔案。

6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負責保管，各病房一律使用帶鎖

病歷柜，由護士長負責管理；住院病歷只允許相關醫(yī)師、護士在診療過程中

使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。

7、患者需到其它科室診療時，主管醫(yī)師應詳細、規(guī)范書寫申請單。醫(yī)技

科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房

護士將病歷送至相關科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意,

并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任匯報。

8、病房應在收到住院患者的檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告等檢查結果

后24小時內(nèi)歸入住院病歷。

9、住院病歷在患者出院當日由經(jīng)治醫(yī)師總結、整理，住院病歷返回病案

室前應填寫齊全首頁項目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班

護士后，由病案室專人負責收回并按時歸檔?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時

簽字，應在患者出院后一周內(nèi)到病案室補簽。

10、病案室人員對歸檔病歷進行整理、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理

人員對病歷進行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進行評分評級。

11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應立刻積極采取補救措施，同時報告科主任、病案

室和醫(yī)務部。醫(yī)院對責任人及科室進行處罰。

12、嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取

病歷。

13、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其

他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，

需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務部同意后查閱。不得泄露患者隱私。

14、患者需復印、復制運行病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務部

辦理相關手續(xù)后復印、復制（見復印病歷管理規(guī)定）。

15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務部工

作人員或總值班在患者或者其代理人在場的情況下，需將病歷復印后封存

（為工作需要）。封存的病歷也可以是復印件，封存的病歷由醫(yī)務部保管。

16、門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于15年，

住院病歷檔案應至少保存30年。

（二）、病歷借閱管理制度

嚴格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學工作需要，制定病歷

借閱管理制度。

1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務人員、院領導、醫(yī)務部及病歷質(zhì)控人員查

閱，其他人員不得查閱病案。

2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學等工作需要查閱病歷，應遵守病案室借

閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。

3、特殊情況需將病歷借出應經(jīng)醫(yī)務部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷

只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過1周，未使

用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。

4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負責。

5、病案室負責借閱病歷的登記、按規(guī)定時間追還病歷；向醫(yī)務部報告不

能按時返還病歷的借閱人名單。

6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務部保管。

7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)

院。

8、實習生、進修醫(yī)師不得查閱病歷。

9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，

應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務部批

準后予以協(xié)助。

（三）病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫?/p>

根據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，

制定醫(yī)院病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫?。

1、醫(yī)務部負責醫(yī)院病歷復?。◤椭疲┕芾砉ぷ?。醫(yī)務部受理住院病人的

病歷復印（復制）；客服部負責門診病歷復?。◤椭疲８髋R床、醫(yī)技科室和

其它部門不得擅自復?。◤椭疲┎v資料。

2、患者如需要復印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復??；

復印住院病歷由醫(yī)務部審核、復印。

3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復印或封存病

歷要求時，由病房通知醫(yī)務部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。

4、醫(yī)院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機構；

（4）公安，司法機關。

5、受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供身份證明（身份證）；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者身份證及代理人的身份證、

申請人與患者代理關系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；

（3）申請人為死亡患者近親屬的應當提供：

①患者死亡證明及其近親屬的身份證，

②申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應當提供：

①患者死亡證明及患者近親屬身份證，

②患者近親屬代理人的身份證，

③死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（戶口本），

④申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料（律師證及委托代

理證明）。

（5）申請人為保險機構的應當提供：

①保險合同復印件，

②承辦人員的有效身份證明，

③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；

④患者死亡應提供：

a.應當提供保險合同復印件；

b.承辦人員的有效身份證明（身份證）；

c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

d.合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的

應提供

①出具采集證據(jù)的法定證明，

②執(zhí)行公務人員的有效身份證明。

6、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時

限完成病歷后予以提供。

7、復印病歷只能對客觀病歷部分進行復印。

客觀病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)

囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、

手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

8、申請復印門診病歷者需到客服部申請；申請復印住院病歷者需到醫(yī)

務部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復印，進行登記(包括、病歷、化

驗、影像檢查報告的頁數(shù))。

9、申請復印者需按規(guī)定交納復印費用。

10、復印(復制)病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)

院病歷復印章，申請復印者在登記上簽字后領取。

n、復印后原始病歷應立即返還病案室(或病房)。

十、查對制度

(一)、護理查對制度

在進行各種護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度：

三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、

發(fā)藥后查。

八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

1、醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時必須認真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清

楚后方可執(zhí)行。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時須認真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全

名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。

(3)當日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護士進行核對。

(4)每日主班護士負責核對前日大夜班護士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并

做好登記。小夜班護士負責查對白班護士處理的醫(yī)囑，大夜班護士負責查對

小夜班護士處理的醫(yī)囑，并做好登記。

（5）護士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結果記錄在專用登記本上。

（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑

時，護士應立即與醫(yī)生核對復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并立即記

錄。用后的空安甑等暫時保留，便于核查。

2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。

（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松

動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標記不清不

得使用。

（3）給藥前注意詢問病人有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配伍

心、O

（4）清點藥品和使用藥品時，應檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效日期和批號，

如不符合要求不得使用。

（5）病人有疑義時，要再次認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。

（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復核對，用后保留安甑，

做好各項登記。

（7）使用已開封的無菌液體時，應檢查開瓶日期和時間。超過有效期不

得使用。

（8）用藥后注意觀察有無藥物反應發(fā)生。

3、手術查對制度

（1）病房或急診護士為患者手術前準備時應核對床號、姓名、性別、年

齡、診斷、手術名稱及手術部位與劃線部位是否相符。

(2)手術室護士接患者時，應再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱、手術部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術前用藥情況，

藥物過敏試驗結果，X片和病歷。

(3)檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達標，并將其粘貼在手術護理記

錄單的背面。

(4)胸腹腔或深部組織的手術，手術開始前，器械護士與巡回護士共同

清點紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關閉胸腹腔之前再次清點，關閉胸腹

腔之后第三次清點，患者出手術室之前，第四次清點并做好記錄。

(5)妥善保管手術標本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標本名稱。

送往病理科的標本，與病理科認真核對并做好登記。

4、供應室查對制度

(1)每日清點科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無

菌物品均在有效期內(nèi)。

(2)回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收

送雙方在登記本上簽字。

(3)準備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。

(4)物品滅菌結束后，檢查消毒效果。

(5)發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標記和消毒日期。收送雙方在登

記本上簽字。

(二)、醫(yī)療查對制度

1、臨床科室

(1)開醫(yī)囑、處方時應對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號(或門

診號)進行查對；

(2)檢查、治療時要應查對病人姓名、性別、年齡、床號、(或門診號)，

特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；

(3)麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師術前應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住

院號、手術名稱、手術部位。

2、醫(yī)技科室

(1)藥劑科

①配方時應查對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；

②發(fā)藥時應查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查

對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。

(2)檢驗科

①采集標本時，查對科別、床號、姓名檢驗項目；

②收集標本時，查對科別、床號、姓名、性別、標本數(shù)量和質(zhì)量；

③檢驗時查對試劑、項目、結果雙查雙簽，一人工作時重復查對一次;

④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、檢驗項目。

(3)放射科

①投照時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；

②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。

③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。

(4)B超室

①檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部

位。

②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。

③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。

(5)病理科

①收集標本時查對科別、姓名、性別、年齡、標本、固定液。

②制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷。

④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、標本種類、病理診斷。

十一、分級護理制度

(一)、特級護理：

1、病情危重，隨時需要進行搶救的病人。

2、各種復雜或新開展的大手術術后的病人。

3、嚴重外傷和大面積燒傷的病人。

臨床護理標準：

1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。

2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道

及各種管路的通暢，準確記錄24小時出入量。

3、制定護理計劃或護理重點，認真、詳細、據(jù)實填寫危重患者記錄單。

4、為患者做好生活護理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、

皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。

5、備齊搶救藥品和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更

換。

（二）、一級護理

1、重癥患者，各種手術后需嚴格臥床休息或有意識障礙的病人。

2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。

3、病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。

臨床護理標準：

1、每15—30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或

特殊用藥后的反應。

2、根據(jù)醫(yī)囑及護理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。

3、按要求完成基礎護理、?？谱o理，必要時制定護理計劃。

4、掌握患者病情、診斷、治療、護理、陽性體征、異?；灆z查結果，

以及患者的情緒。

5、滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。

6、對患者的客觀情況及各項護理措施及效果進行認真記錄。

7、根據(jù)患者需要做好健康宣教。

（三）、二級護理

1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護理者。

2、疾病恢復期，允許活動，有部分生活自理能力者；

臨床護理標準：

1、1-2小時巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時隨時記錄。

2、了解主要的化驗和檢查結果。

3、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。

4、協(xié)助患者進行生活護理，督促、檢查、指導患者做到“六潔”。

5、做好健康宣教和康復指導。

(四)、三級護理

1、病情穩(wěn)定的恢復期患者。

2、生活能完全自理者或擇期手術患者。

臨床護理標準：

1、每3—4小時巡視一次病房，

2、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。

3、督促、檢查患者做到“六潔”。

4、病情有變化隨時記錄。

5、做好健康指導。

(五)、分級護理質(zhì)量標準

1、病情觀察

(1)按護理常規(guī)要求，對患者進行有針對性和特異性的觀察。

(2)根據(jù)護理級別要求，嚴密監(jiān)測患者生命體征。

(3)認真、據(jù)實記錄護理記錄單。

(4)根據(jù)醫(yī)囑準確留取各項標本。

2、基礎護理

(1)準確實施各項護理措施。

(2)保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。

(3)保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。

(4)新入院患者24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生。

3、病房環(huán)境及床單位

(1)病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。

(2)每周更換被服，如有污跡隨時更換。

(3)床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。

十二、病人安全管理制度

為進一步加強護理安全管理，提高護理質(zhì)量，杜絕減少護理缺陷，提出

以下預案：

進一步加強護理安全體系建設：

實行責任護士一護士長一護理部主任負責制，各級指控人員職責明確,

一級對一級負責，并實行問責制和責任追究制。

2、落實完善護理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護理人員在診療護理活

動中，必須嚴格遵守護理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)

范。

(1)、強化崗位管理，明確崗位職責。

(2)、嚴格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴密觀察病情變

化，做好護理記錄。

(3)、健全護理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，

時刻保持性能良好。

(4)、做好消毒隔離，進一步完善控制院內(nèi)感染。

(5)、對護理缺陷嚴格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內(nèi)報科

主任、護理部。重度缺陷及時上報科主任，護理部、分管院長。24小時內(nèi)有

書面材料上報有關部門.

3、繼續(xù)加強安全教育，防范差錯隱患，每月進行一次護理安全教育并做

好記錄，各科室根據(jù)本科特點，制定護理缺陷防范和處置預案。

4、強化職業(yè)道德，改善服務態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、

愛病人觀念。開展溫馨護理活動，提高服務意識，樹立良好的護士形象。

以上預案，各護理單元要認真執(zhí)行，護理部將定期進行護理安全檢查,

督促落實，并對違規(guī)者進行相應處罰。

十三、重大手術報告、審批制度

1、手術報告和審批程序：

即手術醫(yī)師將患者可選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風

險等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手