鼠疫患者的護(hù)理

第4章第1節(jié)

鼠疫患者的護(hù)理

案例4-1

小李，男，32歲，青海省海南藏族自治州興海縣子科灘鎮(zhèn)牧民，7月29日突然高熱,咳嗽,胸痛,咳痰帶血,于7月30日到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。體檢：體溫39℃，肺部聞及散在濕啰音，有胸膜摩擦音。X線檢查呈支氣管肺炎改變。病情迅速惡化，于7月31日死亡。問題：1.根據(jù)以上病情你考慮患者患了哪種疾??？2.可提出哪些護(hù)理診斷？3.列出主要的護(hù)理措施?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社學(xué)習(xí)內(nèi)容疾病概述護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)鼠疫科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一、疾病概述

鼠疫是鼠疫桿菌引起的嚙齒動(dòng)物自然疫源性疾病,可經(jīng)染菌的鼠蚤傳染給人,引起人間鼠疫。臨床上以高熱、寒戰(zhàn)、出血傾向和休克等為特征，分腺鼠疫、肺鼠疫和敗血癥型鼠疫，病死率很高?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一、疾病概述病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制1流行病學(xué)

2臨床表現(xiàn)3治療要點(diǎn)

4科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社病原學(xué)鼠疫桿菌為短而粗，兩端鈍圓，兩極濃染的橢圓形小桿菌，菌體長約1～1.5μm,寬約0.5～0.7μm，無鞭毛及芽胞，在動(dòng)物體內(nèi)能形成夾膜。革蘭染色陰性。菌體含有內(nèi)毒素，并能產(chǎn)生外毒素(鼠毒素)和其它毒力因子。對(duì)外界的抵抗力較弱，日光照射4～5小時(shí)或100

Cl分鐘即死亡，常用化學(xué)消毒劑能將其殺滅，但在低溫、潮濕及有機(jī)物內(nèi)生存較久，在膿和痰中可存活10～20日，在蚤糞內(nèi)可存活1月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社發(fā)病機(jī)制鼠疫桿菌經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體，局部皮膚大多無炎性反應(yīng)，偶可形成膿皰。細(xì)菌由淋巴管侵入局部淋巴結(jié)，引起劇烈的出血性壞死性淋巴結(jié)炎，內(nèi)含大量鼠疫桿菌，毗連的淋巴結(jié)?；ハ嗳诤?，淋巴結(jié)周圍組織顯著水腫并出血。毒素吸收入血產(chǎn)生全身毒血癥狀，細(xì)菌侵入血循環(huán)發(fā)生敗血癥。鼠疫桿菌由呼吸道粘膜侵入引起出血性支氣管肺炎、支氣管與肺泡內(nèi)充滿稀薄的血性滲出物，內(nèi)含大量鼠疫桿菌，肺門淋巴結(jié)也呈出血性壞死性炎癥，常伴急性纖維出血性胸膜炎；肺鼠疫容易發(fā)生敗血癥。鼠疫敗血癥的基本病變?yōu)槿斫M織器官均有不同程度的出血性壞死性炎性改變，皮膚粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑，常發(fā)生DIC?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社流行病學(xué)1.傳染源

主要是野鼠和其它野生嚙齒動(dòng)物，如鼠屬、旱獺屬、砂土鼠屬和回鼠屬。受染家鼠是人間鼠疫的重要傳染源。肺鼠疫病人是肺鼠疫的傳染源。旱獺

鼠

科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社流行病學(xué)2.傳播途徑傳播媒介是蚤類。蚤叮咬其它鼠或人引起傳播。蚤糞帶有鼠疫桿菌，經(jīng)皮膚傷口或搔癢而傳播。肺鼠疫患者經(jīng)飛沫或痰液傳播。少數(shù)可因直接接觸病人的痰、膿液或病鼠的皮、肉、血等經(jīng)皮膚傷口侵入。蚤科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社流行病學(xué)3.人群易感性普遍易感，病后可獲得持久免疫力。4.流行特征

自然疫源地野鼠長期持續(xù)存在鼠疫→家鼠鼠疫→人間鼠疫。流行常有一定季節(jié)性，人間腺鼠疫多發(fā)生在夏秋季，與鼠類繁殖活動(dòng)和鼠蚤繁殖季節(jié)相當(dāng)。鼠疫初發(fā)病例常為狩獵者和接觸被污染獸類皮毛者?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社臨床表現(xiàn)腺鼠疫肺鼠疫敗血癥鼠疫臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社臨床表現(xiàn)1.腺鼠疫最多見。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性局部淋巴結(jié)炎?；颊咧w活動(dòng)受限而呈強(qiáng)迫體位。毒血癥狀嚴(yán)重，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛與全身疼痛、煩躁不安、步態(tài)蹣跚、顏面潮紅、結(jié)膜充血、呼吸、脈搏加快甚至休克等表現(xiàn)。4～5日后淋巴結(jié)潰破，病情緩解，少數(shù)可發(fā)展成敗血癥?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腺鼠疫局部淋巴結(jié)炎局部淋巴結(jié)急起腫痛、變硬，1～2天后迅速加劇，與周圍組織粘連呈凸起腫塊，直徑約2～7cm。一般為單側(cè)，以腹股溝淋巴結(jié)最多見，其次為腋下和頸部淋巴結(jié)。局部皮膚紅腫、明顯觸痛?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社臨床表現(xiàn)2.肺鼠疫

(1)原發(fā)性肺鼠疫細(xì)菌直接由呼吸道侵入起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，呼吸迫促，咳嗽，胸痛。痰初為粘液性或帶血性，量不多；繼后痰量增多，呈血性泡沫狀。肺部僅聞及少量散在濕啰音，可有胸膜摩擦音。X線檢查呈支氣管肺炎改變。病情迅速惡化，常發(fā)展成敗血癥于2～3日內(nèi)死亡。

(2)繼發(fā)性肺鼠疫繼發(fā)于腺鼠疫所致敗血癥臨床上相繼有腺鼠疫、敗血癥及肺鼠疫表現(xiàn)?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社臨床表現(xiàn)3.敗血癥鼠疫多繼發(fā)于原發(fā)性肺鼠疫，也可繼發(fā)于腺鼠疫。最初為肺鼠疫或腺鼠疫表現(xiàn)；繼而病情加重，常有高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷，呼吸急促，脈搏細(xì)速，常發(fā)展為感染性休克。伴有DIC者皮膚廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑及皮膚壞死，粘膜亦有出血點(diǎn)，并出現(xiàn)鼻衄、嘔血、便血、血尿等嚴(yán)重出血現(xiàn)象?；颊呖捎?4小時(shí)內(nèi)死亡。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社知識(shí)拓展青海出現(xiàn)鼠疫死亡病例

人民網(wǎng)西寧2009年8月1日電(記者陳沸宇郅振璞)今天，青海省衛(wèi)生廳正式對(duì)外公布：7月30日，青海省海南藏族自治州興?？h子科灘鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)一起疑似鼠疫疫情，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室48小時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果呈現(xiàn)陽性。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，專家確認(rèn)為肺鼠疫，確診病例12例，其中首例病人(男性，牧民，32歲)死亡，其余11人主要為死者親屬，已在指定醫(yī)院隔離治療，病情穩(wěn)定，救治效果明顯。疫情發(fā)生后，青海省委、省政府高度重視，省、州、縣立即啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)專家已趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者的追蹤管理、疫源地處理等防控和醫(yī)療救治工作，疫情得到有效控制。目前，子科灘鎮(zhèn)及周邊地區(qū)已依法封控，當(dāng)?shù)匚镔Y保障充足，群眾生產(chǎn)生活秩序正常。青海衛(wèi)生部門提醒，7月16日以后曾到過該地區(qū)的人員，如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)速到當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)就診。有關(guān)防控工作的進(jìn)展情況，青海省衛(wèi)生廳將及時(shí)向社會(huì)公布。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社治療要點(diǎn)一般治療給高蛋白、高維生素、易消化食物，補(bǔ)充足量液體。高熱者物理降溫或用退熱藥。中毒嚴(yán)重者用氟美松或氫化考的松靜脈點(diǎn)滴。心功能不全者用強(qiáng)心藥，休克者抗休克治療。肺鼠疫病人應(yīng)吸氧，并予以止咳、怯痰等對(duì)癥治療。局部治療腺鼠疫病人腫大的淋巴結(jié)切忌擠壓，以免擴(kuò)散；可用5%～10%魚石脂酒精冷敷。如腫大的淋巴結(jié)軟化不能吸收，可切開排膿和引流。

應(yīng)及早治療，多采用聯(lián)合療法。腺鼠疫常用磺胺藥與鏈霉素；肺鼠疫常用鏈霉素或慶大霉素加四環(huán)素或氯霉素；敗血癥鼠疫亦以鏈霉素加四環(huán)素為首選,也可用慶大霉素或氯霉素等聯(lián)合治療。病原治療

科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社二、護(hù)理評(píng)估1流行病學(xué)資料3輔助檢查資料2身體狀況科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社三、護(hù)理評(píng)估流行病學(xué)資料詢問是否來自疫區(qū)或居住于疫區(qū)，在10日內(nèi)是否曾與鼠疫病人或患病動(dòng)物接觸，或在疫區(qū)內(nèi)是否曾捕獵旱獺或剝制其皮毛。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社二、護(hù)理評(píng)估身體狀況急性局部淋巴結(jié)炎及中毒表現(xiàn)；急性支氣管肺炎及痰中帶血；嚴(yán)重毒血癥狀。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社二、護(hù)理評(píng)估輔助檢查資料1.血象白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，甚至呈類白血病反應(yīng)。紅細(xì)胞和血小板可減少?？捎蠨IC實(shí)驗(yàn)證據(jù)。2.病原菌檢查取痰、血、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液等作直接涂片染色鏡檢,可查見革蘭陰性短粗桿菌，兩端染色較濃。亦可作細(xì)菌培養(yǎng)。3.血清學(xué)試驗(yàn)常用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、凝集試驗(yàn)、被動(dòng)血凝試驗(yàn)等，以檢測(cè)病人血清中的特異抗體?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社三、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.體溫過高與毒素激活細(xì)胞釋放致熱源作用于體溫中樞導(dǎo)致體溫升高有關(guān)。2.組織灌注無效腎臟、外周組織與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、DIC有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與內(nèi)毒素作用于皮膚小血管和毛細(xì)血管引起局部出血、細(xì)胞浸潤有關(guān)。4.疼痛與組織充血和水腫有關(guān)。5.恐懼與病情發(fā)展迅速、實(shí)施嚴(yán)密隔離、疾病引起死亡的威脅有關(guān)?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社四、護(hù)理目標(biāo)1．體溫維持于正常范圍。2．組織灌注量正常，血壓穩(wěn)定，尿量正常。3．瘀點(diǎn)、瘀斑消失，皮膚未發(fā)生破潰和繼發(fā)感染。4．疼痛減輕。5．患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施1.注意休息，高熱患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持病室適宜的溫濕度，定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新和流通。實(shí)施嚴(yán)密隔離科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施2.高熱時(shí)以物理降溫為主，注意觀察微循環(huán)狀態(tài)，如有脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢厥冷，禁用冷敷和乙醇拭??；按醫(yī)囑使用退熱藥物，注意出汗情況，避免大汗導(dǎo)致虛脫。3.床褥保持清潔、平整，內(nèi)衣褲柔軟、寬松、勤換洗，病人大小便后及時(shí)清洗，防止浸漬，保持皮膚清潔干燥；保護(hù)瘀點(diǎn)、瘀斑處皮膚，避免受壓和摩擦，簡(jiǎn)短病人指甲，以免抓破；皮膚如有破潰，應(yīng)及時(shí)用無菌生理鹽水清洗局部后涂以抗生素軟膏，以防繼發(fā)感染。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施4.遵醫(yī)囑使用有效抗菌藥物，觀察療效及不良反應(yīng)。氯霉素----定期送檢血常規(guī)，注意骨髓造血抑制磺胺類----每日飲水至少2000ml、尿量1000ml以上5.保暖。6.吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察氧療效果。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施7.抗休克治療的護(hù)理迅速建立靜脈通路，必要時(shí)開放兩條通路。24小時(shí)出入量有利于判斷病情和調(diào)整補(bǔ)液速度。遵醫(yī)囑擴(kuò)容、糾正酸中毒。----根據(jù)血壓、尿量隨時(shí)調(diào)整輸液速度----在快速擴(kuò)容階段，應(yīng)觀察脈率、呼吸次數(shù)，注意有無呼吸困難、咳泡沫痰及肺底濕啰音，防止肺水腫及左心衰竭的發(fā)生?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施8.護(hù)士應(yīng)積極、主動(dòng)地幫助病人樹立治病信心和增強(qiáng)安全感，與病人進(jìn)行有效溝通，讓病人充分表達(dá)自己的情感，以了解病人的顧慮、困難，予以精心護(hù)理。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社五、護(hù)理措施9.預(yù)防和健康教育避免去鼠類滋生地。如去鼠疫流行地區(qū)，采取對(duì)嚙齒類動(dòng)物和跳蚤的防護(hù)措施；避免接觸有病或死去的動(dòng)物。在森林或野外有許多嚙齒類動(dòng)物生活地方，要仔細(xì)照看兒童和寵物；發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，立即按緊急疫情上報(bào)，同時(shí)嚴(yán)密隔離患者，禁止探視及病人互相往來；自然疫源地疫情監(jiān)測(cè)，控制鼠間鼠疫，廣泛滅鼠，旱獺在某些地區(qū)也應(yīng)大力捕殺?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.體溫是否已逐漸下降或已恢復(fù)正常。2.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑的變化情況，有無增減或已消失；皮膚有無破損或感染。3.皮膚色澤、溫度有無恢復(fù)正常，血壓是否已穩(wěn)定在正常水平，尿量有無增加。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社小結(jié)鼠疫是鼠疫桿菌引起的嚙齒動(dòng)物自然疫源性疾病,野鼠和其它野生嚙齒動(dòng)物是主要傳染源，受染家鼠是人間鼠疫的重要傳染源，肺鼠疫病人是肺鼠疫的傳染源。臨床上以高熱、寒戰(zhàn)、出血傾向和休克等為特征，分腺鼠疫、肺鼠疫和敗血癥型鼠疫，病死率很高。主要采取支持、對(duì)癥和抗菌治療。護(hù)理問題主要是體溫過高、組織灌注無效、恐懼、疼痛、有皮膚完整性受損等。護(hù)理措施應(yīng)以降低體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有潛在并發(fā)癥，正確指導(dǎo)預(yù)防及進(jìn)行有效的健康教育為重點(diǎn)。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社自測(cè)題1.我國列為法定甲類傳染病之首的疾病是A.鼠疫B.天花C.霍亂D.AIDSE.肺炭疽2.鼠疫的傳播途徑下述哪項(xiàng)是不可能的A.啃齒動(dòng)物-蚤-人的傳播B.接觸傳播C.糞-口傳播D.通過抓癢經(jīng)傷口傳播E.呼吸道飛沫傳播，即人-人間傳播AC科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社自測(cè)題3.鼠疫的傳染源很多，其中主要的傳染源是A.貓、兔B.羊、駱駝C.嚙齒動(dòng)物和患者D.狐、狼E.家禽4.鼠疫最常見的臨床類型是A.肺鼠疫B.腺鼠疫C.敗血癥鼠疫D.皮膚鼠疫E.腸鼠疫CB科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社自測(cè)題5.鼠疫最兇險(xiǎn)的臨床類型是A.肺鼠疫B.皮膚鼠疫C.腺鼠疫D.腸鼠疫E.敗血癥鼠疫6.腺鼠疫是以淋巴結(jié)為主要病變，其好發(fā)部位是A.腋下淋巴結(jié)B.頸部淋巴結(jié)C.腹股溝淋巴結(jié)D.鎖骨上淋巴結(jié)